HOSPITAL-score for reinnleggelse

Klinisk bakgrunn

Reinnleggelser innen 30 dager er vanlige, kostbare og delvis forebyggbare. Blant inneliggende medisinske pasienter i USA blir omtrent hver femte pasient reinnlagt innen en måned etter utskrivning [2]. Effektive tiltak for å redusere reinnleggelser, som strukturerte programmer for overgangen fra sykehus til hjem, legemiddelsamstemming og tett poliklinisk oppfølging, er ressurskrevende og kan ikke tilbys alle pasienter. HOSPITAL-skåren ble utviklet for å identifisere de pasientene som har størst risiko for en potensielt unngåelig reinnleggelse, og dermed størst nytte av slike tiltak.

Skåren skiller seg fra andre risikomodeller for reinnleggelse ved at den eksplisitt retter seg mot potensielt unngåelige reinnleggelser, ikke alle reinnleggelser. Dette gjøres via SQLape-algoritmen, som klassifiserer reinnleggelser som unngåelige eller uunngåelige ut fra administrative data og diagnosekoder [2].

Beregning av HOSPITAL

Skåren bygger på sju variabler som er tilgjengelige ved utskrivningstidspunktet og kan hentes fra journal eller laboratoriesvar uten ytterligere pasientkontakt:

$$\text{HOSPITAL} = H_{\leq 12} + O_{\text{onk}} + S_{\leq 135} + P + I + A + L_{\geq 5}$$

der:

• $H_{\leq 12}$: Hemoglobin <12 g/dL ved utskrivning (1 poeng)
• $O_{\text{onk}}$: Utskrivning fra onkologisk enhet (2 poeng)
• $S_{\leq 135}$: Natrium <135 mmol/L ved utskrivning (1 poeng)
• $P$: Et hvilket som helst inngrep under oppholdet (1 poeng)
• $I$: Ikke-elektiv (akutt) indeksinnleggelse (1 poeng)
• $A$: Sykehusinnleggelser siste 12 måneder (0 poeng for 0-1, 2 poeng for 2-5, 5 poeng for >5)
• $L_{\geq 5}$: Liggetid ≥5 dager (2 poeng)

Maksimal skår er 13. Variablene ble valgt ut ved multivariabel logistisk regresjon i utledningskohorten.

Utledningsstudien ble gjennomført ved Brigham and Women's Hospital i Boston, en akademisk helseinstitusjon [1]. Kohorten omfattet 10 731 utskrivninger fra medisinske enheter mellom juli 2009 og juni 2010. Av disse ble 22,3 % fulgt av en reinnleggelse innen 30 dager, og 8,5 % ble klassifisert som potensielt unngåelige. To tredjedeler av materialet ble brukt til utledning og en tredjedel til intern validering. I valideringssettet ble 26,7 % klassifisert som høyrisikopasienter, med en anslått risiko for potensielt unngåelig reinnleggelse på 18,0 % (observert 18,2 %) [1].

Tolkning i praksis

Skåren deles inn i tre risikobånd, og hvert bånd oversettes til et konkret handlingsnivå for overgangen fra sykehus til videre oppfølging:

Tallene for observert risiko stammer fra den internasjonale multisenterstudien, der lavrisikogruppen utgjorde 62 % av pasientene, den intermediære gruppen 24 % og høyrisikogruppen 14 % [2]. I utledningskohorten var den observerte risikoen i høyrisikogruppen 18,2 % [1], noe som er litt lavere, men i samme størrelsesorden.

Den kliniske nytten ligger først og fremst i å skille høyrisikopasientene fra de øvrige. Skåren er ikke ment å avgjøre om en pasient skal skrives ut eller ikke, men å rette begrensede ressurser for overgangen fra sykehus dit de gir mest nytte.

I norsk sammenheng forutsetter dette at tiltakene er avklart med dem som skal utføre dem. En høy skår er mest nyttig når den utløser noe konkret: epikrise og legemiddelliste klar ved utreise, melding til fastlege eller hjemmetjeneste, og en avtalt kontakt innen den første uken. Uten en slik avtalt tiltakspakke tilfører skåren lite utover det kliniske inntrykket.

Validering og ytelse

Internasjonal multisenterstudie. Den største eksterne valideringen ble gjennomført ved ni sykehus i fire land (USA, Canada, Israel og Sveits) med 117 065 medisinske utskrivninger i 2011 [2]. Andelen potensielt unngåelige reinnleggelser var 9,7 %. C-statistikken var 0,72 (95 % KI 0,72 til 0,72) i det sammenslåtte materialet, med variasjon mellom land: USA 0,72, Canada 0,78, Israel 0,68 og Sveits 0,68. Kalibreringen var utmerket (Pearson goodness-of-fit P = 0,89), med observerte risikoer som svarte til de forventede i alle tre risikobånd [2].

