Harvey-Bradshaw-indeks (HBI) for Crohns sykdom

Klinisk bakgrunn

Harvey-Bradshaw-indeks (HBI) ble utviklet for å gi et raskt klinisk verktøy til å vurdere sykdomsaktivitet ved Crohns sykdom ved sengekanten, uten behov for laboratorieprøver eller dagbokføring. Forgjengeren, Crohn's Disease Activity Index (CDAI), krever at pasienten fører dagbok over avføringsfrekvens og smerte i sju dager, og inkluderer i tillegg laboratorieverdier og kroppsmasseindeks. CDAI er dermed upraktisk i rutinemessig klinisk arbeid og ved gjentatte målinger. HBI forenkler vurderingen til fem variabler som kan avgjøres i løpet av én enkelt konsultasjon [1].

Indeksen brukes først og fremst til å følge behandlingsrespons over tid og til å definere klinisk remisjon i kliniske studier og ved oppfølging av legemiddelbehandling. Den er ikke ment som eneste grunnlag for behandlingsbeslutninger, siden den mangler både biokjemiske og endoskopiske mål på inflammasjon.

Beregning av Harvey-Bradshaw-indeks

HBI er summen av fem kliniske variabler:

$$\text{HBI} = \text{allmenntilstand} + \text{magesmerter} + \text{antall løse/flytende avføringer per dag} + \text{palpabel oppfylling i buken} + \text{antall komplikasjoner}$$

Variablene skåres slik:

• Allmenntilstand: Svært god = 0, Noe nedsatt = 1, Dårlig = 2, Svært dårlig = 3, Elendig = 4
• Magesmerter: Ingen = 0, Lette = 1, Moderate = 2, Uttalte = 3
• Antall løse/flytende avføringer per dag: Hver avføring gir 1 poeng (intervall 0 til 30)
• Palpabel oppfylling i buken: Ingen = 0, Usikker = 1, Tydelig = 2, Tydelig og øm = 3
• Antall komplikasjoner: Hver komplikasjon gir 1 poeng (intervall 0 til 8). De oppførte komplikasjonene er artralgi, uveitt, erythema nodosum, aftøse sår, pyoderma gangrenosum, analfissur, ny fistel og abscess.

Utledningsstudien ble publisert i 1980 av Harvey og Bradshaw i Lancet som en forenkling av CDAI [1]. Originalartikkelen er en kort rapport som presenterer indeksen og sammenhengen med CDAI, men den inneholder ingen detaljert kohortbeskrivelse i moderne forstand. Til tross for det har HBI blitt en av de mest brukte kliniske aktivitetsindeksene ved Crohns sykdom globalt, og grenseverdiene for remisjon og aktivitetsgrader er etablert gjennom flere tiår med klinisk bruk heller enn gjennom en formell utledningskohort med bestemt størrelse.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker følgende intervaller:

Grenseverdien HBI <5 for klinisk remisjon er den best etablerte og brukes konsekvent i kliniske studier som definisjon av behandlingsrespons [2, 3]. Det er viktig å merke seg at klinisk remisjon etter HBI ikke er det samme som endoskopisk remisjon eller mukosal tilheling, og at misforholdet mellom symptomer og objektiv inflammasjon er særlig uttalt ved isolert tynntarmsaffeksjon.

Forskjellen mellom indeksens komponenter er også verdt å ha i bakhodet ved oppfølging over tid. Avføringsleddet er det leddet som kan bidra med klart flest poeng, og en pasient med uttalt diaré kan derfor nå moderate skårverdier nesten utelukkende på dette leddet, mens en pasient med lav avføringsfrekvens, men perianal sykdom, kan ligge under remisjonsgrensen. En endring i skåren er dermed mer informativ når det kommer fram hvilke ledd som endret seg, enn når bare totalskåren dokumenteres.

Validering og ytelse

HBI har ikke gjennomgått formell ekstern validering i moderne forstand med rapportert c-statistikk eller kalibreringsanalyse i en uavhengig kohort. Posisjonen som klinisk verktøy hviler i stedet på korrelasjonen med CDAI, som i originalrapporten ble beskrevet som god [1], og på den brede bruken i studier og klinisk praksis i mer enn fire tiår.

