HEADS-ED

Klinisk bakgrunn

Barn og ungdom som kommer til akuttmottaket med psykiske plager, er en heterogen gruppe: alt fra akutt selvmordsrisiko til situasjonsbetinget krise med lavt behov for helsehjelp. Beslutningen om pasienten trenger psykiatrisk vurdering, innleggelse eller kan skrives ut med oppfølging, tas ofte under tidspress og av personell med begrenset psykiatrisk utdanning. Uten et strukturert instrument blir overleveringen mellom akuttpersonell og barne- og ungdomspsykiatri usystematisk og sterkt avhengig av den enkelte legens erfaring. HEADS-ED ble utviklet for å standardisere denne vurderingen og gi et felles, handlingsrettet språk på tvers av profesjoner [1].

Instrumentet er en videreutvikling av HEADS, en huskeregel som lenge er brukt til å ta opp en psykososial anamnese hos ungdom. Ved å legge til en skåring og et domene for ressurser ved hjemreise ble HEADS-ED et verktøy som ikke bare kartlegger problemområder, men også direkte støtter beslutninger om behandlingsnivå [1, 2].

Beregning av HEADS-ED

HEADS-ED omfatter sju domener, hver skåret fra 0 til 2:

$$\text{HEADS-ED} = H + E + A + D + S + E_d + R$$

der:

Totalskåren går fra 0 til 14. Skåringen er handlingsrettet: 0 betyr ingen eller minimal funksjonsnedsettelse og ingen tiltak, 1 betyr moderat funksjonsnedsettelse som krever tiltak, men ikke umiddelbart, og 2 betyr alvorlig funksjonsnedsettelse som krever umiddelbare tiltak [3].

Utviklingsstudien ble gjennomført ved Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) i Ottawa, Canada, mellom mars og mai 2011. Til sammen 313 pasienter som kom til akuttmottaket med psykiske plager, ble inkludert. Gjennomsnittsalderen var 14,3 år (SD 2,63), og 58,1 prosent var jenter. Vurderingen ble utført av kriseintervensjonspersonell, og utfallet som ble modellert, var behov for psykiatrisk tilsyn og innleggelse [1].

Tolkning i praksis

HEADS-ED er konstruert for å styre to spesifikke beslutninger: om det er behov for psykiatrisk tilsyn, og om pasienten kan skrives ut med oppfølging. To grenseverdier brukes i klinisk praksis:

I den pragmatiske studien fra 2020, der akuttleger brukte HEADS-ED ved 639 pasientbesøk, førte en totalskår ≥8 kombinert med suicidalitet = 2 til en 164 prosent høyere relativ risiko for at legen ba om psykiatrisk tilsyn, sammenliknet med pasienter med lavere skår. Gjennomsnittsskåren var signifikant høyere blant dem som fikk tilsyn (6,91) enn blant dem som ikke fikk det (4,70), og høyere blant dem som ble lagt inn (7,21) enn blant dem som ble skrevet ut (5,28) [2].

I tverrsnittsstudien fra Alberta i 2025, med 714 deltakere under 18 år, ble 35,7 prosent klassifisert som høyrisiko (totalskår ≥8 og/eller suicidalitet = 2). Av alle innleggelser ved indekskonsultasjonen ble 79,1 prosent funnet igjen i denne høyrisikogruppen, mens 70,2 prosent av dem som ble skrevet ut, hadde lavrisikoskår. Mønsteret vedvarte ved oppfølging etter 30 dager [4].

Et viktig poeng er at lav skår ikke utelukker alvorlig problematikk i et enkelt domene. En pasient med totalskår 4, men suicidalitet = 2, skal håndteres som høyrisiko. Omvendt kan en pasient med totalskår 9, men suicidalitet = 0, trenge innleggelse for annen psykiatrisk problematikk, for eksempel alvorlig atferdsforstyrrelse eller rusmisbruk.

Nytten av instrumentet ligger i stor grad i at delskårene følger pasienten videre. Ved overlevering bør domenene formidles hver for seg og ikke bare som en totalsum, slik at den som tar over, ser hvilke områder som utløste skåren, og hva som faktisk må følges opp etter at pasienten har forlatt akuttmottaket.

Validering og ytelse

I utviklingskohorten ble det oppnådd en reliabilitet mellom vurderere på r = 0,785 (P < 0,001), målt ved at en annen vurderer uavhengig skåret 20 prosent av pasientene. Korrelasjonene mellom enkelte HEADS-ED-domener og tilsvarende ledd i Child and Adolescent Needs and Strengths, Mental Health (CANS-MH) og Children's Depression Inventory (CDI) varierte fra r = 0,17 til r = 0,89. For å forutsi psykiatrisk tilsyn og innleggelse hadde instrumentet en sensitivitet på 82 prosent og en spesifisitet på 87 prosent, med et areal under ROC-kurven på 0,82 (P < 0,01) [1].

