HAT-score (blødning etter trombolyse)

Klinisk bakgrunn

Symptomgivende intracerebral blødning (sICH) er den alvorligste komplikasjonen ved intravenøs trombolyse med vevsplasminogenaktivator (tPA) ved akutt hjerneinfarkt. Risikoen er lav i gjennomsnitt, omkring 2-6 % i de fleste kohorter, men varierer kraftig mellom pasienter. Beslutningen om å behandle er derfor ikke et ja/nei-spørsmål for hele gruppen, men en individuell avveining der den forventede blødningsrisikoen veies mot den forventede nytten av reperfusjon.

HAT-skåren (Hemorrhage After Thrombolysis) ble utviklet for å gi en rask risikostratifisering som kan gjennomføres ved sengekanten, med variabler som allerede er tilgjengelige ved baseline: NIHSS, blodsukker eller kjent diabetes, og graden av hypodensitet på initial CT. Hensikten var ikke å erstatte klinisk skjønn, men å kvantifisere risikoen slik at pasient og behandlende lege kan ta en felles beslutning.

Beregning av HAT

$$\text{HAT-poeng} = \text{NIHSS}$${\text{kat}} + G + \text{CT}{\text{kat}}

der

$$\text{NIHSS}_{\text{kat}} = \begin{cases} 0 & \text{hvis NIHSS} < 10 \ 1 & \text{hvis } 10 \le \text{NIHSS} \le 20 \ 2 & \text{hvis NIHSS} > 20 \end{cases}$$

$$G = \begin{cases} 1 & \text{hvis blodsukker} > 200\text{ mg/dL (}11{,}1\text{ mmol/L) eller kjent diabetes} \ 0 & \text{ellers} \end{cases}$$

$$\text{CT}_{\text{kat}} = \begin{cases} 0 & \text{ingen hypodensitet} \ 1 & \text{hypodensitet} \le \tfrac{1}{3} \text{ av mediaterritoriet} \ 2 & \text{hypodensitet} > \tfrac{1}{3} \text{ av mediaterritoriet} \end{cases}$$

Skåren strekker seg fra 0 til 5.

Utledningsstudien av Lou m.fl. ble publisert i 2008 og baserte seg på to kohorter [1]. Den første besto av tPA-behandlede pasienter i NINDS rt-PA-studien, den andre av fortløpende pasienter behandlet med intravenøst tPA ved Beth Israel Deaconess Medical Center. Variablene NIHSS, blodsukker, diabetesanamnese og graden av hypodensitet på initial CT ble valgt fordi de var uavhengig assosiert med blødningsrisiko i tidligere arbeider. Utfallet som ble modellert var intracerebral blødning etter tPA, delt inn i tre nivåer: alle blødninger, symptomgivende blødninger og blødninger med dødelig utfall.

Tolkning i praksis

I utledningskohorten steg andelen pasienter med symptomgivende blødning med økende skår: 2 % ved 0 poeng, 5 % ved 1 poeng, 10 % ved 2 poeng, 15 % ved 3 poeng og 44 % ved mer enn 3 poeng [1]. En ekstern validering hos pasienter med proksimale arterieokklusjoner i sonotrombolysestudiene CLOTBUST og TUCSON viste liknende terskler: sICH hos 3 % ved HAT 0-1, 9 % ved 2, og 14 % ved 3 henholdsvis 4-5 [2].

Avviket ved 4-5 poeng mellom kohortene (44 % henholdsvis 14 %) belyser et viktig punkt: brede konfidensintervaller i små undergrupper gjør ekstreme skårtrinn usikre. I den eksterne valideringen av Tsivgoulis m.fl. omfattet gruppen HAT 4-5 bare et fåtall pasienter, og det lavere tallet gjenspeiler sannsynligvis både et annet pasientutvalg (proksimale okklusjoner, noe annen sICH-definisjon) og usikkerhet i små celler [2].

En høyere skår utgjør ikke i seg selv en kontraindikasjon mot trombolyse. Skåren kvantifiserer risikoen og skal brukes som grunnlag for en felles beslutning der pasient og pårørende informeres, og der behandlende nevrolog veier risikoen mot den forventede nytten av reperfusjon.

Skåren erstatter heller ikke standardovervåkingen etter trombolyse. Blodtrykk og nevrologisk status følges etter avdelingens protokoll uavhengig av skår, og ved akutt hodepine, brekninger, blodtrykksstigning eller nevrologisk forverring gjøres ny CT uten å avvente neste planlagte kontroll. Hos en pasient med høy skår kan det være rimelig å legge inn på en enhet med tettere observasjon, men terskelen for ny bildediagnostikk skal være lav hos alle.

