Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS)

Klinisk bakgrunn

Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) fyller et bestemt hull i risikostratifiseringen ved akutt pankreatitt: å raskt og enkelt identifisere pasienter ved innleggelse som har så lav risiko for et alvorlig forløp at intensivbehandling ikke er indisert, og som potensielt kan håndteres på en vanlig sengepost eller til og med poliklinisk. De fleste pasienter med akutt pankreatitt har et lett forløp, men etablerte skåringssystemer som Ranson og APACHE II krever data som ikke er tilgjengelige før etter 48 timer, eller er for komplekse for en akuttvurdering. HAPS er konstruert for å kunne beregnes innen omtrent 30 minutter etter innleggelse med bare klinisk undersøkelse og enkle laboratorieprøver.

Skåren er altså ikke et instrument for å finne høyrisikopasienter, men et screeningverktøy for med høy sikkerhet å utelukke alvorlig sykdom. Den kliniske verdien ligger i den høye spesifisiteten og den høye positive prediktive verdien for et mildt forløp, ikke i sensitiviteten for å fange opp alvorlig pankreatitt.

Beregning av Harmless Acute Pancreatitis Score

$$\text{HAPS} = P + C + H$$

der:

• $P = 1$ dersom slippømhet eller muskelforsvar foreligger ved undersøkelse, ellers $0$
• $C = 1$ dersom $S_{cr} \geq 2,\text{mg/dL}$, ellers $0$
• $H = 1$ dersom hematokrit $> 43$ (menn) eller $> 39{,}6$ (kvinner), ellers $0$

Et resultat på 0 poeng, det vil si at slippømhet og muskelforsvar mangler, med normalt serumkreatinin og normal hematokrit, predikerer et ufarlig (ikke-alvorlig) forløp. Hvert poeng tilkommer bare når det tilsvarende avviket foreligger; skåren spenner fra 0 til 3.

Kreatininterskelen er oppgitt i mg/dL i originalarbeidet. I norske laboratorier rapporteres kreatinin i µmol/l, og omregningsfaktoren er 88,4: terskelen 2 mg/dL svarer til om lag 177 µmol/l. Omregningen endrer ingen grenseverdi, men gjør det mulig å bruke svaret fra laboratoriet direkte.

Utledningskohorten besto av 394 pasienter innlagt ved Municipal Clinic of Lüneburg i Tyskland mellom 1987 og 2003, alle med en første episode av akutt pankreatitt [1]. Utfallet som ble modellert, var et ikke-alvorlig forløp, definert som fravær av pankreasnekrose, intet behov for respiratorbehandling eller dialyse, samt at pasienten overlevde. Fra en rekke parametre ved innleggelse ble de tre som sterkest predikerte et mildt forløp valgt ut og kombinert til HAPS. Skåren ble deretter validert i en tysk multisenterstudie med 452 pasienter innlagt mellom 2004 og 2006 [1].

Tolkning i praksis

Det er viktig å forstå at HAPS er en utelukkelsestest. En skår på 0 betyr ikke at pasienten er frisk, men at sannsynligheten for å utvikle alvorlig pankreatitt med organpåvirkning eller nekrose er lav. Beslutningen om omsorgsnivå skal likevel ta hensyn til pasientens allmenntilstand, etiologi, smerter, evne til peroral ernæring og eventuell samsykelighet.

Validering og ytelse

En svensk validering ble utført ved Karolinska sykehuset i Stockholm på 531 pasienter innlagt mellom 2004 og 2009 [2]. Studien bekreftet at HAPS har høy spesifisitet for å predikere et ikke-alvorlig forløp. Forfatterne bemerket at hematokrit ikke var tilgjengelig for alle pasientene, og erstattet da hematokrit med hemoglobin, noe som ga sammenlignbare resultater. Det er relevant, fordi hematokrit ikke alltid analyseres akutt ved innleggelse på alle sykehus.

En indisk pilotstudie ved Asian Institute of Gastroenterology i Hyderabad inkluderte 103 direkte innlagte pasienter med første episode av akutt pankreatitt [3]. Her var sensitiviteten for et mildt forløp lavere enn i utledningskohorten, og den negative prediktive verdien var moderat, noe som tyder på at ytelsen varierer mellom populasjoner med ulik etiologisk sammensetning og ulikt sykdomspanorama.

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2021 identifiserte 20 studier med til sammen 6 374 pasienter [4]. Når HAPS ble brukt etter sin opprinnelige definisjon, viste skåren en høy positiv prediktiv verdi for å identifisere pasienter med ikke-alvorlig pankreatitt. Når skåren i stedet ble brukt for å predikere lett pankreatitt etter Revised Atlanta Classification, var den positive prediktive verdien lavere, noe som gjenspeiler at utfallsdefinisjonene varierer mellom studiene.

