Donor Lymphocyte Infusion (DLI)-volum

Klinisk bakgrunn

Donorlymfocyttinfusjon (DLI) er en form for adoptiv immunterapi der lymfocytter fra den opprinnelige stamcelledonoren gis til transplantatmottakeren for å forsterke graft-versus-leukemi-effekten (GVL). Indikasjonene strekker seg fra terapeutisk bruk ved påvist hematologisk tilbakefall, via preemptiv bruk ved minimal restsykdom (MRD) eller blandet kimerisme, til profylaktisk bruk ved høy tilbakefallsrisiko. Det kliniske dilemmaet er at GVL-effekten og graft-versus-host-sykdom (GVHD) drives av de samme donor-T-lymfocyttene og er doseavhengige: en høyere CD3+-dose gir sterkere antitumoreffekt, men også mer GVHD. Beslutningen handler altså om å velge en måldose som maksimerer den terapeutiske effekten uten å utløse uakseptabel GVHD, og deretter oversette denne dosen til et konkret infusjonsvolum ut fra CD3+-konsentrasjonen i produktet og kroppsvekten til mottakeren. Kalkulatoren utfører den matematiske oversettelsen fra valgt måldose til volum.

Beregning av Donor Lymphocyte Infusion

Infusjonsvolumet beregnes slik:

$$\text{Volum (mL)} = \frac{\text{Måldose CD3+ } [\times 10^6 \text{ celler/kg}] \times \text{Kroppsvekt hos mottaker } [\text{kg}]}{\text{CD3+-konsentrasjon i produktet } [\times 10^6 \text{ celler/mL}]}$$

De tre variablene er:

• Måldose CD3+: den ønskede dosen uttrykt som antall CD3+-celler per kg kroppsvekt hos mottakeren, i enheten $10^6$ celler/kg.
• Kroppsvekt hos mottakeren: vekten til mottakeren i kg, som dosen skaleres mot.
• CD3+-konsentrasjon i produktet: den målte konsentrasjonen av CD3+-celler i det aktuelle produktet, i $10^6$ celler/mL, vanligvis bestemt med flowcytometri på et aferesprodukt eller en buffy coat.

Konseptet donorlymfocyttinfusjon ble utledet av Kolb og medarbeidere, som i 1990 behandlet tre pasienter med hematologisk tilbakefall av kronisk myelogen leukemi (KML) etter benmargstransplantasjon med interferon-alfa kombinert med transfusjon av levende donor-buffy coat [1]. Alle tre oppnådde komplett hematologisk og cytogenetisk remisjon som vedvarte 32 til 91 uker etter behandlingen; to pasienter utviklet GVHD som krevde immunsuppresjon. Studien var den første demonstrasjonen av adoptiv immunterapi hos menneskelige kimerer uten cytoreduktiv kjemoterapi eller stråleterapi. Dosen ble opprinnelig ikke angitt i CD3+-celler per kg, men som en buffy-coat-transfusjon, men prinsippet om å dosere donorlymfocytter mot en immunologisk effekt ble etablert der.

Tolkning i praksis

DLI doseres i klinisk praksis nesten utelukkende som CD3+-celler per kg mottakervekt, og dosen trappes vanligvis opp over flere infusjoner med intervaller på typisk 6 til 8 uker, for gradvis å bygge opp GVL-effekten samtidig som risikoen for alvorlig GVHD holdes nede. Kalkulatoren brukes ved hver enkelt infusjon for å beregne volumet ut fra den måldosen som er valgt der og da.

Ifølge en EBMT-undersøkelse blant 165 transplantasjonssentre i 43 land oppgir 97 % at de bruker DLI, og 71,9 % krever at immunsuppresjonen er seponert før DLI gis [2]. Startdosen ved første infusjon varierer betydelig mellom sentre og avhenger av indikasjon, tidspunkt etter transplantasjon og donortype.

Følgende dosenivåer er dokumentert i litteraturen og gjenspeiler prinsippet om opptrapping:

EBMT-undersøkelsen viser at 86,9 % av sentrene bruker DLI preemptivt ved MRD-positivitet og 73,1 % ved blandet kimerisme, mens terapeutisk bruk ved hematologisk tilbakefall oppgis av 73,1 % og profylaktisk bruk ved høy tilbakefallsrisiko av 43,8 % [2]. Valget av startdose og opptrappingsskjema styres altså av både indikasjon og graden av donormatch.

Et praktisk poeng er at volumet kalkulatoren gir, må kontrolleres mot det volumet som faktisk er tilgjengelig i produktet, og mot hva mottakeren kan infunderes med. Når CD3+-konsentrasjonen er lav, kan en høy måldose kreve et volum som overstiger produktet, og da må dosen deles over flere poser eller måldosen justeres. Omvendt kan en svært høy konsentrasjon gi et volum på noen få milliliter, der dødvolumet i slangesettet og tap ved skylling blir en reell kilde til doseavvik. Produktet bør derfor alltid ha en uavhengig kontroll av beregningen før infusjon, på samme måte som for andre celleterapiprodukter.

Validering og ytelse

Kalkulatoren er en rent matematisk oversettelse fra dose til volum og har ingen prediktiv ytelse i tradisjonell forstand, men dose-respons-sammenhengen mellom CD3+-dose og GVHD-insidens er studert klinisk.

