Edinburgh-score for ventrikkelsår (EGUS)

Klinisk bakgrunn

Ventrikkelsår har en assosiert malignitetsrisiko som varierer med befolkningens insidens av ventrikkelkreft, sårstørrelse, lokalisasjon og pasientens alder. Det kliniske spørsmålet er ikke om pasienten har et sår, men om såret skjuler en malignitet som krever snarlig biopsi eller oppfølgende endoskopi. Tradisjonelt har rutinemessig oppfølgende gastroskopi vært anbefalt for alle ventrikkelsår for å verifisere tilheling og utelukke kreft, men i populasjoner med lav insidens har det diagnostiske utbyttet av slik universell overvåking blitt stilt spørsmål ved [3]. Edinburgh-skåren for ventrikkelsår (EGUS) ble utviklet nettopp for å individualisere denne beslutningen: ved hjelp av tre endoskopisk tilgjengelige variabler å skille ut hvilke sår som har så lav malignitetsrisiko at rutineoppfølging kan utelates, fra dem som gir grunnlag for forsterket biopsistrategi eller tidlig kontroll.

Beregning av Edinburgh-skår for ventrikkelsår (EGUS)

Skåren bygger på tre variabler som identifiseres ved indeksendoskopi:

$$\text{EGUS} = \text{alder}$${\text{poeng}} + \text{sårstørrelse}{\text{poeng}} + \text{sårlokalisasjon}_{\text{poeng}}

der:

• Alder: <68 år = 0 poeng; 68-79 år = 1 poeng; ≥80 år = 2 poeng
• Sårstørrelse: <1,25 cm = 0 poeng; 1,25-2,99 cm = 2 poeng; ≥3,00 cm = 3 poeng
• Sårlokalisasjon: antralt = 0 poeng; ikke-antralt = 1 poeng

Skåringsintervallet er 0-6. En skår på ≥3 flagger for høyere malignitetsrisiko.

Utledningskohorten besto av 778 pasienter i NHS Lothian (Edinburgh, Storbritannia) som ved indeksgastroskopi mellom januar 2014 og desember 2018 fikk diagnosen ventrikkelsår [1]. Av disse gjennomgikk 60,3 % (469/778) en oppfølgende gastroskopi. Malignitet ble diagnostisert hos 8,6 % (66/778). Med logistisk regresjon ble tre variabler identifisert som signifikant assosiert med malignitet: høyere alder (p = 0,014), økt sårstørrelse (p < 0,001) og ikke-antral lokalisasjon (p = 0,030). Fra disse variablene ble skåringssystemet konstruert. Et viktig funn i kohorten var at ingen tilfeller av kreft ble påvist ved oppfølgende endoskopi av et makroskopisk benignt utseende sår med negative biopsier, og at makroskopisk mistanke om malignitet forelå ved indeksendoskopi hos samtlige (3/3) pasienter som senere viste seg å ha kreft ved oppfølgende endoskopi [1].

Tolkning i praksis

Skårens viktigste kliniske verdi ligger i den høye negative prediktive verdien (NPV), det vil si evnen til å identifisere pasienter der rutinemessig oppfølgende endoskopi trygt kan utelates. I utledningskohorten hadde 78,0 % av pasientene med maligne sår en skår på ≥3, mens bare 15,8 % av pasientene med benigne sår nådde samme terskel. NPV for en skår under 3 var 97,4 % [1].

Skåren skal aldri brukes alene for å avgjøre om biopsi skal tas. Alle ventrikkelsår skal biopseres ved indeksendoskopi. Skåren er et supplement til endoskopisk utseende og histologisk resultat, ikke en erstatning for dem.

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble det oppnådd en AUC på 0,868 (p < 0,001) i derivasjonskohorten og 0,862 (p < 0,001) ved ekstern validering innenfor samme studie. Ved ekstern validering var NPV 98,6 %, og 84,0 % av pasientene med maligne sår hadde en skår på ≥3 [1].

En uavhengig kohort fra Hamad Medical Corporation i Doha, Qatar (473 pasienter, 2014-2024, malignitetsprevalens 8,2 %) bekreftet sårstørrelse som den klart sterkeste prediktoren for malignitet [2]. I denne kohorten oppnådde en multivariabel modell basert på sårstørrelse og andre variabler en AUC på 0,868, mens sårstørrelse alene ga en AUC på 0,790 (95 % KI 0,71-0,87). Studien refererte uttrykkelig til EGUS og bemerket at alder ≥68 år, som utgjør en av de tre EGUS-variablene, ikke var en signifikant risikofaktor i deres materiale. Dette forklares sannsynligvis av en yngre populasjon og et begrenset antall maligne tilfeller (n = 39). Sårlokalisasjon var signifikant i univariat analyse, men mistet signifikans i multivariabel analyse, der sårstørrelsen dominerte helt [2].