Flere studier har imidlertid vist at HBI har begrenset evne til å forutsi endoskopisk aktivitet. Falvey m.fl. undersøkte forholdet mellom kliniske indekser og endoskopisk aktivitet hos pasienter som gjennomgikk koloskopi, og fant at HBI ikke kunne skille endoskopisk aktiv fra inaktiv Crohns sykdom [4]. I den studien var verken HBI eller andre kliniske mål pålitelige for å forutsi mukosal tilheling, mens CRP og fekal kalprotektin var signifikant assosiert med endoskopisk aktivitet, selv om normale verdier heller ikke kunne bekrefte endoskopisk remisjon.

Zittan m.fl. studerte 72 pasienter med inflammatorisk tarmsykdom og brukte HBI >4 som definisjon av klinisk aktivitet [2]. Ved kolonaffeksjon hos pasienter med Crohns sykdom korrelerte fekal kalprotektin godt med endoskopisk aktivitet (AUC 0,95), men ved isolert tynntarmsaffeksjon var det ingen signifikant sammenheng mellom fekal kalprotektin og objektiv sykdomsaktivitet (AUC 0,52). Forfatterne påpekte uttrykkelig at kliniske aktivitetsindekser som HBI og CDAI ikke fullt ut gjenspeiler objektiv sykdomsaktivitet og mukosal inflammasjon, særlig ved tynntarmslokalisert Crohns sykdom.

I en studie av 60 pasienter med Crohns sykdom som ble behandlet med adalimumab, ble HBI <5 brukt som definisjon av klinisk remisjon og fravær av ulcerasjoner ved ileokoloskopi som definisjon av mukosal tilheling [3]. Studien fant at høyere adalimumabnivåer var assosiert med mukosal tilheling, men illustrerer samtidig at klinisk remisjon etter HBI og endoskopisk remisjon ofte faller sammen når behandlingsnivåene er tilstrekkelig høye. Studien belyser den kliniske hverdagen der HBI brukes som et raskt screeningverktøy, mens endoskopi fortsatt er gullstandard for objektiv vurdering.

Begrensninger

HBI inneholder ingen biokjemiske markører. CRP, fekal kalprotektin og endoskopiske funn mangler, og det betyr at indeksen kan vise lave verdier hos pasienter med objektiv inflammasjon, og motsatt. Dette er særlig problematisk ved isolert tynntarmsaffeksjon, der både symptomer og fekal kalprotektin korrelerer dårlig med endoskopisk aktivitet [2].

Avføringsleddet (antall løse/flytende avføringer per dag) kan påvirkes av ikke-inflammatoriske årsaker som IBS-liknende symptomer, gallesyremalabsorpsjon, bakteriell overvekst eller bivirkninger av legemidler. En pasient med postoperativ diaré etter ileocøkal reseksjon kan få forhøyet HBI uten å ha aktiv inflammasjon.

Allmenntilstand og magesmerter er subjektive vurderinger som varierer mellom dem som vurderer. Reliabiliteten mellom vurderere er ikke systematisk undersøkt i større studier. Komplikasjonsleddet kan undervurdere pasienter med kroniske, stabile fistler eller analfissurer som ikke har debutert nylig, siden poenget gjelder "ny fistel" blant de oppførte komplikasjonene.

HBI bør ikke brukes som eneste beslutningsgrunnlag for å starte, eskalere eller avslutte immundempende eller biologisk behandling. Beslutninger om eskalering bør støttes av objektive markører (CRP, fekal kalprotektin) og helst endoskopisk vurdering.

Kilder

1. Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn's-disease activity. Lancet. 1980;1(8167):514. PMID: 6102236
2. Zittan E, Kelly OB, Gralnek IM, Silverberg MS, Steinhart AH. Fecal calprotectin correlates with active colonic inflammatory bowel disease but not with small intestinal Crohn's disease activity. JGH Open. 2018;2(5):201-206. PMID: 30483590
3. Zittan E, Kabakchiev B, Milgrom R, Nguyen GC, Croitoru K, Steinhart AH, Silverberg MS. Higher Adalimumab Drug Levels are Associated with Mucosal Healing in Patients with Crohn's Disease. J Crohns Colitis. 2016;10(5):510-515. PMID: 26783345
4. Falvey JD, Hoskin T, Meijer B, Ashcroft A, Walmsley R, Day AS, Gearry RB. Disease activity assessment in IBD: clinical indices and biomarkers fail to predict endoscopic remission. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(4):824-831. PMID: 25738372