DIRE-score for opioidbehandling

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om å starte langtidsbehandling med opioider ved kronisk ikke-kreftrelatert smerte er et av de vanskeligere legemiddelvalgene i klinisk praksis. Dokumentasjonen for langsiktig nytte er begrenset, med placebokontrollerte studier som sjelden varer mer enn seks uker, samtidig som risikoen for misbruk, avhengighet, overdose og videresalg er godt dokumentert [3]. Pasienter med samtidig psykisk lidelse eller tidligere ruslidelse har økt risiko, men også pasienter uten åpenbare risikofaktorer kan utvikle problematisk bruk [4]. DIRE-skåren ble utviklet for å strukturere nettopp denne vurderingen: før oppstart av opioider systematisk å veie sammen hvor godt diagnosen forklarer smerten, hvilke behandlinger som er prøvd, pasientens risikoprofil og forventet smertelindrende nytte i én enkelt skår.

Beregning av DIRE

DIRE-skåren summerer sju variabler, hver av dem gitt 1 til 3 poeng:

$$\text{DIRE} = D + T + (R_{\text{psyk}} + R_{\text{kjem}} + R_{\text{pålit}} + R_{\text{sosial}}) + E$$

der $D$ er Diagnose (hvor godt objektive funn forklarer smerten), $T$ er Terapiresistens (i hvilken grad behandlinger uten opioider allerede er prøvd), de fire $R$-variablene utgjør Risiko-domenene (psykologisk, kjemisk avhengighet, pålitelighet og sosial støtte) og $E$ er Effekt av prøvd eller løpende smertelindring. Poengintervallet er 7 til 21, der høyere skår taler for at pasienten er en bedre kandidat for opioidbehandling.

Utledningsstudien ble gjennomført ved Fairview Pain and Palliative Care Center, University of Minnesota, og publisert i 2006 [1]. Forfatterne hentet ut 61 pasientkasus fra smerteklinikkens database og skrev dem om til vignetter, som seks leger skåret uavhengig av hverandre. Utfallsmålene var global klinisk vurdering av etterlevelse og smertelindrende effekt, samt om opioidene ble videreført eller seponert ved siste dokumentasjon. Studien var retrospektiv, og samtlige pasienter hadde kronisk ikke-kreftrelatert smerte.

Tolkning i praksis

Terskelen ved 14 er den samme som ble brukt i utledningsstudien og i den italienske valideringsstudien [1, 2]. Skåren skal ikke tolkes som en binær beslutningsregel, men som grunnlag for den kliniske samtalen. En pasient med 13 poeng er ikke fundamentalt forskjellig fra en med 14 poeng, og grensen må veies mot en klinisk helhetsvurdering.

De fire risikodomenene kan også vurderes hver for seg for å finne hvor pasientens sårbarhet ligger. En pasient med høy totalskår, men lav skår i Risiko, kjemisk avhengighet, krever særlig forsiktighet og tettere oppfølging, selv om totalskåren taler for behandling.

Uansett skår bør en oppstart med opioider ved kronisk ikke-kreftrelatert smerte legges opp som et tidsbegrenset behandlingsforsøk med avtalt funksjonsmål, én fast rekvirent, laveste effektive dose og en avtalt plan for nedtrapping dersom målet ikke nås. Samtidig bruk av benzodiazepiner og andre sedativer øker risikoen for respirasjonsdepresjon og bør unngås. DIRE er bare ett av flere strukturerte verktøy i dette feltet; Opioid Risk Tool (ORT) og SOAPP-R brukes til samme formål, og ingen av dem erstatter en klinisk vurdering.

Validering og ytelse

I utledningsstudien var intern konsistens høy (Cronbachs alfa = 0,80). Sensitivitet og spesifisitet for å forutsi etterlevelse hos pasienten var henholdsvis 94 prosent og 87 prosent. For smertelindrende effekt var tilsvarende tall 81 prosent og 76 prosent, og for endelig utfall (videreført eller avsluttet opioidbehandling) 86 prosent og 73 prosent [1]. Reliabiliteten mellom bedømmere var utmerket, med intraklassekorrelasjon 0,94 mellom bedømmere og 0,95 ved ny vurdering etter to uker.