Europeisk validering. En dansk multisenterstudie med 19 277 medisinske pasienter fant lavere diskriminering, C-statistikk 0,661, og i tillegg dårlig kalibrering [3]. Diskrimineringen avtok med økende alder. Studien omfattet to sykehus i Sydvestjylland og Odense og gjenspeiler et nordeuropeisk helsesystem med annen struktur enn det amerikanske.

Sammenligning med LACE-indeksen. I en stor amerikansk studie med 291 886 opphold ved to akademiske sykehus (Houston Methodist og MD Anderson Cancer Center) presterte LACE noe bedre enn HOSPITAL i hele populasjonen (AUC 0,73 mot 0,69, P ≤ 0,001) [4]. For spesifikke CMS-diagnoser (hjerteinfarkt, hjertesvikt, KOLS, pneumoni) var ytelsen likeverdig (AUC 0,69 for begge). HOSPITAL overgikk LACE i nesten alle diagnosespesifikke undergrupper, inkludert lungekreft og hjerneslag [4]. En studie fra Taiwan med 55 688 sykehusopphold fant en C-statistikk på 0,70 for HOSPITAL sammenlignet med 0,72 for LACE [5].

Oppsummert holder HOSPITAL-skåren en C-statistikk rundt 0,70 i de fleste populasjoner, noe som tilsvarer moderat diskriminering. Den presterer best i nordamerikanske akademiske sykehusmiljøer og dårligere i europeiske sammenhenger nær primærhelsetjenesten.

Begrensninger

Skåren gjelder bare inneliggende medisinske pasienter. Den er ikke validert for kirurgiske, obstetriske eller psykiatriske pasienter. Pasienter som ble overført til en annen akuttinstitusjon ved utskrivning, ble ekskludert både i utledning og validering [1, 2].

Modellen fanger ikke opp sosiale determinanter, som bosituasjon, sosial støtte, helsekompetanse eller økonomisk trygghet, som i flere studier har vist seg sterkt koblet til risikoen for reinnleggelse. En pasient med lav skår, men uttalt sosial problematikk, kan ha en reell risiko som skåren overser.

Skåren bygger på SQLape-algoritmen for å klassifisere reinnleggelser som potensielt unngåelige. Denne algoritmen, opprinnelig utviklet i Sveits, bygger på administrative data og diagnosekoder og kan klassifisere ulikt i andre helsesystemer [2]. Dette forklarer delvis den dårligere kalibreringen i den danske kohorten [3].

Den danske valideringen viste at diskrimineringen avtar med økende alder [3], noe som er relevant fordi eldre pasienter utgjør en stor andel av de inneliggende medisinske pasientene. Skåren bør tolkes med særlig forsiktighet hos svært gamle pasienter med multippel samsykelighet.

Variablene er definert ved utskrivningstidspunktet. Dersom laboratorieverdier mangler ved utskrivning, kan skåren ikke beregnes fullstendig. I den internasjonale valideringen manglet hemoglobinverdi hos 5,9 % og natriumverdi hos 3,4 %, og disse ble imputert som normale, noe som kan føre til undervurdering av risikoen [2].

Fordi kalibreringen varierer mellom helsesystemer, bør de absolutte risikotallene i tabellen leses som en rangering av risiko og ikke som gyldige sannsynligheter for en norsk avdeling. Skal skåren brukes systematisk, bør den observerte reinnleggelsesandelen i hvert risikobånd kontrolleres mot egne data før den legges til grunn for fordeling av ressurser.

Kilder

1. Donzé J, Aujesky D, Williams D, Schnipper JL. Potentially avoidable 30-day hospital readmissions in medical patients: derivation and validation of a prediction model. JAMA Intern Med 2013;173(8):632-8. PMID: 23529115
2. Donzé JD, Williams MV, Robinson EJ m.fl. International validity of the HOSPITAL score to predict 30-day potentially avoidable hospital readmissions. JAMA Intern Med 2016;176(4):496-502. PMID: 26954698
3. Cooksley T, Nanayakkara PW, Nickel CH m.fl. Readmissions of medical patients: an external validation of two existing prediction scores. QJM 2016;109(4):245-8. PMID: 26163662
4. Jones SL, Cheon O, Manzano JM m.fl. Comparison of LACE and HOSPITAL readmission risk scores for CMS target and nontarget conditions. Am J Med Qual 2022;37(4):299-306. PMID: 34935684
5. Lin C, Hsu S, Lu HF m.fl. Comparison of back-propagation neural network, LACE index and HOSPITAL score in predicting all-cause risk of 30-day readmission. Risk Manag Healthc Policy 2021;14:3853-3864. PMID: 34548831