LACE-indeks for reinnleggelse

Klinisk bakgrunn

Reinnleggelser innen 30 dager etter utskrivning fra sykehus er vanlige, kostbare og ofte potensielt forebyggbare. For å kunne tilby målrettet utskrivningsstøtte til de rette pasientene trengs et verktøy som tallfester risikoen tidlig, helst alt ved innleggelse og senest ved utskrivning. LACE-indeks for reinnleggelse ble konstruert nettopp for dette formålet: å identifisere pasienter med økt risiko for død eller uplanlagt reinnleggelse innen 30 dager etter utskrivning til hjemmet, slik at ressurser til tidlig oppfølging, telefonkontakt eller forsterket behandlingsplan kan settes inn der de har størst forventet nytte.

Beslutningen er vanskelig uten et strukturert mål, fordi klinisk intuisjon om hvem som kommer til å bli reinnlagt, ofte er mangelfull. Samtidig er konsekvensen av feilklassifisering konkret: pasienter som vurderes som lavrisikopasienter, men som i virkeligheten har høy risiko, går glipp av utskrivningsstøtte, mens overbehandling av lavrisikopasienter belaster behandlingskjeden unødig.

Beregning av LACE

LACE-indeks for reinnleggelse er summen av fire komponenter som alle er kjent ved utskrivningstidspunktet:

$$\text{LACE} = L + A + C + E$$

der:

• $L$ = Liggetid (lengden på indeksinnleggelsen): <1 døgn gir 0 poeng, 1 døgn gir 1, 2 døgn gir 2, 3 døgn gir 3, 4-6 døgn gir 4, 7-13 døgn gir 5, ≥14 døgn gir 7.
• $A$ = Akutt (uplanlagt) innleggelse: Nei gir 0 poeng, Ja gir 3.
• $C$ = Charlson Comorbidity Index-poeng: 0 gir 0 poeng, 1 gir 1, 2 gir 2, 3 gir 3, ≥4 gir 5 (takgren ved 5).
• $E$ = Besøk i akuttmottak de siste 6 månedene: 0 besøk gir 0 poeng, 1 gir 1, 2 gir 2, 3 gir 3, ≥4 gir 4.

Totalskåren går fra 0 til 19.

Utledningskohorten besto av 4 812 medisinske og kirurgiske pasienter som ble skrevet ut til hjemmet fra 11 sykehus i Ontario i Canada [1]. Studien brukte et split-sample-format der halvparten av kohorten ble brukt til å utlede modellen og den andre halvparten til intern validering. Samlet hadde 8,0 % av pasientene dødd eller blitt uplanlagt reinnlagt innen 30 dager. Risikoen for det sammensatte utfallet gikk fra 2,0 % ved 0 poeng til 43,7 % ved 19 poeng. Modellen ble i tillegg eksternt validert på administrative data fra et tilfeldig utvalg på 1 000 000 personer i Ontario som var skrevet ut fra sykehus i perioden 2004 til 2008 [1].

Tolkning i praksis

LACE gir et kontinuerlig risikoanslag der høyere skår svarer til høyere sannsynlighet for død eller uplanlagt reinnleggelse innen 30 dager. I den opprinnelige utledningen var den forventede risikoen omkring 2 % ved 0 poeng og steg gradvis til nesten 44 % ved 19 poeng [1]. En skår på ≥10 er i flere studier brukt som terskel for høy risiko [3], men det finnes ingen universelt validert grense for når utskrivningsstøtte skal aktiveres; terskelen bør settes ut fra lokalt ressursnivå og befolkningens basisrisiko.

Siden indeksen ikke er en diagnostisk test, men et mål på risiko, bør skåren aldri alene avgjøre håndteringen. Den skal kombineres med klinisk vurdering av pasientens sosiale situasjon, kognitive funksjon og tilgang til støtte i hjemmet.

Tre av de fire komponentene er kjent alt ved innleggelsen, mens liggetiden først er endelig ved utskrivning. En foreløpig skår kan derfor beregnes tidlig i oppholdet og oppdateres ved utskrivning, noe som er praktisk hvis utskrivningsstøtten må planlegges på forhånd. Uansett skår er de tiltakene som har best dokumentasjon generelt, de samme: legemiddelsamstemming, en forståelig utskrivningssamtale med pasient og pårørende, skriftlig informasjon om hva som skal utløse ny kontakt, og tidlig overlevering til fastlege eller hjemmetjeneste.

