Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination (FAST-ED)

Klinisk bakgrunn

Endovaskulær trombektomi er høyeffektiv ved okklusjon i store kar, men krever ressurser som bare finnes ved komplette slagsentre. For pasienter som hentes med ambulanse, gjelder derfor en triagebeslutning: transportere direkte til et senter med trombektomikapasitet, eller til nærmeste sykehus med slagenhet, med risiko for tapt tid ved sekundær transport. Beslutningen er vanskelig uten et strukturert instrument, ettersom symptomenes alvorlighetsgrad ikke alene skiller storkarokklusjon fra mindre infarkter, og ettersom prehospitalt personell som regel mangler tilgang til nevrovaskulær bildediagnostikk.

FAST-ED ble konstruert for å dekke dette behovet. Skalaen bygger på de NIHSS-postene som har høyest prediktiv verdi for storkarokklusjon, og kan utføres av ambulansepersonell i felt.

Beregning av FAST-ED

FAST-ED er summen av fem nevrologiske variabler, der fire er gradert i to eller tre trinn:

$$\text{FAST-ED} = \text{Facialisparese} + \text{Armsvakhet} + \text{Taleforstyrrelse} + \text{Blikkdeviasjon} + \text{Neglekt}$$

Variablene og poengsettingen av dem:

Intervall 0 til 9. En verdi på 4 eller høyere taler for storkarokklusjon.

Skalaen ble utledet i STOPStroke-kohorten, en prospektiv studie ved to universitetssykehus i USA, der samtlige pasienter med mistenkt iskemisk slag gjennomgikk CT-angiografi innen 24 timer fra symptomdebut [1]. Av 727 kvalifiserte pasienter hadde 240 (33 prosent) en storkarokklusjon, definert som total okklusjon av intrakraniale a. carotis interna, M1- eller M2-segmentet av a. cerebri media, eller a. basilaris. Pasienter med partielle, bilaterale eller kombinerte okklusjoner i fremre og bakre kretsløp ble ekskludert. Gjennomsnittsalderen var 68,1 år og 52 prosent var menn. Median NIHSS ved ankomst var 5 (IQR 2 til 12). FAST-ED-poengsummen ble utledet retrospektivt fra NIHSS vurdert av sertifisert forskningspersonell ved ankomst til sykehus, ikke av ambulansepersonell i felt [1].

Tolkning i praksis

I utledningskohorten delte FAST-ED pasientene inn i tre tydelige risikogrupper for storkarokklusjon [1]:

Grenseverdien 4 ble valgt ut fra Youdens indeks og optimerer kombinasjonen av sensitivitet og spesifisitet [1]. I utledningskohorten hadde pasienter med FAST-ED under 4 som likevel hadde storkarokklusjon, oftere M2-okklusjoner, som har høyere rekanaliseringsfrekvens ved intravenøs trombolyse, mens de med 4 eller høyere i større grad hadde M1- og ICA-okklusjoner [1]. Dette taler for at en lavere grenseverdi kan begrunne transport til nærmeste slagenhet, der trombolyse kan startes raskt.

Et viktig tillegg er at FAST-ED også korrelerer med funksjonelt utfall. Andelen pasienter med dårlig utfall (mRS over 2 ved 6 måneder) steg fra 12 prosent ved poengsum 0 til 100 prosent ved poengsum 8 og 9 [1].

Triagemodellen avgjør hvordan skåren skal brukes

FAST-ED besvarer ikke hvor pasienten skal transporteres, bare hvor sannsynlig en storkarokklusjon er. Den praktiske konsekvensen avhenger av geografien. Der reisetiden til et trombektomisenter er kort, taler en høy skår for direktetransport dit, slik at tiden til trombektomi blir kortest mulig. Der reisetiden er lang, må gevinsten veies mot forsinket trombolyse, som er tidskritisk i hele vinduet og også er indisert hos mange av dem som senere viser seg ikke å ha en storkarokklusjon. Skåren bør derfor brukes innenfor en lokalt avtalt triagealgoritme med fastlagte tidsgrenser og mottakssteder, ikke som en frittstående beslutning i hver enkelt ambulanse. FAST-ED er ett av flere prehospitale instrumenter som er utviklet for samme formål, blant dem RACE, LAMS og VAN, og valget mellom dem har mindre å si enn at ett instrument brukes konsekvent og at personellet er trent i det.

