Endotrakealtube (ETT): dybde og tidevolum

Klinisk bakgrunn

Ved mekanisk ventilasjon er to beslutninger sentrale allerede ved intubasjonen: hvor dypt tuben skal føres inn, og hvilket tidalvolum som skal stilles inn. Begge beslutningene er tidskritiske og tas ofte i kaotiske omgivelser der pasientens faktiske kroppsvekt kan være ukjent eller misvisende.

Innstikksdybden for en oral endotrakealtube må balanseres mellom to risikoer. For dyp plassering fører til endobronkial intubasjon, vanligvis i høyre hovedbronkus, med atelektaser i den uventilerte lungen og barotraume i den ventilerte som følge. Ved for grunn plassering risikerer man at cuffen ligger i strupehodet, noe som kan gi skade på stemmebåndene og ufullstendig tetning. En høydebasert formelverdi gir et systematisk utgangspunkt som reduserer avhengigheten av auskultasjon, som er upålitelig særlig i støyende omgivelser [2].

Tidalvolumet ved lungebeskyttende ventilasjon skal doseres etter idealvekt (predicted body weight), ikke etter aktuell kroppsvekt. Dette skyldes at lungevolumet korrelerer med høyde og kjønn, ikke med kroppsmasse. Hos overvektige pasienter ville dosering etter faktisk vekt gi skadelig høye tidalvolumer [3]. Praksisen kalkulatoren bygger på, 6 til 8 mL/kg idealvekt, stammer fra ARDS Network-studien fra 2000, som viste at lavt tidalvolum (6 mL/kg idealvekt) sammenliknet med tradisjonelt (12 mL/kg) reduserte dødeligheten fra 39,8 til 31,0 prosent hos pasienter med akutt lungeskade og ARDS [1].

Beregning av endotrakealtubens dybde og tidalvolum

Kalkulatoren regner ut to verdier ut fra pasientens kjønn og høyde: idealvekt etter Devine og oral innstikksdybde etter Chula-formelen.

Idealvekt (Devine):

$$\text{Idealvekt (mann)} = 50 + 2{,}3 \times (\text{høyde}_{\text{tommer}} - 60)$$

$$\text{Idealvekt (kvinne)} = 45{,}5 + 2{,}3 \times (\text{høyde}_{\text{tommer}} - 60)$$

der høyden angis i tommer (1 tomme = 2,54 cm). Devine-formelen ble publisert i 1974 og er blitt den mest brukte metoden for å anslå idealvekt ved dosering av lungebeskyttende ventilasjon. Den bygger på empiriske data for forholdet mellom høyde og ideell kroppsvekt, og ble brukt i ARDS Network-studien under betegnelsen "predicted body weight" [1].

Tidalvolum:

$$V_T = 6\text{--}8 ;\text{mL/kg idealvekt}$$

Den nedre delen av intervallet (6 mL/kg) anbefales ved etablert ARDS. Ved mindre alvorlig lungeskade eller perioperativ ventilasjon kan opptil 8 mL/kg være hensiktsmessig. Platåtrykket bør holdes under 30 cm H₂O uansett hvilket tidalvolum innenfor intervallet som velges [1].

Oral ETT-dybde:

$$\text{ETT-dybde (cm)} = 0{,}1 \times \text{høyde (cm)} + 4$$

Denne formelen, kalt Chula-formelen, ble utledet i en prospektiv studie av 100 thailandske voksne pasienter som ble intubert under generell anestesi [4]. Tubens cuff ble plassert 2 cm under stemmeleppene, og avstanden fra tubespissen til carina ble målt med fleksibelt bronkoskop. Avstanden fra stemmeleppene til carina korrelerte med pasientens høyde (Pearson r = 0,557, p < 0,05), men ikke med kjønn. Formelen angir avstanden fra øvre høyre hjørnetann til det punktet der tubespissen ligger 2 cm over carina.

Tolkning i praksis

For en mann på 180 cm gir formelen en ETT-dybde på 22 cm og en idealvekt på omkring 75 kg, som tilsvarer et tidalvolum på 450 til 600 mL. For en kvinne på 165 cm blir ETT-dybden 20,5 cm og idealvekten omkring 57 kg, som gir 342 til 456 mL.

Den beregnede ETT-dybden er et utgangspunkt, ikke et fasitsvar. Tubespissen skal ligge minst 2,5 cm over carina for å tolerere hodebevegelser uten risiko for endobronkial migrasjon. I en studie av 160 pasienter hadde 20 prosent av kvinnene og 18 prosent av mennene tubespissen nærmere carina enn 2,5 cm ved de tradisjonelt anbefalte dybdene på henholdsvis 21 og 23 cm, og forfatterne foreslo derfor 20 cm for kvinner og 22 cm for menn som sikrere verdier [2].

Validering og ytelse

Tidalvolum og lungebeskyttende ventilasjon. ARDS Network-studien randomiserte 861 pasienter med akutt lungeskade eller ARDS til lavt (6 mL/kg idealvekt) henholdsvis tradisjonelt (12 mL/kg) tidalvolum [1]. Studien ble avbrutt før tiden ved interimanalyse. Dødelighet før utskrivning til hjemmet uten respirasjonsstøtte ble redusert fra 39,8 til 31,0 prosent (p = 0,007). Antallet respiratorfrie dager fra dag 1 til 28 økte fra gjennomsnittlig 10 til 12 (p = 0,007). Platåtrykkene skilte seg med gjennomsnittlig 25 ± 6 cm H₂O i lavvolumgruppen mot 33 ± 8 cm H₂O i gruppen med tradisjonelt volum (p < 0,001).

