Fleischner Societys retningslinjer for tilfeldig oppdagede lungenoduli

Klinisk bakgrunn

Insidentelle lungenoduli er et av de vanligste funnene på CT thorax, og oppdagelsen av dem skaper et stadig tilbakevendende klinisk dilemma: når skal nodulus følges opp med ny bildediagnostikk, når skal den utredes videre, og når kan den stå uten tiltak? Problemet er at de fleste små noduli er benigne, mens et mindretall representerer tidlig lungekreft der forsinket oppdagelse forverrer prognosen. Uten en strukturert strategi varierer håndteringen sterkt mellom radiologer og klinikere, noe som fører både til underutredning og til overdiagnostikk med unødvendige CT-undersøkelser og inngrep.

Fleischner Societys retningslinjer for insidentelle lungenoduli har som mål å standardisere denne beslutningen. Retningslinjen er ikke en risikokalkulator i matematisk forstand, men et beslutningstre som kombinerer nodulustype, størrelse, multiplisitet og, for solide noduli, pasientens risikoprofil, for å gi en konkret anbefaling om oppfølgingsintervall eller videre utredning. Den er ment for voksne fra 35 års alder der nodulus er oppdaget insidentelt, ikke i screeningprogram.

Beregning av Fleischner Societys retningslinjer

Retningslinjen bygger på fire variabler som kombineres i et beslutningstre:

$$\text{Anbefaling} = f(\text{nodulustype}, \text{antall}, \text{diameter}, \text{risikokategori})$$

der:

• Nodulustype: Solid (skjuler underliggende lungeparenkym), delvis solid (både solid komponent og mattglasskomponent), eller rent mattglass (skjuler ikke parenkymet)
• Antall noduli: Enkeltstående eller flere
• Gjennomsnittlig diameter: Gjennomsnittet av lengde- og tverrakse for den mest suspekte nodulus, avrundet til nærmeste millimeter
• Risikokategori (bare for solide noduli): Høy risiko omfatter omfattende røykehistorikk, høyere alder, arvelig disposisjon for lungekreft, emfysem eller fibrose, nodulus i øvre lapp eller med spikulerte konturer. Lav risiko defineres som fravær av disse faktorene.

Størrelsesgrensene er ulike for de forskjellige nodulustypene. For solide noduli gjelder tre bånd: under 6 mm, 6 til 8 mm, og over 8 mm. For subsolide noduli (både delvis solide og rent mattglass) gjelder to bånd: under 6 mm henholdsvis 6 mm eller mer. Risikokategorien påvirker bare anbefalingen for solide noduli. For subsolide noduli styres håndteringen utelukkende av type, størrelse og multiplisitet.

Retningslinjen ble publisert i 2017 av Fleischner Society som en revisjon og sammenslåing av to tidligere separate publikasjoner: retningslinjene fra 2005 for solide noduli og retningslinjene fra 2013 for subsolide noduli [1]. Den forener begge i én enkelt tabell og innfører flere vesentlige endringer. Terskelen for rutinemessig oppfølging av solide noduli ble hevet fra 4 til 5 mm (i versjonen fra 2005) til 6 mm. Oppfølgingsintervallene angis nå som spenn snarere enn eksakte tidspunkter, for å gi rom for individuell vurdering. Egne anbefalinger for multiple noduli ble lagt til. Retningslinjen er konsensusbasert og gjenspeiler samlet erfaring fra en tverrfaglig internasjonal gruppe av thoraxradiologer, lungeleger, thoraxkirurger, patologer og andre spesialister [1].

Tolkning i praksis

Anbefalingene faller ut i tre hovedkategorier: ingen oppfølging, CT-overvåkning med angitt intervall, eller videre utredning med PET/CT henholdsvis vevsprøvetaking. Nedenfor oppsummeres håndteringen per nodulustype og størrelsesbånd.

Noen klinisk avgjørende punkter:

En solid nodulus på 8 mm eller mer begrunner ikke passiv overvåkning alene. Her skal PET/CT eller vevsprøvetaking vurderes aktivt, siden malignitetsrisikoen i dette størrelsesbåndet er betydelig [1].

Delvis solide noduli med en vedvarende solid komponent har den høyeste malignitetsrisikoen blant subsolide noduli. De begrunner langvarig årlig overvåkning, iblant opptil 5 år, siden adenokarsinom in situ og minimalt invasivt adenokarsinom kan ha en lang indolent fase før progresjon [1].

Flere subsolide noduli under 6 mm er ikke unntatt fra oppfølging. I motsetning til solide noduli under 6 mm, der multiple små noduli vanligvis ikke krever oppfølging, begrunner multiple subsolide noduli under 6 mm CT ved 3 til 6 måneder, med vurdering av CT ved 2 og 4 år hvis de er stabile. Bakgrunnen er risikoen for multifokale, synkrone adenokarsinomer [1].

Størrelsen skal måles på tynnsnitt-CT, og den samme serien og vindusinnstillingen bør brukes ved hver kontroll. En tilsynelatende vekst mellom to undersøkelser som er gjort med ulik snittykkelse eller rekonstruksjon, er en vanlig feilkilde, og måleusikkerheten for noduli i millimeterstørrelse er av samme størrelsesorden som den veksten man leter etter.

