Ho-indeks for akutt alvorlig ulcerøs kolitt

Klinisk bakgrunn

Akutt alvorlig ulcerøs kolitt defineres etter Truelove og Witts kriterier og behandles innledningsvis med intravenøse kortikosteroider. Til tross for moderne intensivbehandling svikter medisinsk behandling hos omtrent 40 prosent av pasientene, og forsinket innsats hos disse forverrer prognosen med økt kolektomifrekvens og morbiditet [1]. Beslutningen om å eskalere til redningsbehandling (infliksimab eller ciklosporin) eller tidlig kirurgi bør tas tidlig, helst dag 3, men kliniske tegn på manglende respons kan være vanskelige å skille fra en langsom, men likevel tilstrekkelig bedring. Ho-indeksen for akutt alvorlig ulcerøs kolitt ble utviklet nettopp for å strukturere denne beslutningen og identifisere pasienter med høy risiko for svikt av kortikosteroider allerede før det blir klinisk åpenbart [1].

Beregning av Ho-indeksen for akutt alvorlig ulcerøs kolitt

Indeksen beregnes på dag 3 av intravenøs kortikosteroidbehandling og bygger på tre variabler:

$$\text{Ho Index} = S + D + A$$

der:

• $S$ = Gjennomsnittlig avføringsfrekvens (dag 3 med intravenøse kortikosteroider): $\leq$4 avføringer/24 t gir 0 poeng, >4 til $\leq$6 gir 1 poeng, >6 til $\leq$9 gir 2 poeng, >9 gir 4 poeng.
• $D$ = Koldilatasjon på oversiktsbilde av abdomen (transversaldiameter $\geq$5,5 cm): Nei = 0 poeng, Ja = 4 poeng.
• $A$ = Hypoalbuminemi (albumin $\leq$30 g/L / 3,0 g/dL) dag 3: Nei = 0 poeng, Ja = 1 poeng.

Poengintervallet er 0 til 9.

Utledningskohorten besto av 167 konsekutive pasienter med alvorlig ulcerøs kolitt rekruttert ved Western General Hospital i Edinburgh mellom januar 1995 og mars 2002 [1]. Samtlige oppfylte Truelove og Witts kriterier og ble behandlet med intravenøse kortikosteroider. Utfallsmålet var svikt av medisinsk terapi, definert som behov for kolektomi eller redningsbehandling under indeksinnleggelsen. Sekstisyv pasienter (40 prosent) sviktet på kortikosteroider. Multippel logistisk regresjon identifiserte gjennomsnittlig avføringsfrekvens dag 1 til 3, koldilatasjon og hypoalbuminemi som uavhengige prediktorer (P < 0,001, 0,001 og 0,002 henholdsvis) [1].

Tolkning i praksis

Indeksen deler pasientene inn i tre risikobånd. I utledningskohorten tilsvarte disse følgende andeler som sviktet på kortikosteroider [1]:

En høy poengsum skal tolkes som en indikasjon til å handle, ikke til å avvente. Poengsummen er særlig nyttig for å begrunne tidlig eskalering hos pasienter der det kliniske bildet ellers er uklart, det vil si den moderate gruppen der beslutningen ellers risikerer å bli utsatt.

Pasienter med akutt alvorlig ulcerøs kolitt bør følges i et tverrfaglig samarbeid mellom gastroenterolog og kolorektalkirurg fra innleggelsen, uavhengig av indeksverdien.

Validering og ytelse

I utledningskohorten ble det oppnådd et AUC på 0,88 ved ROC-analyse, med en sensitivitet på 85 prosent og en spesifisitet på 75 prosent ved terskelen $\geq$4 poeng for å forutsi manglende respons [1].

Den viktigste eksterne valideringen kommer fra Lynch mfl., som analyserte data fra UK IBD Audit 2010 [2]. Av 984 pasienter med akutt alvorlig ulcerøs kolitt hadde 420 tilstrekkelige data til å beregne Ho-indeksen. I denne uselekterte kohorten var frekvensen av svikt av kortikosteroider 66,2 prosent i høyrisikogruppen ($\geq$4 poeng), sammenlignet med 46,7 prosent i den moderate gruppen (2-3 poeng) og 36,6 prosent i lavrisikogruppen (0-1 poeng) (P < 0,0001). Kolektomifrekvensen var henholdsvis 33,1 prosent, 17,0 prosent og 11,8 prosent (P < 0,0001) [2]. Forskjellen mellom risikogruppene var dermed statistisk signifikant og reproduserbar, men de absolutte risikotallene var lavere enn i utledningskohorten, særlig kolektomifrekvensen i høyrisikogruppen (33 prosent sammenlignet med høyere forventet ut fra utledningen). Dette gjenspeiler sannsynligvis både en bredere, mindre selektert pasientpopulasjon og endret praksis med tilgang til redningsbehandling [2].