Validering og ytelse

I utledningskohorten hadde LACE en c-statistikk på 0,684 og god kalibrering (Hosmer-Lemeshow p = 0,59) [1]. En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2022 med 16 studier og varierende populasjoner fant at c-statistikken gikk fra 0,55 til 0,81 på tvers av studiene, med en samlet relativ risiko for reinnleggelse på 0,20 (95 % KI 0,12 til 0,34) for pasienter med høy LACE-skår sammenlignet med lav [3]. Oversikten fant at indeksen presterte best ved kardiovaskulære og pulmonale sykdommer og dårligere ved nevrologiske tilstander.

Ekstern validering har imidlertid vist svært varierende resultater. I en sveitsisk kohort av 15 639 medisinske inneliggende pasienter ved et tertiært sykehus presterte LACE med en AUC på 0,53 (95 % KI 0,50 til 0,56), som i praksis er på nivå med tilfeldig gjetting [2]. Kalibreringen var også dårlig, med systematisk overprediksjon av hendelser. I samme studie presterte konkurrerende skåringsverktøy som HOSPITAL (AUC 0,73) og PARA (AUC 0,72) betydelig bedre [2]. En annen sveitsisk valideringsstudie av LACE+, en utvidet variant av LACE med en kohortspesifikk tilleggsvariabel, fant AUC 0,703 (95 % KI 0,687 til 0,719), men rapporterte samtidig at kalibreringen var mangelfull med tendens til underestimering ved høye risikoverdier [4]. Det er viktig å skille LACE fra LACE+; det siste er et annet verktøy med en annen utledning og skal ikke likestilles med originalen.

Den store spredningen i ytelse mellom studier gjenspeiler forskjeller i populasjon, sykehuskultur, basisrisiko for reinnleggelse og definisjoner av utfallet. I populasjoner med lav basisrisiko og en lav andel akutte innleggelser ser LACE ut til å diskriminere dårligere.

Begrensninger

LACE-indeks for reinnleggelse har flere viktige begrensninger:

Variablene er grove. Liggetid er et grovt mål på alvorlighetsgrad og kan forskyves av logistiske forhold som tilgang på plasser i videre behandling eller hjemmetjeneste. Charlson Comorbidity Index fanger komorbiditet, men ikke funksjonsnivå eller kognitiv svikt, som er sterke risikofaktorer for reinnleggelse. Besøk i akuttmottak gjenspeiler både pasientens helse og tilgjengeligheten i det lokale helsetjenestetilbudet.

Ingen sosiale variabler. Indeksen inkluderer ikke sosiale forhold som bosituasjon, kognitiv funksjon, etterlevelse av legemiddelbehandling eller språkbarrierer, som i flere studier har vært minst like prediktive som de medisinske variablene.

Dårlig diskriminasjon i noen populasjoner. Som nevnt over presterte LACE ikke bedre enn tilfeldigheter i en stor sveitsisk kohort av medisinske pasienter [2]. Det tilsier at indeksen ikke overføres godt til alle populasjoner, og at den bør valideres lokalt før den innføres i klinisk rutine.

Ingen effekt på utfall er vist. Utledningsstudien slår uttrykkelig fast at det kreves mer forskning for å avgjøre om risikokvantifisering med LACE faktisk endrer pasienthåndtering eller utfall [1]. Få intervensjonsstudier har vist at tiltak styrt av LACE-skår fører til lavere reinnleggelsesrate.

Høy skår betyr ikke alltid at reinnleggelsen er forebyggbar. Indeksen tallfester risikoen, men sier ingenting om hvorvidt en reinnleggelse kan hindres med tilgjengelige tiltak.

Kilder

1. van Walraven C, Dhalla IA, Bell C m.fl. Derivation and validation of an index to predict early death or unplanned readmission after discharge from hospital to the community. CMAJ. 2010;182(6):551-7. PMID: 20194559
2. Struja T, Baechli C, Koch D m.fl. What Are They Worth? Six 30-Day Readmission Risk Scores for Medical Inpatients Externally Validated in a Swiss Cohort. J Gen Intern Med. 2020;35(7):2017-24. PMID: 31965531
3. Rajaguru V, Han W, Kim TH m.fl. LACE Index to Predict the High Risk of 30-Day Readmission: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pers Med. 2022;12(4):545. PMID: 35455661
4. Hwang AB, Schuepfer G, Pietrini M m.fl. External validation of EPIC's Risk of Unplanned Readmission model, the LACE+ index and SQLape as predictors of unplanned hospital readmissions. PLoS One. 2021;16(11):e0258338. PMID: 34767558