Denver HIV-risikoscore

Klinisk bakgrunn

Udiagnostisert hiv-infeksjon er fortsatt en viktig årsak til sen påvisning og unødvendig smittespredning. Akuttmottak og legevakt er steder der mange pasienter med udiagnostisert hiv søker hjelp for andre plager, og der det finnes et vindu for påvisning. Samtidig er universell, ikke-risikobasert hiv-screening ressurskrevende og vanskelig å gjennomføre i full skala i akuttmottak. Denver HIV-risikoskår ble utviklet for å muliggjøre målrettet screening, det vil si med en strukturert risikovurdering å identifisere den delen av pasientpopulasjonen der sannsynligheten for udiagnostisert hiv er høy nok til å berettige tilbud om test, uten at alle må testes.

Verktøyet har altså en funksjon i den beslutningen der valget står mellom å teste alle eller ingen: det gir et reproduserbart, objektivt grunnlag for å prioritere testing blant dem som har størst sannsynlighet for å være smittet.

Beregning av Denver HIV-risikoskår

Denver HIV-risikoskår beregnes som summen av vektede poeng for åtte variabler:

$$\text{Poeng} = P_{\text{alder}} + P_{\text{kjønn}} + P_{\text{etnisitet}} + P_{\text{sex med mann}} + P_{\text{vag samleie}} + P_{\text{analsex}} + P_{\text{IVD}} + P_{\text{tidl test}}$$

der:

• $P_{\text{alder}}$: <22 eller >60 år = 0; 22-25 eller 55-60 år = 4; 26-32 eller 47-54 år = 10; 33-46 år = 12
• $P_{\text{kjønn}}$: Kvinne = 0; Mann = 21
• $P_{\text{etnisitet}}$: Hvit eller annen = 0; Latinamerikansk = 3; Svart = 9
• $P_{\text{sex med mann}}$: Seksuell kontakt med en mann siste år, Nei = 0; Ja = 22
• $P_{\text{vag samleie}}$: Vaginalt samleie siste år, Nei = 0; Ja = −10
• $P_{\text{analsex}}$: Reseptivt analsex uten kondom siste år, Nei = 0; Ja = 8
• $P_{\text{IVD}}$: Intravenøst rusmisbruk siste år, Nei = 0; Ja = 9
• $P_{\text{tidl test}}$: Noensinne tidligere testet for hiv, Nei = 0; Ja = −4

Det teoretiske intervallet er omtrent −14 til +81.

Utledningskohorten besto av 92 635 pasienter som besøkte en klinikk for seksuelt overførbare infeksjoner i Denver, Colorado, i perioden 1996 til og med 2008 [1]. Av disse ble 504 (0,54 %) diagnostisert med hiv-infeksjon. Skåren ble utviklet med multivariabel logistisk regresjon fra 48 kandidatvariabler, med nylig påvist hiv-infeksjon som utfall. De åtte variablene som inngår i den endelige modellen, var de som forble uavhengig assosiert med utfallet etter bakoverrettet eliminering.

Tolkning i praksis

Denver HIV-risikoskår gir en kontinuerlig skår, men brukes i praksis i risikobånd. I utledningskohorten økte hiv-forekomsten gradvis med stigende skår [1]:

Terskelen for å utløse opt-out-basert hurtigtesting for hiv var i utviklingskohorten satt til ≥20 [1]. I den nasjonale valideringen ble ≥30 identifisert som den terskelen som ga det beste kompromisset mellom sensitivitet og spesifisitet: pasienter med skår ≥30 utgjorde 63 % av populasjonen, men sto for 90 % av alle nydiagnostiserte hiv-infeksjoner [3]. En mer selektiv terskel ved ≥40 innebar at bare 22 % av pasientpopulasjonen ble testet, mens 64 % av de nydiagnostiserte tilfellene ble identifisert [3].

Klinisk innebærer dette at en pasient med skår under 20 har så lav sannsynlighet for udiagnostisert hiv at rutinemessig testing ikke er berettiget i akuttmottaket, dersom det ikke foreligger andre risikofaktorer. Pasienter med skår 20 til 29 befinner seg i en gråsone der lokal praksis og ressurser må være avgjørende. Ved skår ≥30 bør hiv-test tilbys, og ved ≥40 er sannsynligheten for udiagnostisert hiv mer enn tidoblet sammenlignet med det laveste båndet, og testing er derfor klart indisert.

Validering og ytelse

Den initiale valideringen ble gjort på en uavhengig populasjon fra et akuttmottak i Cincinnati, Ohio, med 22 983 pasienter, hvorav 168 (0,73 %) ble diagnostisert med hiv [1]. Skåren viste god diskrimineringsevne og stigende forekomst over risikobåndene i denne kohorten.

En ekstern validering ble deretter utført ved to akuttmottak i Baltimore, Maryland, med til sammen 15 184 pasienter og 114 (0,75 %) nydiagnostiserte hiv-infeksjoner [2]. Denne studien brukte en forkortet versjon av skåren der opplysninger om analsex og vaginalt samleie manglet. AUC var 0,70 (95 % KI 0,65-0,75) for den forkortede versjonen. I en sensitivitetsanalyse der "seksuell kontakt med en mann" ble håndtert annerledes for kvinnelige pasienter, steg AUC til 0,75 (95 % KI 0,71-0,79), og da alle tre spørsmålene om seksualatferd ble fjernet, ble AUC 0,72 (95 % KI 0,67-0,76) [2]. Kalibreringen var god, med en regresjonshelning på 0,92 og R² = 0,78, men med en viss undervurdering av den observerte hiv-forekomsten i de høyere risikobåndene [2].

