Endoskopisk referanseskår ved eosinofil øsofagitt (EREFS)

Klinisk bakgrunn

Eosinofil øsofagitt kjennetegnes av endoskopiske funn som spenner fra subtilt tap av karmønster til uttalte fibrostenotiske strikturer. Før EREFS ble introdusert i 2013, fantes det ingen standardisert nomenklatur: endoskopisk aktivitet ble gradert ustrukturert med visuelle analogskalaer eller globale vurderinger (remisjon, mild, moderat, alvorlig) uten felles terminologi [2]. Dette gjorde kommunikasjonen mellom endoskopører vanskeligere, og det ble krevende å følge behandlingsrespons over tid og i kliniske studier.

Endoskopisk referanseskår ved eosinofil øsofagitt (EREFS) ble laget for å gi et felles språk og en semikvantitativ metode for å beskrive og følge endoskopisk sykdomsaktivitet. Instrumentet kombinerer inflammatoriske og fibrostenotiske domener, noe som er klinisk relevant fordi de svarer ulikt på behandling [1, 2].

Beregning av Endoskopisk referanseskår

EREFS består av fem endoskopiske domener:

$$\text{EREFS} = \text{Ødem} + \text{Ringer} + \text{Eksudat} + \text{Furer} + \text{Striktur}$$

Totalskåren går fra 0 til 8. Det dårligste funnet, uavhengig av proksimal eller distal lokalisasjon, brukes for hvert domene. Denne måten å skåre det dårligste affiserte segmentet på har vist seg å optimere både reliabilitet og responsivitet sammenlignet med å summere proksimale og distale delskårer [3].

Utledningsstudien omfattet 25 pasienter med eosinofil øsofagitt og kontroller, der endoskopivideoene ble vurdert av 21 gastroenterologer [1]. Det opprinnelige forslaget inkluderte også "feline esophagus" og smal øsofaguskaliber, men disse ble fjernet på grunn av dårlig interobservatørenighet. Etter reduksjon til de fem domenene som ble beholdt, ble det vist god enighet (71-81 % parvis enighet) for de fire hoveddomenene og 79 % for striktur [1, 2].

Tolkning i praksis

Det finnes ingen validert terskel for mild, moderat eller alvorlig endoskopisk sykdomsaktivitet. Noen forfattere betrakter EREFS 0 som remisjon, andre inkluderer EREFS 1 dersom skåren skyldes milde ringer [2]. Det følgende er en praktisk anvendelse, ikke en evidensbasert grense:

De enkelte domenene er mer klinisk meningsfulle enn totalsummen. Ødem, eksudat og furer er inflammatoriske og svarer på antiinflammatorisk behandling. Ringer og striktur er fibrostenotiske og krever ofte endoskopisk dilatasjon i tillegg til medisinsk behandling [2]. Ved uttalte ringer som hindrer passasje av et vanlig diagnostisk endoskop, bør dilatasjon vurderes uavhengig av totalsummen [2]. Inflammatoriske funn er ikke et hinder for dilatasjon og øker ikke komplikasjonsrisikoen [2].

En pasient med EREFS 0 ved oppfølging bør ikke automatisk anses å være i remisjon uten histologisk bekreftelse, siden opptil 25 % av pasientene, særlig barn, kan ha normal endoskopi til tross for aktiv sykdom [2].

I praksis bør skåren dokumenteres domene for domene i endoskopibeskrivelsen, ikke bare som en totalsum, slik at neste undersøker kan sammenligne direkte. Fordi normal endoskopi ikke utelukker sykdommen, skal biopsier tas uansett EREFS, og de skal hentes fra flere nivåer i øsofagus for å redusere risikoen for å overse flekkvis affeksjon. Histologisk aktivitet vurderes fortsatt mot den etablerte grensen på minst 15 eosinofile granulocytter per høyforstørrelsesfelt (hpf).

Validering og ytelse

EREFS er validert i både amerikanske og europeiske kohorter av voksne og barn [2].

