Danger Assessment ved partnervold

Klinisk bakgrunn

Danger Assessment (DA) fyller et klinisk tomrom: å skille pasienter som lever i et forhold med partnervold og forhøyet risiko for å bli drept eller nesten drept, fra dem som ikke gjør det. Beslutningen er vanskelig fordi dødelig vold i nære relasjoner er relativt sjelden som enkelthendelse, men konsekvensene er katastrofale og ofte mulige å avverge dersom riktig tiltak settes inn i tid. Et strukturert vurderingsverktøy er dessuten nødvendig fordi ressursene til beskyttelse og støtte er begrenset: ikke alle kvinner kan tilbys krisesenter eller intensiv oppfølging, og et instrument som kan prioritere blant dem som søker hjelp, har praktisk verdi [1].

DA skiller seg ut blant instrumenter for partnervold ved at det uttrykkelig modellerer risiko for dødelig og nesten dødelig vold, ikke bare risiko for gjentatt vold. Flere andre etablerte instrumenter, som ODARA og SARA, er validert mot gjentatt vold som utfall, noe som er et vanligere og lettere forutsigbart fenomen [1].

Beregning av Danger Assessment

DA består i sin validerte versjon av to deler: en kalender over voldshendelsene det siste året, der kvinnen markerer dager med fysisk vold og graderer alvorligheten på en skala fra 1 til 5, samt 20 ja/nei-spørsmål om spesifikke risikofaktorer. Kalenderens funksjon er dels å gjøre det lettere å huske presist, dels å motvirke bagatellisering: i den opprinnelige utviklingen endret 38 prosent av kvinnene som først oppgav ingen eskalering, svaret sitt til "ja" etter å ha fylt ut kalenderen [1].

Kalkulatoren summerer det samlede antallet bekreftende svar på de 20 faktorene:

$$\text{DA-poeng} = \sum_{i=1}^{20} x_i, \quad \text{der } x_i \in {0, 1}$$

Hver $x_i$ svarer til et bekreftende svar på en risikofaktor. Det er viktig å merke seg at dette er en uvektet opptelling. Den fullt validerte versjonen av DA bruker vektet poengsetting basert på justerte oddsratioer fra avledningsstudien, i tillegg til kalenderen tolket av en utdannet rådgiver [1].

Avledningskohorten besto av den såkalte 11-city study, en kasus-kontroll-studie i elleve amerikanske byer med data samlet inn fra 1994 til 2000. Kasusene besto av 310 kvinnelige drapsoffer der gjerningspersonen var en nåværende eller tidligere partner; opplysningene ble samlet gjennom intervjuer med pårørende som stedfortredere. Kontrollgruppen besto av 324 kvinner i de samme byene som levde i forhold med partnervold, men som ikke var blitt drept [1].

Tolkning i praksis

Den validerte vektede versjonen av DA klassifiserer risiko i fire nivåer [2]:

Disse nivåene stammer fra den vektede versjonen og bør tolkes som veiledende snarere enn som eksakte grenser for den uvektede opptellingen som kalkulatoren utfører. Poengstigningen er likevel meningsfull: hvert ekstra bekreftende svar øker den dokumenterte byrden av risikofaktorer, og de tre sterkeste enkeltprediktorene er tidligere strangulering, skytevåpen i hjemmet og trusler om å drepe [1].

Ved en skår på 8 eller høyere bør det alltid utarbeides en strukturert sikkerhetsplan, uavhengig av om det eksakte risikonivået er økt eller alvorlig. Ved mistanke om umiddelbar fare for liv skal politiet kontaktes direkte (112), uavhengig av skår.

Tidligere strangulering fortjener særlig oppmerksomhet, både som den sterkeste enkeltprediktoren og fordi den gir medisinsk risiko i seg selv. Pasienter med strangulering i anamnesen bør undersøkes klinisk med tanke på skade i luftveiene og på halskar, også når de ytre funnene er beskjedne.