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde FAST-ED en AUC på 0,81, sammenliknbart med NIHSS (0,80, p = 0,28) og signifikant bedre enn RACE (0,77, p = 0,02) og CPSS (0,75, p = 0,002) [1]. Ved grenseverdien 4 var sensitiviteten 0,60, spesifisiteten 0,89, positiv prediktiv verdi 0,72 og negativ prediktiv verdi 0,82. Kalibreringen var god (Hosmer-Lemeshow p = 0,62). Korrelasjonen med NIHSS var sterk (r = 0,92, p < 0,001) [1].

Den første prospektive feltvalideringen ble gjennomført i Essen i Tyskland, der 200 fortløpende pasienter med mistenkt akutt slag ble vurdert av ambulansepersonell med en smarttelefonbasert FAST-ED-app [2]. I denne reelle prehospitale populasjonen var LVO-prevalensen 17 prosent. Ved grenseverdien 4 ble det målt en AUC på 0,89 (95 prosent KI 0,85 til 0,94), sensitivitet 82,4 prosent og spesifisitet 78,3 prosent. For prediksjon av gjennomført endovaskulært inngrep var AUC 0,82 med en sensitivitet på 84 prosent [2]. Dette er bemerkelsesverdig med tanke på at vurderingen ble utført av paramedisinsk personell i felt, ikke av nevrologer ved ankomst.

En retrospektiv validering fra San Francisco belyser problemet med lav LVO-prevalens i reelle prehospitale populasjoner [3]. Av 220 pasienter transportert med ambulanse ved mistenkt slag hadde bare 13,6 prosent storkarokklusjon, mens 50 prosent var stroke mimics. Ved standardgrenseverdien 4 var den positive prediktive verdien lav. Bare FAST-ED 7 eller høyere nådde en positiv prediktiv verdi over 80 prosent, men da ble 83 prosent av storkarokklusjonene oversett. Flere terskler oppnådde negativ prediktiv verdi over 95 prosent, men til prisen av mange falskt positive [3].

En systematisk oversikt utført for AHA/ASA sine retningslinjer i 2018 gjennomgikk 36 studier av instrumenter for LVO-prediksjon [4]. Diskriminasjonen lå for det meste mellom 0,70 og 0,85 målt med c-statistikk. Ingen instrumenter predikerte storkarokklusjon med både høy sensitivitet og høy spesifisitet. Ved en positiv test kunne sannsynligheten for storkarokklusjon stige til 50 til 60 prosent avhengig av prevalensen, men ved en negativ test gjensto en sannsynlighet på 10 prosent eller mer. Bare 4 av 36 studier var utført i prehospitale miljøer, og få inkluderte hjerneblødning eller stroke mimics [4].

Begrensninger

FAST-ED ble utledet retrospektivt fra NIHSS ved ankomst til sykehus, ikke fra prehospitale vurderinger [1]. Dette innebærer at skalaen i sin originalform ikke er testet av det personellet og i det miljøet den er tenkt for. Essen-studien viser at feltvalidering er mulig og gir gode resultater [2], men det er én enkelt studie ved ett senter med særskilt trening og appstøtte.

I populasjoner med lav LVO-prevalens og høy andel stroke mimics, som er typisk for prehospitale akuttutkall, faller den positive prediktive verdien markert [3]. En FAST-ED-verdi på 4 eller høyere i en slik populasjon betyr ikke at 60 prosent har storkarokklusjon, men betydelig færre. Falskt positive skyldes blant annet vurdering av neglekt eller tale hos pasienter uten kortikal affeksjon, spontan rekanalisering under transport, demens med forstyrret språkforståelse og gjenstående symptomer fra tidligere slag [2]. Falskt negative forekommer ved god kollateralsirkulasjon, M2-okklusjon og basilarisokklusjon [2].

Antallet basilarisokklusjoner i utledningskohorten var lite (15 pasienter, 2,1 prosent), noe som begrenser skalaens pålitelighet for okklusjoner i bakre kretsløp [1]. Skalaen er videre utformet for iskemisk slag og skiller ikke mot hjerneblødning, som kan gi liknende nevrologiske utfall og høye FAST-ED-poengsummer [3].

Kilder

1. Lima FO m.fl. Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination: A Simple and Accurate Prehospital Scale to Detect Large Vessel Occlusion Strokes. Stroke 2016. PMID: 27364531
2. Frank B m.fl. FAST-ED scale smartphone app-based prediction of large vessel occlusion in suspected stroke by emergency medical service. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2021. PMID: 34804205
3. Keenan KJ m.fl. Large vessel occlusion prediction scales provide high negative but low positive predictive values in prehospital suspected stroke patients. BMJ Neurology Open 2022. PMID: 35910334
4. Smith EE m.fl. Accuracy of Prediction Instruments for Diagnosing Large Vessel Occlusion in Individuals With Suspected Stroke: A Systematic Review for the 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2018. PMID: 29367333