En retrospektiv kohort fra Leeds (111 pasienter med gigantiske ventrikkelsår ≥3 cm, 2005-2015) fant en malignitetsprevalens på 37,8 % i denne undergruppen og bekreftet ikke-antral lokalisasjon (fundus, cardia, incisura) som en uavhengig prediktor (OR 4,4) [4]. Denne studien belyser at sår ≥3 cm, som gir maksimal skår i EGUS, utgjør en høyrisikogruppe uavhengig av øvrige variabler.

En stor retrospektiv kohort fra Dublin (2 132 ventrikkelsår, 2006-2024) fant en malignitetsprevalens på 4 % og rapporterte at 96 % av malignitetene ble identifisert allerede ved indekshistologi [3]. Ingen maligniteter ble påvist ved rutinemessig oppfølging av sår med benignt utseende og adekvat histologi, og ingen av 837 pasienter med benigne sår som ikke gjennomgikk oppfølgende endoskopi, utviklet ventrikkelkreft i løpet av 19 års oppfølging. Makroskopisk mistanke var den sterkeste enkeltprediktoren (OR 66,9). Disse funnene støtter den underliggende premissen i EGUS, at selektiv oppfølging basert på risikostratifisering er trygg i populasjoner med lav insidens [3].

En praktisk forutsetning for at skåren skal kunne brukes slik den er tenkt, er at biopsitakingen ved indeksendoskopi er systematisk. Biopsiene bør tas fra sårkanten rundt hele omkretsen, og ikke fra selve sårbunnen, der nekrotisk materiale gir en høy andel ikke-diagnostiske prøver. Et utilstrekkelig biopsisett gjør en lav skår verdiløs, fordi den negative prediktive verdien forutsetter en negativ histologi.

Begrensninger

EGUS er utledet og validert i en britisk kohort med relativt lav insidens av ventrikkelkreft. I populasjoner med høy insidens, for eksempel i østasiatiske land, kan den negative prediktive evnen bli lavere fordi basisrisikoen for malignitet er høyere. Qatar-studien illustrerer at de enkelte komponentene i skåren ikke nødvendigvis generaliserer uendret: alder som risikofaktor falt bort i en yngre populasjon, og lokalisasjon mistet sin uavhengige verdi når sårstørrelse ble tatt med [2].

Skåren omfatter ikke endoskopisk utseende som variabel, til tross for at makroskopisk mistanke om malignitet er den klart sterkeste prediktoren i flere kohorter [1, 3]. Dette er en bevisst utforming, ettersom skåren er ment å supplere, ikke erstatte, den endoskopiske vurderingen. Men det innebærer også at en pasient med makroskopisk malignitetssuspekt sår og lav skår ikke kan betraktes som lavrisiko.

Skåren gjelder bare ventrikkelsår. Duodenalsår har svært lav malignitetsrisiko og skal ikke vurderes med EGUS. Ved ventrikkelsår relatert til NSAID eller Helicobacter pylori-eradikering kan tilheling forventes etter adekvat behandling, men skåren anslår malignitetsrisikoen ved diagnose, ikke tilhelingsforløpet.

En praktisk fallgruve er å bruke skåren for å unnlate biopsi. EGUS forutsetter at biopsier allerede er tatt og vurdert som benigne. Skåren skal aldri gi grunnlag for å unnlate biopsi ved indeksendoskopi.

Skåren er utledet retrospektivt, og i utledningskohorten gjennomgikk bare om lag 60 prosent oppfølgende endoskopi. Pasienter som ikke ble kontrollert, kan ha hatt en annen risikoprofil enn de som ble det, og en malignitet som først ble synlig senere, er dermed ikke nødvendigvis fanget opp. Dette taler for at en lav skår alltid vurderes sammen med klinisk forløp, og at vedvarende symptomer eller nye alarmsymptomer uansett utløser ny endoskopi.

Kilder

1. Brindle WM m.fl. Risk stratifying gastric ulcers: development and validation of a scoring system. Frontline Gastroenterol 2022;13(2):111-118. PMID: 35295750
2. Zayad A m.fl. Factors Associated with Malignant Gastric Ulcers: A 10-year Retrospective Cohort Study. Int J Gen Med 2026;19:593454. PMID: 42238357
3. Matthews T m.fl. Re-evaluating Gastric Ulcer Re-evaluation: Low Malignancy Yield and High Cost in a 19-Year Retrospective Cohort Study. J Gastrointest Cancer 2025;56(1):232. PMID: 41324807
4. Lord R m.fl. Giant gastric ulcers: Malignancy yield and predictors from a 10-year retrospective single centre cohort. United European Gastroenterol J 2018;6(7):1000-1006. PMID: 30228887