I en prospektiv studie av 67 voksne pasienter med eosinofil øsofagitt sammenlignet med 144 kontroller uten EoE, oppnådde EREFS en AUC på 0,934 for å identifisere sykdommen [2]. Responsiviteten etter behandling var høy, og responsen ble maksimert når delskårene for eksudat, ringer og ødem ble doblet [2]. I en separat studie av 69 pasienter var korrelasjonen mellom EREFS og maksimalt eosinofiltall bare moderat, og den prediktive verdien for histologisk sykdomsaktivitet var utilstrekkelig [2].

En multisenterstudie med 15 internasjonale eksperter vurderte reliabilitet og responsivitet av EREFS og modifikasjoner av skåren for bruk i randomiserte studier [3]. Studien bekreftet høy responsivitet og fant at vurdering av det dårligste affiserte segmentet optimerte både reliabilitet og responsivitet. Oppdeling etter proksimalt og distalt segment forbedret ikke resultatene [3]. Strikturer var det minst reliable domenet å vurdere [3].

Korrelasjonen mellom EREFS og funksjonelle mål er domenespesifikk. Alvorlighetsgraden av ringmønsteret korrelerer med redusert øsofagusdistensibilitet målt med functional luminal imaging probe (EndoFLIP), noe som støtter bruken av ringer som markør for øsofageal remodellering og for risikoen for at mat setter seg fast [2, 4]. De inflammatoriske domenene (eksudat, furer) korrelerer svakere med distensibilitet, og eosinofiltallet korrelerer ikke signifikant med distensibilitet, noe som illustrerer diskrepansen mellom inflammasjon og fibrostenose ved eosinofil øsofagitt [4].

Begrensninger

• Strikturer undervurderes. Et strikturfunn gir bare 1 poeng uavhengig av graden av passasjehinder. Proksimale strikturer kan bli oversett ved endoskopi [2].
• Transmural patologi fanges ikke opp. Endoskopi kan ikke skille overflatisk inflammasjon fra dypere fibrose, noe som kan gi vedvarende symptomer ved ellers velkontrollert sykdom [2].
• Ingen validert terskel for alvorlighetsgrad. Det mangler en enhetlig definisjon av mild, moderat eller alvorlig sykdom. Noen bruker EREFS 0 som remisjon, andre inkluderer EREFS 1 [2].
• Normal endoskopi utelukker ikke EoE. Opptil 25 % av pasientene, særlig barn, har normal endoskopi til tross for aktiv sykdom [2].
• Kan ikke skille EoE fra GERD. EREFS er ikke evaluert for differensialdiagnostikk mot refluksøsofagitt [2].
• Ikke anvendelig ved andre øsofagussykdommer. EREFS er laget spesifikt for eosinofil øsofagitt og skal ikke brukes ved andre tilstander med endoskopiske funn i øsofagus.
• Histologi kan ikke erstattes. EREFS supplerer, men kan ikke erstatte histologisk vurdering som primært effektmål for sykdomsaktivitet [2].
• Observatøravhengighet. Skåringen gjøres i sanntid under undersøkelsen, og enigheten var dårligere for de domenene som ble fjernet fra den opprinnelige versjonen [1]. Luftinsufflasjon og graden av distensjon påvirker hvor tydelig ringer og furer framstår, slik at samme øsofagus kan skåres ulikt ved ulik teknikk.

Kilder

1. Hirano I, et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013;62(4):489-95. PMID: 22619364
2. Greuter T, Katzka D. Endoscopic Features of Eosinophilic Gastrointestinal Diseases. Immunol Allergy Clin North Am. 2024;44(2):357-368. PMID: 38575229
3. Ma C, Bredenoord AJ, Dellon ES, et al. Reliability and responsiveness of endoscopic disease activity assessment in eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc. 2022;95(6):1126-1137. PMID: 35120883
4. Chen JW, Pandolfino JE, Lin Z, et al. Severity of endoscopically identified esophageal rings correlates with reduced esophageal distensibility in eosinophilic esophagitis. Endoscopy. 2016;48(9):794-801. PMID: 27200524