Den mest omfattende valideringen besto av en nasjonal kohort fra CDCs rapporteringssystem (PEMS), med 4 830 941 hiv-tester utført ved CDC-finansierte testsentre i hele USA i perioden 2008 til og med 2010 [3]. Av disse var 30 080 (0,6 %) nydiagnostiserte. Hiv-forekomsten i risikobåndene var: <20: 0,20 %, 20-29: 0,17 %, 30-39: 0,39 %, 40-49: 1,19 %, ≥50: 3,57 % [3]. AUC var 0,77 og kalibreringshelningen 1,09, noe som tyder på svært godt samsvar mellom predikert og observert forekomst. Resultatene var konsistente på tvers av alle geografiske regioner i USA [3].

Begrensninger

Denver HIV-risikoskår har flere viktige begrensninger som bør tas i betraktning:

Utledningspopulasjonen var en klinikk for seksuelt overførbare infeksjoner. Skåren ble utviklet på pasienter som oppsøkte en klinikk for seksuell helse, ikke et akuttmottak. Den eksterne valideringen viste likevel at ytelsen opprettholdes i akuttmottak [2, 3].

Variablene er spesifikke for en amerikansk sammenheng. Etnisitetsvariabelen inneholder kategoriene "latinamerikansk" og "svart" med en poengsetting basert på amerikansk epidemiologi. I populasjoner med en annen hiv-epidemiologisk profil, for eksempel der spredningen domineres av andre risikofaktorer, kan vektingen i skåren bli misvisende. I valideringen fra Baltimore ble det bemerket at et velfungerende sprøyteutdelingsprogram påvirket vekten av intravenøst rusmisbruk i modellen [2].

Opplysninger om seksualatferd kan være vanskelige å innhente. I valideringen fra Baltimore manglet opplysninger om analsex og vaginalt samleie, og den forkortede versjonen presterte noe dårligere i kalibreringen ved høyere risikoskår [2]. Det innebærer at skåren kan undervurdere risikoen hos pasienter i miljøer med høy forekomst dersom ikke alle variabler kan innhentes.

Skåren anslår forekomst, ikke insidens. Den angir sannsynligheten for at pasienten alt er infisert, men udiagnostisert. Den sier ingenting om framtidig risiko for å bli smittet, og skal ikke brukes til forebyggende rådgivning om risikoreduksjon.

Tidligere testing gir negative poeng. Å ha blitt testet for hiv tidligere trekker fra 4 poeng. Dette bygger på antakelsen om at tidligere testing reduserer sannsynligheten for udiagnostisert infeksjon. For pasienter som ble testet langt tilbake i tid, eller som har hatt høy eksponering siden forrige test, kan antakelsen være feil.

CDC og USPSTF anbefaler nå universell screening. Både CDC (2006) og USPSTF (2013) anbefaler ikke-målrettet, opt-out hiv-screening for alle pasienter fra 13 til og med 64 år uavhengig av risiko, noe som delvis motsier tanken om risikobasert seleksjon [3]. Denver HIV-risikoskår er derfor først og fremst relevant i ressursbegrensede miljøer der universell screening ikke er gjennomførbar, eller som et supplement til universell screening for å prioritere blant pasienter som avslår testing.

En ytterligere praktisk begrensning er at et negativt testresultat ikke utelukker en helt nylig smitte. Ved klinisk mistanke om primær hiv-infeksjon, med feber, utslett, faryngitt og lymfadenopati etter en eksponering, skal utredningen gjøres med en fjerdegenerasjons kombinasjonstest og eventuelt gjentas, uavhengig av hva risikoskåren viser.

Erfaring fra et område med lav forekomst

I de nordiske landene tilbys hiv-test rutinemessig i svangerskapsomsorgen, og målrettet testing av grupper med høy risiko skjer gjennom smittevernarbeidet og ved spesifikke konsultasjoner. Etnisitetsbaserte risikovariabler, særlig kategoriseringen som "svart" og "latinamerikansk" etnisitet, er mindre relevante i en epidemiologisk sammenheng med lav forekomst, der hiv-spredningen har en annen demografisk fordeling. Skåren bør derfor ikke brukes ukritisk på slike pasientpopulasjoner uten lokal tilpasning og validering. Den viktigste verdien i en slik sammenheng kan ligge i strukturen for risikovurdering snarere enn i den spesifikke poengsettingen.

Kilder

1. Haukoos JS m.fl. Derivation and validation of the Denver Human Immunodeficiency Virus (HIV) risk score for targeted HIV screening. American Journal of Epidemiology 2012. PMID: 22431561
2. Hsieh YH, Haukoos JS, Rothman RE. Validation of an abbreviated version of the Denver HIV risk score for prediction of HIV infection in an urban ED. American Journal of Emergency Medicine 2014. PMID: 24768338
3. Haukoos JS