Validering og ytelse

I utledningsstudien var c-statistikken 0,72 (95 % KI 0,65-0,79) for alle blødninger, 0,74 (0,63-0,84) for symptomgivende blødninger og 0,79 (0,70-0,88) for blødninger med dødelig utfall [1]. Skåren forutsa også funksjonelt utfall ved dag 90 med c-statistikk 0,75 (0,69-0,80) for godt utfall (mRS ≤ 2) og 0,78 (0,72-0,84) for katastrofalt utfall (mRS ≥ 5).

Flere eksterne valideringer er publisert. Tsivgoulis m.fl. validerte HAT hos 161 tPA-behandlede pasienter med proksimale arterieokklusjoner og fant c-statistikk 0,72 (95 % KI 0,58-0,86) for sICH og 0,70 (0,58-0,82) for alle blødninger [2]. Wang m.fl. validerte HAT i VISTA-databasen med 1884 deltakere og rapporterte god diskriminering, men fant at MSS og GRASPS presterte bedre [3]. I den belgiske kohorten til Van Hooff m.fl. (169 pasienter) var HAT en av flere validerte skårer, med c-statistikk i intervallet 0,66-0,86 avhengig av sICH-definisjon [4]. En retrospektiv studie av Nisar m.fl. på 89 pasienter fant at HAT hadde den høyeste AUC blant de testede skårene med hensyn til sICH etter ECASS-II-kriteriene [5].

Oppsummert holder diskrimineringen seg omtrent uendret ved ekstern validering (c-statistikk omkring 0,70-0,72), men HAT er sjelden den enkeltvis best presterende skåren i direkte sammenligninger. Styrken ligger i enkelhet og i at alle variablene er tilgjengelige før tPA gis, i motsetning til flere andre skårer som krever variabler som ikke måles rutinemessig ved akuttvurderingen.

Begrensninger

HAT-skåren er utledet hos pasienter behandlet med intravenøst tPA og gjelder ikke for endovaskulær trombektomi eller bridging-behandling. Ytterpunktene av skalaen (0 henholdsvis 4-5) bygger på få pasienter og har brede konfidensintervaller; særlig risikoestimatet ved 4-5 poeng er usikkert og varierer mellom kohorter.

Alle de tre variablene måles før behandling, noe som er en fordel, men CT-hypodensitet er subjektiv og avhengig både av tidsforløpet siden symptomdebut og av observatørens erfaring. Graden av hypodensitet kan være vanskelig å bedømme innenfor det tidlige tidsvinduet der trombolyse gis, og variabiliteten mellom observatører er ikke systematisk evaluert i publiserte valideringer.

Skåren tar ikke hensyn til blodtrykksnivå ved baseline, antikoagulasjonsbehandling, tid fra symptomdebut til behandling eller andre faktorer som påvirker blødningsrisikoen og som inngår i mer komplekse skårer som GRASPS og MSS. Den skal derfor ikke brukes som eneste beslutningsgrunnlag for eller mot trombolyse.

Skåren ble dessuten utledet før trombektomi ble standardbehandling ved proksimal okklusjon. Hos en pasient som er kandidat for trombektomi endrer dette avveiningen, fordi nytten av reperfusjon og den samlede behandlingsstrategien vurderes på et annet grunnlag enn i de opprinnelige kohortene.

Kilder

1. Lou M, Safdar A, Mehdiratta M m.fl. The HAT Score: a simple grading scale for predicting hemorrhage after thrombolysis. Neurology 2008;71(18):1417-23. PMID: 18955684
2. Tsivgoulis G, Saqqur M, Barreto A m.fl. Validity of HAT score for predicting symptomatic intracranial hemorrhage in acute stroke patients with proximal occlusions: data from randomized trials of sonothrombolysis. Cerebrovasc Dis 2011;31(5):471-6. PMID: 21372569
3. Wang Y, Liu J, Wu Q m.fl. Validation and comparison of multiple risk scores for prediction of symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis in VISTA. Int J Stroke 2023;18(3):338-45. PMID: 35637570
4. Van Hooff RJ, Nieboer K, De Smedt A m.fl. Validation assessment of risk tools to predict outcome after thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Clin Neurol Neurosurg 2014;125:189-93. PMID: 25171393
5. Nisar T, Hanumanthu R, Khandelwal P. Symptomatic Intracerebral Hemorrhage after Intravenous Thrombolysis: Predictive Factors and Validation of Prediction Models. J Stroke Cerebrovasc Dis 2019;28(11):104360. PMID: 31501036