Los Angeles Motor Scale (LAMS)

Klinisk bakgrunn

Ved mistanke om akutt hjerneslag er den prehospitale beslutningen avgjørende: skal pasienten transporteres til nærmeste slagenhet for trombolyse, eller direkte til et trombektomisenter for mekanisk rekanalisering? Tidsvinduet for endovaskulær trombektomi ved storkarsokklusjon (LVO) er trangt, og hvert minutt med forsinkelse reduserer nytten. Samtidig skyldes ikke alle slagutfall LVO, og feilsendte pasienter uten LVO belaster trombektomisentrene unødig og forsinker trombolysen.

LAMS fyller denne funksjonen: en rask, rent motorisk skala som ambulansepersonell kan gjennomføre på stedet for å vurdere sannsynligheten for storkarsokklusjon og dermed styre transportbeslutningen. Skalaen krever ingen opplæring i nevrologisk undersøkelse utover det som inngår i Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), og skåren framkommer automatisk når LAPSS gjennomføres.

Beregning av Los Angeles Motor Scale

LAMS er en skala med tre ledd og totalskår 0 til 5, hentet fra de motoriske komponentene i LAPSS:

$$\text{LAMS} = \text{Facialisparese} + \text{Armdrift} + \text{Gripestyrke}$$

der:

• Facialisparese: Fraværende = 0, Foreligger = 1
• Armdrift: Fraværende = 0, Synker = 1, Faller raskt = 2
• Gripestyrke: Normal = 0, Svakt grep = 1, Ikke noe grep = 2

Skalaen ble konstruert av Llanes m.fl. ut fra data fra 90 pasienter inkludert i akutte slagstudier ved UCLA Stroke Center [1]. Hensikten var å tallfeste alvorlighetsgraden av hjerneslag prehospitalt, og LAMS korrelerte godt med fullstendig NIHSS (r = 0,75) og predikerte funksjonelt utfall etter tre måneder med c-statistikk mellom 0,55 og 0,77, sammenlignbart med både full NIHSS og en forkortet NIHSS-versjon [1].

Terskelen for LVO, LAMS ≥ 4, ble etablert i en egen studie av Nazliel m.fl. på 119 fortløpende pasienter med iskemisk hjerneslag i fremre kretsløp innen 12 timer fra symptomdebut, undersøkt av leger i akuttmottaket [2]. Persisterende storkarsokklusjon (PLVO) forelå hos 62 %. Median LAMS var 5 (IQR 4-5) hos pasienter med PLVO, mot 2 (IQR 1-3) hos dem uten. Ved terskelen ≥ 4 ble sensitiviteten 0,81, spesifisiteten 0,89 og den samlede treffsikkerheten 0,85, med positiv likelihood ratio 7,36 og negativ likelihood ratio 0,21 [2].

Tolkning i praksis

LAMS-skåren oversettes direkte til en transportbeslutning. Kalkulatoren bruker terskelen ≥ 4 for storkarsokklusjon, i tråd med den opprinnelige utledningen og senere valideringer.

En LAMS-verdi ≥ 4 fordobler sannsynligheten for LVO, mens en verdi på 0-3 halverer den [3]. Beslutningen må likevel veies mot de geografiske forholdene: dersom direkte transport til trombektomisenter forlenger tiden til trombolyse mer enn det som er forsvarlig, bør pasienten først tas til nærmeste enhet for intravenøs behandling.

I et land med lange transportavstander og spredt befolkning er det sjelden skåren alene som avgjør. Nytten av LAMS ligger like mye i at den gir et felles, tallfestet språk mellom ambulanse og mottakende sykehus: en skår som varsles fram sammen med tidspunktet for symptomdebut, lar vaktteamet forberede bildediagnostikk og intervensjonslaboratorium før pasienten ankommer. Vurderingen bør gjentas dersom tilstanden endrer seg under transporten, siden både bedring og forverring forekommer.

Validering og ytelse

Den prehospitale feltvalideringen ble gjennomført av Noorian m.fl. innenfor FAST-MAG-studien, der ambulansepersonell utførte LAMS på 94 fortløpende slagpasienter i felt [3]. Karavbildning (MRA eller CTA) ble innhentet rutinemessig ved ankomst. LVO forelå hos 63 % av pasientene med iskemisk hjerneslag. Prehospital LAMS som kontinuerlig variabel ga c-statistikk 0,79 for LVO blant pasientene med iskemisk hjerneslag og 0,80 for å identifisere pasienter som hørte til ved et trombektomisenter (LVO eller intrakraniell blødning). Ved terskelen ≥ 4 var sensitiviteten 0,76, spesifisiteten 0,65 og treffsikkerheten 0,72 [3]. I en sammenligning med seks andre prehospitale skalaer og full NIHSS, utført fortløpende i akuttmottaket, presterte LAMS like godt som eller bedre enn samtlige [3].

