HEAVEN-kriterier for vanskelig akutt luftvei

Klinisk bakgrunn

Å forutse en vanskelig luftvei før akutt intubasjon er noe annet enn den elektive preoperative vurderingen. Etablerte instrumenter som LEMON og Mallampati bygger på anatomiske variabler som krever samarbeid fra en våken pasient, og de tar ikke hensyn til fysiologisk ustabilitet. Ved akutt intubasjon, særlig prehospitalt eller i akuttmottaket, har pasienten ofte nedsatt bevissthet, er umulig å samarbeide med og kan være hypoksisk, hypotensiv eller ha blod og oppkast i svelget. Det er i denne situasjonen HEAVEN-kriteriene for vanskelig akutt luftvei har en funksjon: instrumentet kombinerer anatomiske og fysiologiske faktorer som alle kan vurderes ved sengekanten, under tidspress og uten at pasienten samarbeider [1, 2].

Formålet er ikke å erstatte klinisk vurdering, men å strukturere den og varsle på forhånd om behov for ekstra utstyr, mer erfarent personell og alternative strategier før muskelrelaksasjon gis. Hvert kriterium svarer til en årsak som i utledningsmaterialet ble identifisert som bakenforliggende for mislykket første intubasjonsforsøk [1].

Beregning av HEAVEN

HEAVEN består av seks binære kriterier, vurdert på tidspunktet for laryngoskopi:

$$\text{HEAVEN} = H + E + A + V + E_2 + N$$

der hver variabel får verdien 0 (fraværende) eller 1 (foreliggende):

Summen kan variere fra 0 til 6. Skåren er en enkel opptelling av antall kriterier som foreligger, ikke en vektet indeks.

Utledningskohorten besto av pasienter intubert med rask sekvensintubasjon i amerikansk luftambulansetjeneste (air medical). Til sammen 504 pasienter ble screenet, og 63 av dem (12 %) hadde et mislykket første intubasjonsforsøk. Alle 63 pasientene (100 %) ble klassifisert inn i én eller flere av de seks kategoriene med en Delphi-metode basert på operatørenes rapportering i en kvalitetsdatabase [1]. Databasen var begrenset, og mange pasienter hadde flere kriterier samtidig, og derfor kunne verken forekomstberegninger eller grenseverdier fastslås i utledningsstudien.

Tolkning i praksis

HEAVEN har ingen faste bånd til ulike tiltaksklasser. Det er en gradering av kompleksitet: jo flere kriterier, desto lavere sannsynlighet for et vellykket første forsøk. I den første valideringskohorten falt andelen vellykkede første forsøk fra 94 % ved null kriterier til 43 % ved fem eller flere [2]. I den største valideringskohorten var den samlede suksessraten ved første forsøk 91 %, men hvert enkelt kriterium reduserte sannsynligheten, og sammenhengen var dose-responspreget: flere kriterier ga både dårligere laryngoskopisk innsyn og lavere intubasjonssuksess [3].

En spesifikk tilpasning som er beskrevet i materialet, er at kriterier som krever hurtighet (hypoksemi, kraftig blødning, rikelig væske i farynks) taler for direkte laryngoskopi, mens kriterier som er anatomiske (ekstrem kroppsstørrelse, strukturelt avvik, begrenset nakkebevegelighet) taler for videolaryngoskopi [3].

Kriteriene vurderes på nytt umiddelbart før laryngoskopien, ikke bare ved første kontakt med pasienten. Hypoksemileddet er det som endrer seg raskest, og preoksygenering kan fjerne det før forsøket, mens aspirasjon av væske i farynks kan gjøre det samme for væskeleddet. Nytten av en strukturert gjennomgang ligger derfor like mye i at den peker på hva som kan optimaliseres i løpet av de siste minuttene, som i selve tallet.

Validering og ytelse

Den første valideringen (Kuzmack m.fl. 2018) omfattet 2 419 pasienter intubert med RSI i luftambulansetjeneste ved 160 baser i løpet av ett år [2]. Den negative prediktive verdien (NPV) var høy for alle kriteriene unntatt "kraftig blødning eller anemi" (NPV 87 %, spesifisitet 99 %). For de øvrige kriteriene lå NPV på 97 %. I multivariabel logistisk regresjon var både hvert enkelt kriterium og det totale antallet kriterier uavhengig assosiert med intubasjonssuksess etter justering for alder, kjønn og klinisk kategori.

