El-Ganzouri Risk Index (EGRI) for vanskelig luftvei

Klinisk bakgrunn

El-Ganzouri Risk Index (EGRI) for vanskelig luftvei dekker et konkret behov: å strukturere luftveisvurderingen ved sengekanten, før anestesiinnledning, i stedet for en usystematisk opptelling av enkeltfunn. Enkeltstående luftveistester som modifisert Mallampati-klasse eller tyromentalt avstand har lav prediktiv evne når de brukes hver for seg. EGRI kombinerer sju uavhengige prediktorer i en samlet skår og gir dermed et bedre grunnlag for å planlegge intubasjonsstrategien, først og fremst for å identifisere pasienter der direkte laryngoskopi kan ventes å bli vanskelig, og der alternative teknikker bør være klargjort [1].

Beregning av El-Ganzouri Risk Index

EGRI er summen av sju variabler, hver med 0 til 2 poeng:

$$\text{EGRI} = \text{Munnåpning} + \text{Tyromentalt avstand} + \text{Mallampati} + \text{Nakkebevegelighet} + \text{Prognati} + \text{Kroppsvekt} + \text{Tidligere vanskelig intubasjon}$$

Variablene og poengsettingen:

Totalskåren går fra 0 til 12. Indeksen ble utledet fra en prospektiv kohort på 10 507 konsekutive pasienter ved Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center i Chicago. Alle pasientene ble vurdert preoperativt med tanke på de sju variablene, og etter anestesiinnledning ble laryngoskopibildet gradert etter Cormack-Lehane. Utfallet som ble modellert, var Grad IV (ingen innsyn til glottis) ved stiv laryngoskopi med Macintosh-blad. Insidensen av Grad IV var 1,0 % (107 av 10 507 pasienter). Logistisk regresjon identifiserte alle sju kriteriene som uavhengige prediktorer for vanskelig laryngoskopisk visualisering [1].

Poengsettingen ble utledet fra nominaliserte oddsratioer i den multivariate modellen og deretter forenklet til en 0/1/2-skala for klinisk brukbarhet. I utledningskohorten hadde den sammensatte indeksen høyere positiv prediktiv verdi for Grad IV ved sammenlignbar sensitivitet enn Mallampati klasse III, og høyere sensitivitet ved sammenlignbar positiv prediktiv verdi. Ved EGRI = 0 ble det observert færre falskt negative prediksjoner enn ved Mallampati klasse I [1].

Tolkning i praksis

Den terskelen som brukes mest i litteraturen, er EGRI ≥4 for å flagge risiko for vanskelig intubasjon [2, 3, 4]. I den opprinnelige utledningsstudien ble lav risiko definert som skår 0 og høy risiko som høyere skår, men den eksakte grensen for klinisk handling har variert mellom senere studier. Caldiroli og Cortellazzi brukte EGRI ≥7 som beslutningsgrense for å gå direkte til våken fiberoptisk intubasjon, og lot pasienter med EGRI ≤6 bli intubert med GlideScope-videolaryngoskopi, med unntak av pasienter med ekstrem obesitas eller svulster i svelg eller hals [5].

En praktisk tolkning kan oppsummeres slik:

Det er viktig å merke seg at disse intervallene er en klinisk syntese av hvordan ulike studier har brukt indeksen, ikke en entydig konsensus. Den opprinnelige studien anga ikke én enkelt terskel for alle kliniske beslutninger [1].

Uansett skår er skåren et planleggingsverktøy og ikke en erstatning for en strukturert luftveisplan. Preoksygenering, en uttalt plan for hva som gjøres ved mislykket intubasjon, tilgjengelig supraglottisk luftveisutstyr og en navngitt person som kan hente hjelp, skal være på plass også ved lav skår. Internasjonale retningslinjer for håndtering av vanskelig luftvei, blant annet Difficult Airway Society sine retningslinjer for uventet vanskelig intubasjon hos voksne fra 2015 og American Society of Anesthesiologists sine oppdaterte retningslinjer fra 2022, legger vekt på en multimodal luftveisvurdering og en forhåndsdefinert plan for mislykket intubasjon framfor å basere beslutninger på én enkelt skår.

Validering og ytelse

I en brasiliansk prospektiv studie av 220 voksne pasienter (ASA I-IV) som gjennomgikk elektiv kirurgi, ble EGRI sammenlignet med Langeron- og Naguib-modellene. Insidensen av vanskelig laryngoskopisk bilde (Cormack-Lehane Grad III-IV) var 12,7 %. EGRI hadde en AUC på 0,752, sensitivitet 35,7 % og spesifisitet 89,5 % ved terskelen ≥4. Langeron-modellen gjorde det signifikant bedre (AUC 0,834, p = 0,004) med høyere sensitivitet (85,7 %) og dermed færre falskt negative. Den lave sensitiviteten for EGRI i denne kohorten er påfallende og tyder på at indeksen i sin opprinnelige form fanger opp færre tilfeller av vanskelig luftvei når insidensen av vanskelig laryngoskopi er høyere enn i utledningskohorten [2].