Rizzieri m.fl. rapporterte en kohort på 69 pasienter som fikk DLI etter T-celledeplert ikke-myeloablativ allogen transplantasjon, 52 fra matchede søskendonorer og 17 fra delvis matchede familiedonorer [4]. Dosene strakte seg fra $1 \times 10^4$ til $3{,}27 \times 10^8$ CD3+-celler/kg. I matchet setting utviklet 13 % (4/31) alvorlig aGVHD ved en mediandose på $1 \times 10^6$ CD3+/kg, sammenlignet med 29 % (4/14) ved en mediandose på $1 \times 10^7$ CD3+/kg. I mismatchet setting var tilsvarende tall 14 % (1/7) ved $1 \times 10^5$ CD3+/kg. Av pasientene som hadde gjenværende sykdom ved DLI, oppnådde 38 % remisjon etter infusjonen, men langtidsoverlevelsen var begrenset, og tilbakefall var vanligste dødsårsak.

Tsirigotis m.fl. testet en repetitiv lavdosestrategi med $2 \times 10^6$ CD3+-celler/kg gitt hver annen måned i opptil 3 år hos 44 pasienter med akutt leukemi med høy tilbakefallsrisiko (33 AML, 11 ALL) etter allogen transplantasjon fra matchede søsken (38) eller matchede ubeslektede donorer (6) [3]. aGVHD grad II utviklet seg hos 14 % og kronisk GVHD hos 12 %; all akutt GVHD var forbigående og svarte på en kort steroidkur. Med en medianoppfølging på 44 måneder var tilbakefallsfri overlevelse 74 % og totaloverlevelse 78 %, med en kumulativ insidens av tilbakefall på 12 % og tilbakefallsfri mortalitet på 13 %. Resultatet viser at repetitiv lavdose-DLI kan opprettholde et vedvarende immunologisk trykk mot gjenværende leukemiceller med lav GVHD-toksisitet, men studiene er ikke-randomiserte og fra enkeltsentre, og generelle doseanbefalinger varierer mellom sentrene [2].

Guillaume m.fl. rapporterte en kohort på 77 pasienter med AML eller MDS med høy tilbakefallsrisiko som fikk lavdose azacitidin kombinert med opptrappende DLI som vedlikeholdsbehandling [5]. Ved 24 måneder var kumulativ insidens av tilbakefall 22 %, totaloverlevelse 70,8 % og progresjonsfri overlevelse 68,3 %. Grad II til IV aGVHD ble sett hos 27,4 % og kronisk GVHD hos 45 %, noe som illustrerer at opptrappende doser med høyere maksimaldose medfører høyere GVHD-insidens enn den repetitive lavdosestrategien [3].

Begrensninger

Kalkulatoren oversetter en valgt måldose til volum og gjør ingen risikovurdering. Valget av måldose må baseres på klinisk vurdering av indikasjon, graden av donormatch og GVHD-status hos pasienten.

Absolutte kontraindikasjoner ifølge EBMT-undersøkelsen [2]:

• Aktiv GVHD, ansett som absolutt kontraindikasjon av 85,6 % av sentrene.
• Aktiv infeksjon, ansett som absolutt kontraindikasjon av 57,5 % av sentrene.
• Pågående immunsuppresjon, som 71,9 % av sentrene krever skal være seponert før DLI.

En tidligere episode med akutt GVHD utgjør ikke en absolutt hindring: 35 % av sentrene ekskluderer ikke pasienter med tidligere aGVHD [2].

Graden av donormatch: Ved HLA-mismatchede eller ubeslektede donorer er startdosen generelt lavere enn ved matchede søskendonorer, fordi GVHD-risikoen er høyere ved lavere CD3+-doser i mismatchet setting [4].

Variabilitet i produktet: CD3+-konsentrasjonen varierer avhengig av innsamlingsmetode. EBMT-undersøkelsen viser at 71,3 % av sentrene samler inn DLI etter transplantasjonen, og at 78,1 % bruker ustimulert aferese [2]. Ferske og frosne produkter kan skille seg i CD3+-konsentrasjon, og kalkulatoren forutsetter at konsentrasjonen er målt på det produktet som faktisk skal infunderes.

Dose-respons mangler randomisert grunnlag: Alle tilgjengelige dose-respons-data kommer fra retrospektive kohortstudier eller prospektive fase II-studier fra enkeltsentre [3,4,5]. EBMT-undersøkelsen framhever behovet for data av høy kvalitet for å vurdere nytte-risiko-profilen til ulike dosestrategier [2].

Vektgrunnlaget er ikke standardisert: Dosen angis per kg kroppsvekt, men hvilken vekt som skal brukes ved uttalt overvekt eller ved betydelig ødem og ascites, er ikke fastsatt i litteraturen. Lokale prosedyrer bør angi om aktuell vekt, idealvekt eller justert vekt skal legges til grunn, og den vekten som er brukt, bør dokumenteres sammen med beregningen, slik at opptrappingen mellom infusjoner blir sammenlignbar.

Kilder

1. Kolb HJ, m.fl. Donor leukocyte transfusions for treatment of recurrent chronic myelogenous leukemia in marrow transplant patients. Blood 1990. PMID: 2265242
2. Santoro N, m.fl. Current use of donor lymphocyte infusions after allogenic stem cell transplantation in Europe: a survey on behalf of the cellular therapy and immunobiology working party of the EBMT. Bone Marrow Transplant 2025. PMID: 40123004
3. Tsirigotis P, m.fl. Repetitively administered low-dose donor lymphocyte infusion for prevention of relapse after allogeneic stem cell transplantation in patients with high-risk acute leukemia. Cancers 2021. PMID: 34070786
4. Rizzieri DA, m.fl. Response and toxicity of donor lymphocyte infusions following T cell depleted non-myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from 3-6/6 HLA matched donors. Bone Marrow Transplant 2009. PMID: 18850014
5. Guillaume T, m.fl. Prophylactic or preemptive low-dose azacitidine and donor lymphocyte infusion to prevent disease relapse following allogeneic transplantation in patients with high-risk acute myelogenous leukemia or myelodysplastic syndrome. Transplant Cell Ther 2021. PMID: 34224913