Helsepersonell har en lovpålagt plikt til å avverge alvorlige straffbare handlinger, blant annet drap og mishandling i nære relasjoner, når det framstår som sikkert eller mest sannsynlig at handlingen vil bli begått. Plikten går foran taushetsplikten, og den er et selvstendig grunnlag for å varsle politiet uavhengig av hva skåren viser. Kommunene har etter krisesenterlova plikt til å gi et krisesentertilbud, og pasienten kan kontakte krisesenteret selv uten henvisning.

Validering og ytelse

Den reviderte versjonen med 20 ledd og vektet poengsetting ble validert mot en uavhengig kohort av 194 kvinner som partneren eller den tidligere partneren hadde forsøkt å drepe (såkalte attempted femicides). Den vektede algoritmen oppnådde et areal under ROC-kurven (AUC) på 0,90 i denne kohorten [1], noe som indikerer utmerket diskrimineringsevne.

Til sammenlikning viste DA i den uavhengige RAVE-studien (N = 782) en prediktiv nøyaktighet på 0,69 for gjentatt alvorlig vold, noe som var høyere enn for de sammenliknede instrumentene DVSI (0,62) og K-SID (0,62) [1]. En systematisk oversikt over instrumenter for risikovurdering ved dødelig partnervold fant at DA og variantene av det viser moderat til høy validitet og reliabilitet, med indre konsistens i intervallet 0,70 til 0,80 og test-retest-reliabilitet mellom 0,89 og 0,94 i de opprinnelige studiene [2].

Oversikten merket seg at de fleste valideringene er gjennomført i heterofile amerikanske populasjoner, og at eksterne valideringer i andre kulturelle sammenhenger er begrenset [2].

Begrensninger

DA ble utviklet og validert på kvinner i heterofile forhold i USA. En revidert versjon (DA-R) er senere tilpasset kvinnelige likekjønnede forhold, men kalkulatoren bygger på den opprinnelige heterofile kohorten [1]. Bruk på mannlige offer eller på likekjønnede forhold skjer uten valideringsstøtte i avledningskohorten.

Den viktigste begrensningen i klinisk bruk er forskjellen mellom kalkulatorens uvektede opptelling og den validerte vektede versjonen. Den vektede poengsettingen bygger på justerte oddsratioer for hver enkelt faktor, noe som innebærer at ikke alle 20 faktorene bidrar like mye til risikoanslaget. Faktorer som tidligere strangulering, skytevåpen og trusler om å drepe veier tyngre enn for eksempel at partneren er arbeidsledig. Kalkulatoren kan derfor over- eller undervurdere den faktiske risikoen for den enkelte pasienten [1].

Kalenderen, som er en integrert del av den validerte DA og som har vist seg å motvirke underrapportering, mangler i den forenklede opptellingen. Det innebærer en risiko for at eskalering i voldens frekvens og alvorlighetsgrad undervurderes [1].

En ytterligere begrensning er at risikoen ikke er statisk: en pasient med lav skår i dag kan passere en risikoterskel bare ved at forholdet forverres, eller gjennom en samlivsbruddprosess, og vurderingen bør derfor gjentas ved hver ny kontakt dersom omstendighetene er endret.

Samtalen bør gjennomføres alene med pasienten og uten tolk som tilhører pasientens nære miljø. Dersom den mistenkte voldsutøveren er til stede, eller dersom opplysningene kan bli kjent for vedkommende, er både skåren og sikkerhetsplanleggingen upålitelig, og en kartlegging under slike forhold kan i seg selv øke risikoen.

Kilder

1. Campbell JC, Webster DW, Glass N. The danger assessment: validation of a lethality risk assessment instrument for intimate partner femicide. J Interpers Violence. 2009;24(4):653-674. PMID: 18667689
2. Garcia-Vergara E, Almeda N, Fernández-Navarro F, Becerra-Alonso D. Risk assessment instruments for intimate partner femicide: a systematic review. Front Psychol. 2022;13:896901. PMID: 35712218