En stor ekstern validering i Nederland av Nguyen m.fl. omfattet 2007 pasienter med prehospitalt utløst slagalarm, der 158 (7,9 %) hadde symptomatisk storkarsokklusjon [4]. Sju skalaer ble sammenlignet direkte, og LAMS og RACE ga høyest treffsikkerhet (0,79 til 0,89). Sensitiviteten var imidlertid generelt lav, 38 til 62 %, og spesifisiteten høy, 80 til 93 %. Gjennomførbarheten, det vil si andelen tilfeller der skalaen kunne rekonstrueres fra ambulansepersonellets registreringer, varierte mellom 78 % og 88 % [4].

I en prospektiv multisenterstudie av Stead m.fl. ble LAMS evaluert i vanlig klinisk drift over et geografisk område på mer enn 5 200 km² med både rurale og urbane soner [5]. Blant 1 906 pasienter med mistenkt akutt cerebrovaskulær sykdom var c-statistikken for mekanisk trombektomi 0,681, lavere enn i tidligere studier. Ved terskelen ≥ 4 var sensitiviteten 0,730 og spesifisiteten 0,570 for mekanisk intervensjon (trombektomi, coiling eller klipsing). Relativ risiko for død på sykehus var 2,98 ved LAMS ≥ 4 [5].

Oppsummert faller ytelsen fra utledningsstudiens c-statistikk 0,854 [2] til 0,79 i den kontrollerte feltvalideringen [3] og 0,681 i vanlig klinisk drift [5]. Mønsteret er som forventet: utledningen ble gjort av leger i akuttmottak på selekterte pasienter, mens feltvalideringen og særlig den vanlige driften gjenspeiler bredere populasjoner vurdert av ambulansepersonell under tidspress.

Begrensninger

LAMS fanger bare motoriske funksjoner. Skalaen mangler vurdering av afasi, neglekt, synsfeltutfall og bevissthetsnivå, og det betyr at lokalisasjoner i bakre kretsløp og høyresidige hemisfæreinfarkter med dominerende kognitive symptomer kan bli oversett. En pasient med isolert afasi eller homonym hemianopsi uten motorisk utfall får LAMS 0 til tross for en mulig storkarsokklusjon, for eksempel ved okklusjon av a. cerebri media M1 på dominant side.

Sensitiviteten ved terskelen ≥ 4 er gjennomgående lavere enn spesifisiteten, særlig i eksterne kohorter. I den nederlandske valideringen var sensitiviteten nede i 38 til 62 % [4], noe som innebærer at en betydelig andel pasienter med LVO ikke fanges opp av skalaen. Det er akseptabelt dersom hensikten er å unngå overtriagering, men ikke dersom LAMS brukes som eneste kriterium for å utelukke LVO.

Skalaen er utledet for iskemisk hjerneslag i fremre kretsløp og gjelder ikke for okklusjoner i bakre kretsløp, for transitoriske iskemiske anfall som har gått tilbake på undersøkelsestidspunktet, eller for pasienter med nedsatt bevissthet der motorisk undersøkelse ikke kan gjennomføres pålitelig. Ved mistanke om okklusjon i bakre kretsløp eller basilarisokklusjon bør transportbeslutningen ikke styres av LAMS, men av symptombildet i sin helhet.

Kilder

1. Llanes JN m.fl. The Los Angeles Motor Scale (LAMS): a new measure to characterize stroke severity in the field. Prehosp Emerg Care 2004. PMID: 14691787
2. Nazliel B m.fl. A brief prehospital stroke severity scale identifies ischemic stroke patients harboring persisting large arterial occlusions. Stroke 2008. PMID: 18556587
3. Noorian AR m.fl. Los Angeles Motor Scale to identify large vessel occlusion: prehospital validation and comparison with other screens. Stroke 2018. PMID: 29459391
4. Nguyen TTM m.fl. Comparison of prehospital scales for predicting large anterior vessel occlusion in the ambulance setting. JAMA Neurol 2021. PMID: 33252631
5. Stead TG m.fl. Real-world field performance of the Los Angeles Motor Scale as a large vessel occlusion screen: a prospective multicentre study. Cerebrovasc Dis 2021. PMID: 34004604