Lansky lekeskala for pediatrisk funksjonsstatus

Klinisk bakgrunn

Lansky lekeskala for pediatrisk funksjonsstatus (Lansky Play-Performance Scale, LPPS) ble utviklet for å fylle et konkret tomrom: voksne har Karnofsky-skalaen, men for barn manglet et tilsvarende instrument for å kvantifisere funksjonsstatus ved alvorlig sykdom. Hos barn er aktivitetsnivået ikke et mål på arbeidsevne eller aktiviteter i dagliglivet, men på lek. Skalaen oversetter lekeatferd til et tall mellom 0 og 100, og dermed blir funksjonsstatus sammenlignbar over tid og mellom pasienter.

Beslutningene instrumentet støtter, er først og fremst to: å vurdere barnets evne til å tolerere intensiv behandling (kjemoterapi, strålebehandling, stamcelletransplantasjon) og å følge endringer i funksjonsstatus over tid. I pediatrisk onkologi brukes en minimumsterskel ofte som inklusjonskriterium i kliniske studier, vanligvis LPPS ≥50 eller ≥60, for å sikre at barnet tåler protokollenes intensitet. Uten en strukturert vurdering blir bedømmelsen usystematisk og vanskelig å reprodusere mellom bedømmere og mellom sentre.

Beregning av Lansky lekeskala

Lansky lekeskala er et observatørvurdert mål der én enkelt skår settes ut fra barnets observerte lek- og aktivitetsnivå:

$$\text{Lansky} \in {0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100}$$

Skalaen går fra 0 (ikke kontaktbar) til 100 (fullt aktiv). Hvert trinn på 10 har en verbal beskrivelse som knytter seg til konkret atferd: om barnet deltar i aktiv lek, er oppe og i bevegelse, kler på seg selv, er sengeliggende eller sover mesteparten av dagen. Vurderingen gjøres av en forelder eller omsorgsgiver som observerer barnets vanlige aktivitetsnivå, ikke et øyeblikksbilde.

Utledningsstudien ble gjennomført av Lansky m.fl. og publisert i 1987 [1]. Kohorten omfattet 98 barn med maligne svulster av alle typer og stadier, 29 søsken til pasientene og 40 barn av sykehusansatte. Aldersspennet var 1 til 16 år. Utfallet som ble modellert, var global funksjonsstatus operasjonalisert gjennom lekeevne. Foreldrene ble identifisert som kompetente og pålitelige bedømmere, og skalaen ble validert mot klinikeres globale vurdering av barnas funksjonsnivå. Gjennomsnittet for pasienter var 75,4 mot 97,4 for søsken, og innlagte pasienter fikk et gjennomsnitt på 42,3 mot 90,7 for poliklinske pasienter og 98,2 for friske barn [1].

Tolkning i praksis

I motsetning til mange risikoskårsystemer har Lansky lekeskala ingen matematisk utledede risikobånd. Kategoriseringen kommer fra instrumentets egen utvikler og brukes konsekvent i litteraturen [2]:

I klinisk praksis betyr en verdi ≥80 at barnet i prinsippet fungerer som en frisk jevnaldrende og kan tolerere full intensitet i de fleste behandlingsprotokoller. En verdi i intervallet 50-70 signaliserer at barnet klarer en viss aktivitet, men er påtagelig begrenset, noe som i studier ofte utgjør grensen for inklusjon. En verdi ≤40 innebærer alvorlig funksjonsnedsettelse der barnet er mesteparten av tiden eller helt sengeliggende, og der intensiteten i den onkologiske behandlingen kan måtte reduseres eller utsettes.

Terskelen LPPS ≥50 eller ≥60 brukes ofte som inklusjonskriterium i pediatriske fase I-III-studier [2]. Ved vurdering av transplantasjonskandidater har LPPS 10-40 vist seg å være en uavhengig risikomarkør, mens 50-70 utgjør en mellomkategori der beslutningen krever ytterligere kontekst [3].

Validering og ytelse

Den opprinnelige valideringen viste god interbedømmerreliabilitet mellom foreldre, uten systematisk bias, og skalaen korrelerte signifikant med klinikeres globale vurdering [1]. Skalaen var også følsom for endring: innlagte og polikliniske pasienter skilte seg tydelig fra hverandre.