En systematisk oversikt og metaanalyse av 11 studier med til sammen 12 912 mekanisk ventilerte voksne pasienter i akuttmottak fant at lavt tidalvolum var assosiert med lavere dødelighet (26,5 mot 31,1 prosent, OR 0,80, 95 % KI 0,72 til 0,88) samt færre respiratordager og kortere liggetid [5]. Evidensstyrken ble vurdert som lav, men effekten var konsistent.

En implementeringsstudie med 8 692 pasienter ved 12 sykehus viste at et datastyrt protokoll for lungebeskyttende ventilasjon økte andelen pasienter som fikk ≤ 6,5 mL/kg idealvekt fra 69,8 til 72,5 prosent og reduserte andelen med > 8 mL/kg fra 9,0 til 6,7 prosent, men uten påvisbar effekt på dødelighet eller respiratorfrie dager [6]. Dette tyder på at bedre etterlevelse av allerede lave volumer gir begrenset ytterligere gevinst når grunnivået er godt.

ETT-dybde. I den randomiserte studien til Sitzwohl m.fl. ble fire metoder for å oppdage endobronkial intubasjon sammenliknet hos 160 voksne pasienter: tubedybde, auskultasjon, observasjon av thoraxbevegelser samt en kombinasjon av alle tre [2]. Tubedybde alene hadde en sensitivitet på 88 prosent (95 % KI 75 til 100) for å oppdage endobronkial intubasjon, sammenliknet med 65 prosent for auskultasjon og 43 prosent for observasjon av thoraxbevegelser. Kombinasjonen av alle tre metodene ga 100 prosent sensitivitet. Sensitiviteten for tubedybde var i tillegg uavhengig av undersøkerens erfaring, i motsetning til auskultasjon, der uerfarne leger overså endobronkial intubasjon i over halvparten av tilfellene.

Chula-formelen ble validert i en thailandsk populasjon, og nøyaktigheten i andre etniske grupper er ikke systematisk undersøkt. Studiekohorten omfattet 100 pasienter, der flertallet var kvinner, og formelen bygger på målinger fra en relativt homogen populasjon [4].

Begrensninger

Idealvekt og Devine-formelen. Formelen er utledet fra data på amerikanske voksne og er ikke validert i alle populasjoner. Den gir et anslag av lungestørrelsen ut fra høyden, men det finnes individuell variasjon i thoraxanatomi og lungevolum. Ved ekstremt lav eller høy kroppshøyde utenfor intervallet 120 til 220 cm blir anslaget usikkert. Pasienter med amputasjoner eller ryggdeformiteter, der målt høyde ikke gjenspeiler den genetiske høyden, utgjør et særskilt problem, og her kan alternativer som armlengde eller knehøyde vurderes for å anslå høyden.

Tidalvolum. Intervallet 6 til 8 mL/kg idealvekt gjelder voksne pasienter. Hos pasienter med metabolsk acidose eller høy CO₂-produksjon kan 6 mL/kg føre til respiratorisk acidose, og da kan respirasjonsfrekvensen trenge å økes snarere enn tidalvolumet. Ved alvorlig fedme kan idealvekten bli betydelig lavere enn den faktiske vekten, slik at tidalvolumet kan oppleves som lavt av uerfarne klinikere. Det er korrekt: lungevolumet øker ikke med kroppsmassen, og dosering etter faktisk vekt ville gi volutraume [3].

ETT-dybde. Chula-formelen gjelder oral intubasjon og kan ikke brukes ved nasal intubasjon, der det kreves en annen dybde (omkring 5 cm dypere). Formelen tar ikke hensyn til variasjoner i tannrekkens posisjon, kjevekonfigurasjon eller halslengde. Den gir heller ingen informasjon om tubens diameter, som må velges separat. I en vanskelig luftveissituasjon der laryngoskopi er krevende, kan den beregnede dybden ikke nås, og tuben må da sikres på beste måte og posisjonen verifiseres i etterkant.

Bekreft alltid tubeposisjonen med kvantitativ kapnografi, som er den eneste metoden som sikkert utelukker øsofageal intubasjon. Auskultasjon og røntgen thorax supplerer, men erstatter ikke kapnografien.

En formelverdi er dessuten bare gyldig så lenge tuben ligger der den ble lagt. Dybden skal dokumenteres i cm ved tannrekken, kontrolleres ved hvert vaktskifte og på nytt etter leieendring, transport og gjenopplivning, ettersom tuben migrerer med hodets stilling: fleksjon fører spissen nedover mot carina, ekstensjon trekker den opp mot strupehodet. Plutselig stigende topptrykk, ensidig nedsatt respirasjonslyd eller fallende metning hos en tidligere stabil pasient skal føre til at tubeposisjonen vurderes på nytt før ventilatorinnstillingene endres.

Kilder

1. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, m.fl. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8. PMID: 10793162
2. Sitzwohl C, Langheinrich A, Schober A, m.fl. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial. BMJ. 2010;341:c5943. PMID: 21062875
3. Kitisin N, Caroli A, Carvalho Ferreira J, m.fl. Mechanical ventilation for ICU patient with obesity: current best practices and future directions. Intensive Care Med. 2026;52(5):1051-1065. PMID: 41954744
4. Techanivate A, Rodanant O, Charoenraj P, m.fl. Depth of endotracheal tubes in Thai adult patients. J Med Assoc Thai. 2005;88(6):775-81. PMID: 16083218
5. De Monnin K, Terian E, Yaegar LH, m.fl. Low Tidal Volume Ventilation for Emergency Department Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis on Practice Patterns and Clinical Impact. Crit Care Med. 2022;50(6):986-998. PMID: 35120042
6. Grissom CK, Lanspa MJ, Groat D, m.fl. Implementation of Lung-Protective Ventilation in Patients With Acute Respiratory Failure. Crit Care Med. 2023;51(6):797-807. PMID: 36988337