Den andre valideringen (Nausheen m.fl. 2019) omfattet 5 137 RSI-pasienter over 24 måneder i den samme luftambulanseorganisasjonen [3]. Samlet intubasjonssuksess var 97 %, suksess ved første forsøk 91 % og suksess ved første forsøk uten desaturasjon 89 %. Vanskelig laryngoskopisk innsyn (Cormack-Lehane III-IV) ble sett hos 25 % ved direkte laryngoskopi og 15 % ved videolaryngoskopi. Hvert HEAVEN-kriterium og det totale antallet kriterier var assosiert med både vanskeligere innsyn og lavere intubasjonssuksess for både direkte laryngoskopi og videolaryngoskopi. Unntaket var at hypoksemi ikke var signifikant assosiert med mislykket første forsøk som enkeltvariabel i multivariabel modell, men derimot med mislykket forsøk uten desaturasjon. I praksis betyr det at sammenhengen mellom hypoksemi og intubasjonsvansker delvis formidles gjennom de andre kriteriene og den underliggende patofysiologien.

En tredje studie (Tan m.fl. 2022) var den første prospektive evalueringen i et akuttmottak, med 174 pasienter ved et tertiærsykehus i Malaysia [4]. Forekomst av minst ett HEAVEN-kriterium var assosiert med lavere suksess ved første forsøk (OR 0,10, 95 % KI 0,02-0,43). Av de enkelte kriteriene var det likevel bare anatomisk utfordring som var signifikant assosiert med suksess ved første forsøk (OR 0,13). De øvrige kriteriene nådde ikke signifikans for dette utfallet, men hypoksemi og oppkast/blod/væske var sterkt assosiert med intubasjonskomplikasjoner (OR henholdsvis 7,44 og 5,55). Alle de anatomiske kriteriene (ekstrem kroppsstørrelse, anatomisk utfordring, oppkast/blod/væske, begrenset nakkebevegelighet) predikerte vanskelig innsyn til luftveien. Begrensningene i studien var liten utvalgsstørrelse, ett enkelt senter og en blandet gruppe intubatører med varierende erfaring.

Ingen av valideringsstudiene rapporterer c-statistikk eller AUC for HEAVEN som sammensatt instrument, og det er ikke publisert noen formell kalibreringsanalyse. Sammenhengene er dermed beskrevet med oddsratioer og NPV, ikke som et samlet diskriminasjonsmål.

Begrensninger

HEAVEN er utledet og validert i amerikansk luftambulansetjeneste, der besetningen består av en flysykepleier og en flyparamedisiner med strukturert opplæring og sjekklistebaserte rutiner [1, 2, 3]. Overførbarheten til et norsk sykehusmiljø med annen bemanning og annen intubasjonsfrekvens er ikke systematisk studert, med unntak av den malaysiske enkeltsenterstudien fra akuttmottaket, der resultatene var mer blandede [4].

Instrumentet er en risikomarkør, ikke et beslutningsstøtteverktøy for å avstå fra intubasjon. En høy skår betyr ikke at intubasjon er kontraindisert, men at forberedelsen må tilpasses. Null poeng utelukker heller ikke en vanskelig luftvei, men den negative prediktive verdien er god i luftambulansekohortene [2].

Noen spesifikke svakheter å være klar over:

• Hypoksemi som enkeltkriterium var ikke uavhengig assosiert med mislykket første forsøk i multivariabel analyse i den største kohorten [3], men er klinisk sentralt som varsel om kort trygg apnetid og risiko for desaturasjon.
• Kraftig blødning eller mistenkt anemi hadde den laveste NPV-verdien (87 %) i den første valideringen [2], noe som gjenspeiler at kriteriet er vanskeligere å operasjonalisere klinisk enn de øvrige.
• Ekstrem kroppsstørrelse er delvis subjektivt definert ("klinisk fedme" etter operatørens vurdering) og kan variere mellom dem som vurderer [4].
• Det mangler studier for pediatriske populasjoner separat, for intensivavdelinger og for pasienter med kjent vanskelig luftvei elektivt.
• Ingen publikasjon rapporterer sensitivitet, spesifisitet eller AUC for skårsummen som helhet, og HEAVEN kan derfor ikke sammenliknes kvantitativt med andre instrumenter som LEMON eller MACOCHA på samme utfallsmål.

Kilder

1. Davis DP, Olvera DJ. HEAVEN Criteria: Derivation of a New Difficult Airway Prediction Tool. Air Med J 2017;36(4):195-197. PMID: 28739243
2. Kuzmack E, Inglis T, Olvera D m.fl. A Novel Difficult-Airway Prediction Tool for Emergency Airway Management: Validation of the HEAVEN Criteria in a Large Air Medical Cohort. J Emerg Med 2018;54(4):395-401. PMID: 29331494
3. Nausheen F, Niknafs NP, MacLean DJ m.fl. The HEAVEN criteria predict laryngoscopic view and intubation success for both direct and video laryngoscopy: a cohort analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019;27(1):50. PMID: 31018857
4. Tan NE, Yoong KPY, Yahya HMF. Use of HEAVEN criteria for predicting difficult intubation in the emergency department. Clin Exp Emerg Med 2022;9(1):29-35. PMID: 35354232