En systematisk oversikt fra 2017, som identifiserte 14 instrumenter for psykiatrisk screening av barn i akuttmottak, fant at HEADS-ED hadde god reliabilitet mellom vurderere og moderat støtte for å identifisere pasienter som trenger innleggelse, med en positiv likelihood ratio på 6,30. Oversikten påpekte likevel at ingen av instrumentene som ble gjennomgått, oppfylte alle kriteriene for reliabilitet, validitet og brukbarhet samtidig, og at det var metodologiske begrensninger i hele kunnskapsgrunnlaget [5].

I den pragmatiske studien fra 2020 var det samsvar mellom akuttleger og kriseintervensjonspersonell om identifiserte tiltaksbehov i 62 til 93 prosent av tilfellene for et utvalg på 140 pasienter [2]. I Alberta-studien fra 2025 var sammenhengen mellom høyrisikoskår og innleggelse moderat: 79,1 prosent av innleggelsene ble funnet blant høyrisikopasientene, men 20,9 prosent av innleggelsene skjedde blant pasienter med lavrisikoskår, noe som tyder på at instrumentet ikke fanger opp alle som faktisk trenger sykehusinnleggelse [4].

Samlet presterer HEADS-ED best som et verktøy for å identifisere pasienter som trenger psykiatrisk tilsyn, mens evnen til å utelukke behov for innleggelse er svakere. Det er ikke publisert ekstern validering i større skala utenfor den kanadiske konteksten.

Begrensninger

HEADS-ED er et screeninginstrument og ikke et diagnostisk verktøy. Det stiller ingen diagnoser og erstatter ikke en fullstendig psykiatrisk vurdering. Skåren er ment å brukes sammen med klinisk vurdering, ikke i stedet for den.

Instrumentet er utviklet og validert utelukkende i kanadiske barneakuttmottak, på pasienter som kommer med psykiske plager. Det er ikke validert for voksne, for barn under omtrent 8 år, eller i primærhelsetjenesten og poliklinisk virksomhet. I Alberta-protokollen ble barn med psykose, spiseforstyrrelser, intoksikasjon eller betydelig selvskading som krevde medisinsk vurdering, ekskludert, siden disse pasientene per definisjon trenger medisinsk og psykiatrisk vurdering uavhengig av screeningskåren [3].

En spesifikk fallgruve er at domenet Ressurser ved hjemreise kan påvirkes av lokale forhold som ikke gjenspeiler pasientens kliniske risiko. En pasient med god skår i de øvrige domenene, men uten tilgjengelig oppfølging, kan få en forhøyet totalskår som speiler mangler i helsetjenesten heller enn pasientens psykiatriske vansker. Derfor er det viktig å tolke totalskåren med kjennskap til lokale ressurser.

Videre er HEADS-ED ikke konstruert for å fange opp akutt somatisk sykdom som kan ligge bak psykiatriske symptomer, for eksempel intoksikasjon, infeksjon eller endokrin årsak til atferdsendring. Medisinsk vurdering ved akuttpersonell skal alltid komme før eller skje parallelt med HEADS-ED-skåringen.

Kilder

1. Cappelli M, Gray C, Zemek R m.fl. The HEADS-ED: a rapid mental health screening tool for pediatric patients in the emergency department. Pediatrics 2012. PMID: 22826567
2. Cappelli M, Zemek R, Polihronis C m.fl. The HEADS-ED: Evaluating the clinical use of a brief, action-oriented, pediatric mental health screening tool. Pediatr Emerg Care 2020. PMID: 28538605
3. Freedman S, Thull-Freedman J, Lightbody T m.fl. Introducing an innovative model of acute paediatric mental health and addictions care to paediatric emergency departments: a protocol for a multicentre prospective cohort study. BMJ Open Qual 2020. PMID: 33318032
4. Byles H, Newton AS, Xie J m.fl. HEADS-ED as a predictor of hospitalization in children seeking emergency department care with mental health concerns. Acad Pediatr 2025. PMID: 40268051
5. Newton AS, Soleimani A, Kirkland SW m.fl. A systematic review of instruments to identify mental health and substance use problems among children in the emergency department. Acad Emerg Med 2017. PMID: 28145070