En viktig ekstern validering ble gjennomført av Maurer m.fl. i en prospektiv kohortstudie ved ni pediatriske kreftsentre i USA og Canada [2]. Til sammen 281 barn (7-18 år) med sammenkoblede vurderinger fra både foreldre og klinikere ved to tidspunkter ble inkludert. Studien fant at foreldre systematisk vurderte barna lavere (dårligere) enn klinikere: ved tidspunkt 1 var gjennomsnittet 73,3 (forelder) mot 87,4 (kliniker), og ved tidspunkt 2 var det 67,9 mot 83,1. Omtrent halvparten av barna havnet i ulike funksjonskategorier avhengig av hvem som vurderte. Ved den vanlige terskelen LPPS ≥60 ville 18,5 % ved tidspunkt 1 og 25,6 % ved tidspunkt 2 bli vurdert som inkluderbare av klinikeren, men ikke av forelderen [2].

Korrelasjonene mellom LPPS og barnas egne selvvurderinger (PROMIS) var overveiende små til moderate. Foreldres LPPS korrelerte sterkere med barnas selvrapporterte mobilitet (r = 0,51 ved tidspunkt 1) enn klinikeres LPPS (r = 0,40), noe som tyder på at foreldrevurdering bedre fanger barnets faktiske funksjonsnivå [2].

I en annen stor kohort ble LPPS analysert som prognostisk markør hos 3 250 pediatriske levertransplantasjonskandidater i UNOS-registeret (alder 1-17 år, oppført 2006-2016) [3]. LPPS 10-40 ved oppføring på ventelisten var en uavhengig prediktor for dødelighet på ventelisten (SHR 1,85, 95 % KI 1,09-3,13) og for død innen ett år etter transplantasjon (HR 5,77, 95 % KI 3,05-10,91). LPPS 50-70 predikerte transplantattap, men ikke konsekvent mortalitet. Denne studien brukte imidlertid LPPS i en populasjon (levertransplantasjon) der skalaen aldri er validert, og forfatterne understreker selv skalaens subjektive natur og begrensede presisjon [3].

Begrensninger

Skalaen er validert for foreldrevurdering, ikke for klinikervurdering. Likevel er det vanlig i klinisk praksis at klinikere setter LPPS-skår, særlig som inklusjonskriterium i kliniske studier. Maurer m.fl. viser at klinikervurdering systematisk overvurderer funksjonsnivået sammenlignet med både foreldres vurdering og barnas egne selvrapporteringer, og konkluderer med at klinikervurdert LPPS alene er utilstrekkelig for å avgjøre studieinklusjon [2].

Skalaen gjelder barn, vanligvis 1-16 år. For barn under ett år mangler det validering, og UNOS-registeret registrerer ikke LPPS for denne aldersgruppen i det hele tatt [3]. For eldre ungdom og unge voksne går praksis ofte over til Karnofsky-skalaen, men overlappingen i aldersgrensen er ikke formelt definert. I mange pediatriske onkologiprotokoller brukes Lansky-skalaen for de yngste og Karnofsky-skalaen for de eldste, men aldersgrensen varierer mellom protokoller.

LPPS er et grovt mål med trinn på 10. En endring på ett trinn kan representere en klinisk meningsfull forskjell, men avstanden mellom trinnene er ikke ekvidistant i atferdsmessig forstand. Skalaen fanger global funksjonsstatus, men ikke spesifikke symptomer som smerte, utmattelse (fatigue) eller psykisk belastning, som bare viste små til moderate korrelasjoner med LPPS-skåren [2].

Til slutt er skalaen subjektiv og sårbar for observatørbias. I levertransplantasjonskohorten varierte andelen barn med LPPS 10-40 mellom 2 % og 21 % mellom UNOS-regionene, noe som gjenspeiler forskjeller i vurderingspraksis snarere enn i faktisk sykdomsgrad [3].

Kilder

1. Lansky SB, List MA, Lansky LL m.fl. The measurement of performance in childhood cancer patients. Cancer 1987. PMID: 3621134
2. Maurer SH, Hinds PS, Reeve BB m.fl. Patients, caregivers, and clinicians differ in performance status ratings: Implications for pediatric cancer clinical trials. Cancer 2021. PMID: 34196962
3. Perito ER, Bucuvalas J, Lai JC. Functional status at listing predicts waitlist and post-transplant mortality in pediatric liver transplant candidates. Am J Transplant 2019. PMID: 30506640