I samme studie ble Ho-indeksen sammenlignet med Travis-skår (Oxford-kriteriene), som også beregnes på dag 3. Begge indeksene identifiserte høyrisikopasienter med tilsvarende presisjon, men Travis' høyrisikogruppe hadde en høyere andel som var refraktære også mot redningsbehandling (44,6 prosent mot 20,0 prosent for Ho, P = 0,01) [2]. Dette kan tolkes som at Travis-skår fanger opp en mer alvorlig syk undergruppe, mens Ho-indeksen har en noe bredere høyrisikogruppe.

En oversiktsartikkel fra 2015 konstaterer at Ho og Travis fortsatt er de etablerte kliniske verktøyene for prediksjon ved akutt alvorlig ulcerøs kolitt, og at nyere modeller, inkludert genetiske risikoprofiler, ennå ikke har erstattet dem i klinisk praksis [3].

Begrensninger

Indeksen gjelder bare voksne pasienter med akutt alvorlig ulcerøs kolitt etter Truelove og Witts kriterier som behandles med intravenøse kortikosteroider. Den er ikke validert for barn, for pasienter med Crohns kolitt, eller for dem som allerede står på biologisk behandling ved sykdomsdebut.

Tre hovedbegrensninger bør tas i betraktning:

Tidsavhengighet. Indeksen beregnes først på dag 3, noe som innebærer at pasienten allerede har fått tre døgn med kortikosteroider før risikostratifisering er mulig. Det er et klinisk behov for tidligere prediksjon, og nyere verktøy som ADMIT-ASC-skår er foreslått for vurdering allerede ved innleggelsen [4]. I en marokkansk kohort var imidlertid Travis-skår på dag 3 den sterkeste enkeltstående prediktoren overhodet (OR 153,1), noe som tyder på at vurderingen på dag 3 fortsatt bærer mest informasjon [4].

Koldilatasjon som variabel. Koldilatasjon med transversaldiameter $\geq$5,5 cm er uvanlig og forekommer hos et mindretall av pasientene. Når den foreligger, gir den 4 poeng og kan alene flytte en pasient til høyrisikogruppen. Variabelen er imidlertid sterkt knyttet til toksisk megakolon og er i seg selv en kirurgisk indikasjon, og derfor kan det stilles spørsmål ved om dens bidrag til indeksens prediktive verdi er overflødig.

Konkurrerende verktøy. Travis-skår (Oxford-kriteriene) bruker lignende variabler (avføringsfrekvens, CRP, albumin), men med en annen poengsetting og en binær inndeling i høy og lav risiko. I den eksterne valideringen presterte begge indeksene sammenlignbart for å forutsi svikt av kortikosteroider, men Travis-skår syntes å være bedre til å identifisere dem som også sviktet på redningsbehandling [2]. Klinisk brukes ofte begge indeksene parallelt, og samsvar mellom dem styrker beslutningsgrunnlaget.

Kilder

1. Ho GT, Mowat C, Goddard CJ, m.fl. Predicting the outcome of severe ulcerative colitis: development of a novel risk score to aid early selection of patients for second-line medical therapy or surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(10):1079-87. PMID: 15142197
2. Lynch RW, Churchhouse AM, Protheroe A, m.fl. Predicting outcome in acute severe ulcerative colitis: comparison of the Travis and Ho scores using UK IBD audit data. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(11):1132-41. PMID: 27060985
3. Ventham NT, Kalla R, Kennedy NA, m.fl. Predicting outcomes in acute severe ulcerative colitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(4):405-15. PMID: 25494666
4. Merzouki O, Mliyahe S, Meyiz H, m.fl. Early Predictors of Steroid Failure in Acute Severe Ulcerative Colitis: A Retrospective Study With the Evaluation of the Admission Model for Intensification of Therapy in Acute Severe Colitis (ADMIT-ASC) Score. Cureus. 2026;18(5):e109276. PMID: 42170363