I en retrospektiv sammenligning av seks skåringssystemer ved Tan Tock Seng Hospital i Singapore, på 653 pasienter, presterte HAPS dårligst av alle systemene for å predikere alvorlig akutt pankreatitt, med en AUC på 0,687 [5]. SOFA hadde høyest AUC (0,966), fulgt av Ranson ved 48 timer (0,857). Spesifisiteten til HAPS for alvorlig pankreatitt var bare 49,7 prosent, noe som er som forventet, siden instrumentet ikke er laget for å identifisere alvorlig sykdom. Sensitiviteten var også lav. Oversikten bekrefter at HAPS er et screeningverktøy for å utelukke alvorlig sykdom, ikke et instrument for å finne den.

En prospektiv sammenligning av HAPS og BISAP ved Maharaja Agrasen Hospital i New Delhi, på 102 pasienter, fant at HAPS hadde en samlet treffsikkerhet på 65,7 prosent mot 62,7 prosent for BISAP [6]. Kohorten var likevel preget av henvisningsskjevhet med svært høy dødelighet (82,3 prosent) og høy forekomst av komplikasjoner, noe som gjør resultatene vanskelige å generalisere til ukompliserte populasjoner i akuttmottak. Studien illustrerer at ytelsen til HAPS er sterkt avhengig av pasientpopulasjonen, og at skåren ikke egner seg for selekterte tertiære kohorter med høy andel alvorlig sykdom.

Begrensninger

HAPS gjelder bare for pasienter med en første episode av akutt pankreatitt. Ved residiverende pankreatitt kan forløpet skille seg fra det første anfallet, og skåren er ikke validert for denne gruppen.

Instrumentet er ikke konstruert for å predikere alvorlig sykdom. Lav sensitivitet for alvorlig pankreatitt er vist i flere eksterne valideringer [5]. Å bruke HAPS for å risikostratifisere alvorlig sykdom er feil og kan føre til at høyrisikopasienter undervurderes.

Hematokritterskelene er kjønnsspesifikke (menn >43 prosent, kvinner >39,6 prosent), og noen eksterne valideringer har brukt en felles terskel på 44 prosent, noe som avviker fra den opprinnelige definisjonen [6]. Det kan påvirke ytelsen og gjør studiene vanskelige å sammenligne direkte.

Skåren inkluderer ikke alder, etiologi, kroppsmasseindeks eller samsykelighet, forhold som påvirker prognosen ved akutt pankreatitt. En pasient med høy alder og uttalt kardiovaskulær sykdom kan ha en skår på 0 og likevel ha økt risiko for komplikasjoner.

HAPS bør ikke brukes som eneste grunnlag for beslutning om tidlig utreise. Skåren kan være en støtte i valget av omsorgsnivå, men klinisk vurdering av pasientens allmenntilstand, smertekontroll, evne til peroral ernæring og laboratorieoppfølging må veie med.

Skåren er et øyeblikksbilde fra innleggelsen og erstatter ikke klinisk reevaluering. Organsvikt ved akutt pankreatitt utvikler seg ofte i løpet av det første døgnet, og en pasient med skår 0 som får økende smerter, takypné, oliguri eller fallende oksygenmetning, skal vurderes på nytt uavhengig av den opprinnelige skåren.

Erfaring fra nordisk praksis

Den svenske valideringen fra Karolinska [2] er den mest relevante eksterne valideringen for nordisk praksis, selv om den gjenspeiler en stor universitetsklinikk med en bestemt pasientpopulasjon. Studien viste at HAPS presterer godt også utenfor sin opprinnelige tyske sammenheng, men at hematokrit ikke alltid er tilgjengelig ved akutt innleggelse, og at hemoglobin derfor kan bli brukt i stedet i praksis. Dette bør tas i betraktning ved innføring i akuttmottak der hematokrit ikke analyseres rutinemessig akutt.

Kilder

1. Lankisch PG, Weber-Dany B, Hebel K, m.fl. The harmless acute pancreatitis score: a clinical algorithm for rapid initial stratification of nonsevere disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009. PMID: 19245846
2. Oskarsson V, Mehrabi M, Orsini N, m.fl. Validation of the harmless acute pancreatitis score in predicting nonsevere course of acute pancreatitis. Pancreatology. 2011. PMID: 21968430
3. Talukdar R, Sharma M, Deka A, m.fl. Utility of the "harmless acute pancreatitis score" in predicting a non-severe course of acute pancreatitis: a pilot study in an Indian cohort. Indian J Gastroenterol. 2014. PMID: 24671724
4. Maisonneuve P, Lowenfels AB, Lankisch PG. The harmless acute pancreatitis score (HAPS) identifies non-severe patients: A systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2021. PMID: 34629293
5. Teng TZJ, Tan JKT, Baey S, m.fl. Sequential organ failure assessment score is superior to other prognostic indices in acute pancreatitis. World J Crit Care Med. 2021. PMID: 34888161
6. Meshram N, Sayeed MS, Padmavathi P, m.fl. Comparison of Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) and Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) Scoring Systems in Predicting Severity and Outcomes in Acute Pancreatitis: A Prospective Study. Cureus. 2025. PMID: 40264598