Den eneste publiserte eksterne valideringen er en prospektiv italiensk studie ved to smertepoliklinikker (n=75) som fulgte pasienter longitudinelt i seks måneder, med vurdering av avvikende legemiddelatferd og urinprøvekontroller etter 2, 4 og 6 måneder [2]. Studien fant at DIRE hadde god prediktiv validitet, med signifikante sammenhenger mellom DIRE-skår og antall avvikende legemiddelatferder ved oppfølgingene. DIRE presterte bedre enn legens subjektive kliniske vurdering alene. Studien brukte samme terskel (≥14) som utledningsstudien. Det er verdt å merke seg at urinprøvekontrollene i denne kohorten stort sett var negative for illegale substanser, noe som gjenspeiler en populasjon med lavere bakgrunnsrisiko enn man kan forvente i andre sammenhenger.

Både oversiktsartikler fra 2012 og 2017 konstaterer at ingen enkelt verktøy pålitelig og treffsikkert kan forutsi hvilke pasienter som ikke egner seg for opioidbehandling, og anbefaler en kombinasjon av strategier for risikostratifisering [4, 5].

Begrensninger

Utledningskohorten er liten (n=61) og hentet fra én enkelt smerteklinikk, noe som begrenser overførbarheten. Studien var retrospektiv, og utfallene baserte seg på journaldata og behandlende leges globale vurdering, ikke på standardiserte måleverktøy. Det gir risiko for sirkularitet: det samme kliniske inntrykket som lå til grunn for å videreføre eller avslutte opioider, kan ha påvirket poengsettingen.

DIRE krever at den som vurderer, har tilgang til relativt komplett informasjon om pasientens psykiske status, rushistorikk, sosiale situasjon og tidligere behandlingsforsøk. I allmennpraksis, der mange opioidrekvisisjoner startes, er denne informasjonen ofte ufullstendig. Skåren blir da mer en gjetning enn en strukturert vurdering.

Verktøyet er utviklet for kronisk ikke-kreftrelatert smerte og gjelder ikke for kreftrelatert smerte, palliativ behandling eller akutt smerte. Det gjelder heller ikke pasienter som allerede står på stabile opioider uten problemer, der skåren snarere ville brukes til periodisk revurdering enn til den første beslutningen.

En viktig fallgruve er at DIRE måler risiko på ett tidspunkt. Pasientens livssituasjon, psykiske helse og rusbruk kan endre seg, og en skår som var gyldig ved oppstart, kan være misvisende ved revurdering et år senere dersom de underliggende forutsetningene har endret seg.

Den kliniske retningslinjen fra CDC i 2022 understreker at verktøy for risikovurdering skal brukes som støtte for, ikke som erstatning for, klinisk vurdering, og at anbefalingene ikke skal brukes som stive standarder på tvers av ulike pasientpopulasjoner [3].

Kilder

1. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR. The DIRE score: predicting outcomes of opioid prescribing for chronic pain. J Pain. 2006;7(9):671-81. PMID: 16942953
2. Ferrari R, Duse G, Capraro M, Visentin M. Risk assessment of opioid misuse in Italian patients with chronic noncancer pain. Pain Res Treat. 2014;2014:584986. PMID: 25177499
3. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. PMID: 36327391
4. Sehgal N, Manchikanti L, Smith HS. Prescription opioid abuse in chronic pain: a review of opioid abuse predictors and strategies to curb opioid abuse. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):ES67-92. PMID: 22786463
5. Kaye AD, Jones MR, Kaye AM, m.fl. Prescription opioid abuse in chronic pain: an updated review of opioid abuse predictors and strategies to curb opioid abuse: Part 1. Pain Physician. 2017;20(2S):S93-S109. PMID: 28226333