En indisk studie av 129 ASA I/II-pasienter (gjennomsnittsalder 46 år, gjennomsnittlig BMI 24) fant for EGRI ved terskelen ≥4 en sensitivitet på 88,9 %, men en spesifisitet på bare 6,7 %, med positiv prediktiv verdi 33,3 % og negativ prediktiv verdi 99 %. AUC var 0,662. Studien sammenlignet EGRI med ultralydbasert hud-til-epiglottis-avstand (SED), som gjorde det betydelig bedre (AUC 0,995). Den lave spesifisiteten for EGRI i denne kohorten innebærer et stort antall falskt positive, noe som er problematisk dersom skåren alene ble brukt for å begrunne valg av avansert intubasjonsteknikk [3].

Når EGRI er evaluert i kombinasjon med videolaryngoskopi, har resultatene vært mer gunstige. Baby og medarbeidere undersøkte 250 pasienter (ASA I-III, alder 18-69 år) der EGRI ble brukt for å predikere vanskelig intubasjon med King Vision-videolaryngoskop. Ved en optimal terskel på EGRI ≥3 hadde indeksen en AUC på 0,94 for vansker ved tubeplassering (målt med modifisert Intubation Difficulty Scale), med sensitivitet 95 % og spesifisitet 86 %. For laryngoskopisk bilde (POGO) var AUC 0,90, sensitivitet 82 % og spesifisitet 86 %. Det er viktig å merke seg at den optimale terskelen i denne studien var 3, ikke 4, og at utfallet målte vansker spesifikt ved videolaryngoskopi, ikke ved direkte laryngoskopi [4].

Caldiroli og Cortellazzi brukte EGRI i en algoritme med GlideScope-videolaryngoskopi hos 6 276 nevrokirurgiske pasienter over to år. Pasienter med EGRI ≥7 gjennomgikk våken fiberoptisk intubasjon, og pasienter med EGRI ≤6 ble intubert med GlideScope. Algoritmen ga vellykket intubasjon hos samtlige pasienter. Insidensen av vanskelig videolaryngoskopi (Cormack-Lehane Grad III-IV) var 0,2 %, og positiv prediktiv verdi for EGRI ≥7 var 85,7 % med negativ prediktiv verdi 99,9 % [5].

Begrensninger

EGRI ble utviklet og validert for direkte laryngoskopi med Macintosh-blad. Prediktiv evne ved videolaryngoskopi er mindre avklart, selv om noen studier viser lovende resultater [4, 5]. Den lave insidensen av vanskelig luftvei i utledningskohorten (1,0 % Grad IV) begrenser indeksens evne til å predikere vansker i populasjoner med høyere insidens, noe den brasilianske valideringsstudien med 12,7 % insidens illustrerte tydelig [2].

Flere spesifikke pasientgrupper er ikke dekket av utledningskohorten eller er evaluert i for liten grad:

• Pasienter med kjente luftveisanomalier: palatofaryngeal patologi, svulster på halsen, skade i cervikalcolumna. Disse ble ekskludert i flere valideringsstudier [3, 4], og EGRI bør ikke brukes som eneste grunnlag for dem.
• Obesitas: kroppsvekt inngår som variabel, men EGRI fanger ikke opp de spesifikke luftveisutfordringene ved ekstrem obesitas (BMI >40), som overskudd av faryngealt fettvev og redusert funksjonell residualkapasitet. Caldiroli ekskluderte pasienter med ekstrem obesitas fra algoritmen sin [5].
• Gravide: ekskludert i valideringsstudiene og ikke representert i utledningskohorten.
• Pediatriske pasienter: EGRI er ikke validert for barn.

En metodologisk fallgruve er å bruke EGRI som en binær test med en fast terskel. Som valideringsstudiene viser, varierer optimal terskel mellom populasjoner og mellom intubasjonsteknikker (3 for videolaryngoskopi, 4 for direkte laryngoskopi, 7 for å indisere fiberoptisk intubasjon). Ingen enkeltkomponent bør overstyre den samlede kliniske vurderingen av luftveien.

En annen fallgruve ligger i variablene selv. Mallampati-klassifisering har kjent moderat observatørvariasjon og er avhengig av at pasienten sitter oppreist med hodet i nøytral stilling, uten fonasjon. Vurderingen av tidligere vanskelig intubasjon forutsetter tilgjengelig anestesijournal, og en pasient som selv ikke kjenner til tidligere problemer, kan feilaktig gi 0 poeng på denne variabelen. Skåren er også et øyeblikksbilde, så den må vurderes på nytt dersom tilstanden endrer seg, for eksempel ved økende halsomfang, hematom på halsen eller progredierende svulst.

Kilder

1. el-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996. PMID: 8638791
2. Bicalho GP, Bessa RC Jr, Cruvinel MGC m.fl. A prospective validation and comparison of three multivariate models for prediction of difficult intubation in adult patients. Braz J Anesthesiol 2023. PMID: 34411628
3. Karimbanakkal F, Rajesh MC, Bau SH. Comparison between El-Ganzouri risk index and sonologically measured skin-to-epiglottis distance for predicting difficult laryngoscopy: A prospective observational study. Indian J Anaesth 2025. PMID: 40687962
4. Baby AE, D'souza MC, Krishnakumar M m.fl. Evaluating the predictive efficacy of the El-Ganzouri risk index for difficult laryngoscopy and intubation with King Vision™ video laryngoscope: A prospective cohort study. Indian J Anaesth 2024. PMID: 39659531
5. Caldiroli D, Cortellazzi P. A new difficult airway management algorithm based upon the El Ganzouri Risk Index and GlideScope® videolaryngoscope. A new look for intubation? Minerva Anestesiol 2011. PMID: 21610665