Validering og ytelse

I motsetning til kvantitative risikomodeller som Brock eller Herder, der c-statistikk og kalibrering kan måles mot et malignitetsutfall, er Fleischner-retningslinjen et konsensusbasert beslutningstre uten innebygd risikoprognose. Det finnes derfor ingen AUC å oppgi. Det som kan evalueres, er retningslinjens effekter på antallet oppfølgende undersøkelser og samsvaret med klinisk praksis.

I en retrospektiv studie fra Massachusetts General Hospital ble retningslinjene fra 2017 anvendt retrospektivt på 2 066 akuttpasienter som gjennomgikk koronar CT-angiografi for mistenkt akutt koronarsyndrom [2]. Lungenoduli ble påvist hos 578 pasienter (28 %), og av disse var 438 gyldige for retningslinjebasert vurdering etter eksklusjon av pasienter under 35 år, pasienter med kjent malignitet og pasienter med tidligere CT som hadde vist stabilitet. Av disse hadde 90,9 % solide noduli, og de fleste (76 %) hadde solide noduli under 6 mm. Sammenliknet med tidligere retningslinjer (2005 for solide, 2013 for subsolide) reduserte versjonen fra 2017 antallet pasienter som fikk anbefaling om oppfølging med 64,5 %, fra 264 (60,3 %) til 94 (21,5 %) av de vurderte pasientene. Antallet planlagte oppfølgende CT-undersøkelser ble redusert med 55,8 %, fra 430 til 190. Blant pasienter klassifisert som høy risiko gikk andelen med anbefaling om oppfølging ned fra 98,0 % til 26,8 %, noe som gjenspeiler at heller ikke høyrisikopasienter med solide noduli under 6 mm nå får rutinemessig oppfølging [2].

Studien er begrenset til en akuttkohort med koronar CT-angiografi, der lungene ikke ble avbildet i sin helhet, og der pasientene ikke representerer en typisk CT thorax-populasjon. Resultatene viser likevel tydelig at den viktigste endringen i retningslinjene fra 2017, den hevede størrelsesterskelen for solide noduli, har stor praktisk effekt på antallet nedstrøms undersøkelser.

Begrensninger

Retningslinjen gjelder ikke for flere veldefinerte pasientgrupper. For pasienter under 35 år anbefales individuell vurdering i stedet, siden lungekreft er sjelden i denne aldersgruppen og benigne funn dominerer. Pasienter med kjent primær malignitet skal ikke håndteres etter Fleischner, siden metastasering endrer risikobildet fullstendig. Immunsupprimerte pasienter omfattes heller ikke, siden infeksiøse og lymfoproliferative prosesser endrer den differensialdiagnostiske tolkningen. For screeningkohorter for lungekreft skal Lung-RADS brukes i stedet, siden screeningpopulasjonen har en annen risikosammensetning og Lung-RADS er tilpasset strukturert screeningrapportering [1].

En praktisk fallgruve er at risikostratifiseringen (lav sammenliknet med høy risiko) bare påvirker håndteringen av solide noduli. Å anvende risikokategori på subsolide noduli er feil etter retningslinjen fra 2017. En annen vanlig feilbruk er å måle nodulus diameter i bare én akse i stedet for å beregne gjennomsnittet av lengde- og tverrakse, noe som kan føre til feil størrelsesklassifisering og dermed feil anbefaling. Retningslinjen angir intervaller snarere enn eksakte tidspunkter, noe som gir klinisk rom for individuell tilpasning, men som også øker risikoen for ubevisst forsinkelse hvis den nedre grensen i intervallet velges konsekvent [3].

Subsolide noduli krever særlig oppmerksomhet på solide komponenter. En delvis solid nodulus der den solide komponenten er vanskelig å skille ut, kan feilklassifiseres som rent mattglass, noe som fører til en annen oppfølgingsstrategi. Anvendelsen forutsetter tilgang til tynnsnitt-CT med tilstrekkelige rekonstruksjoner [3].

Til sist er retningslinjen en anbefaling om bildediagnostisk oppfølging, ikke en konklusjon om at nodulus er benign. Anbefalingen bør derfor stå i radiologibeskrivelsen sammen med en tydelig plan for hvem som bestiller kontrollen, slik at funnet ikke blir liggende mellom akuttmottaket, fastlegen og lungeavdelingen.

Kilder

1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM m.fl. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017. PMID: 28240562
2. Scholtz JE, Lu MT, Hedgire S m.fl. Incidental pulmonary nodules in emergent coronary CT angiography for suspected acute coronary syndrome: Impact of revised 2017 Fleischner Society Guidelines. J Cardiovasc Comput Tomogr 2018. PMID: 29195841
3. Bueno J, Landeras L, Chung JH. Updated Fleischner Society Guidelines for Managing Incidental Pulmonary Nodules: Common Questions and Challenging Scenarios. Radiographics 2018. PMID: 30207935