D'Amico risikoklassifisering for prostatakreft

Klinisk bakgrunn

Ved klinisk lokalisert prostatakreft står valget mellom aktiv overvåking, radikal behandling (prostatektomi eller strålebehandling) og kombinert behandling med androgendeprivasjon som tillegg til strålebehandling. Beslutningen hviler først og fremst på tre variabler målt før behandling: PSA ved diagnose, Gleason-sum ved biopsi og klinisk T-stadium. D'Amicos risikoklassifisering for prostatakreft sammenfatter disse tre variablene i en enkel risikogruppering som skal forutsi risikoen for biokjemisk residiv etter lokal behandling. Instrumentet har en funksjon ved at det gir en felles risikogruppering som kan styre behandlingsvalg, og som gjør sammenlikninger mellom studiepopulasjoner mulige.

Beregning av D'Amicos risikoklassifisering

Klassifiseringen bygger på tre variabler og plasserer pasienten i den gruppen som svarer til det enkeltvis dårligste kriteriet:

$$\text{Risikogruppe} = \max\Big(\text{PSA}$${\text{kategori}},\ \text{Gleason}{\text{kategori}},\ \text{T-stadium}_{\text{kategori}}\Big)

der:

• Lav risiko: $\text{PSA} \leq 10$ ng/mL og Gleason-sum $\leq 6$ og T-stadium T1c-T2a
• Intermediær risiko: $\text{PSA} > 10$ og $\leq 20$ ng/mL eller Gleason-sum $= 7$ eller T-stadium T2b
• Høy risiko: $\text{PSA} > 20$ ng/mL eller Gleason-sum $\geq 8$ eller T-stadium T2c-T3a

Det dårligste enkeltkriteriet avgjør altså den samlede gruppen. En pasient med PSA 8 ng/mL og Gleason-sum 7 klassifiseres som intermediær risiko tross lav PSA, og en pasient med PSA 25 ng/mL og Gleason-sum 6 klassifiseres som høy risiko uansett gunstig Gleason-sum.

Avledningskohorten besto av 1 872 menn behandlet mellom januar 1989 og oktober 1997 med enten radikal prostatektomi (n = 888), interstitiell strålebehandling med eller uten neoadjuvant androgendeprivasjon (n = 218) ved Hospital of the University of Pennsylvania, eller ekstern strålebehandling (n = 766) ved Joint Center for Radiation Therapy i Boston [1]. Utfallet var aktuarisk residivfri overlevelse definert som fravær av PSA-stigning, der PSA-svikt ble definert som PSA-stigning til bekreftet nivå over behandlingsmålet. I originalstudien viste lavrisikopasienter liknende 5-årsutfall uavhengig av behandlingsmodalitet, mens pasienter med intermediær og høy risiko behandlet med radikal prostatektomi eller ekstern strålebehandling hadde bedre utfall enn de som ble behandlet med implantat alene [1].

Forholdet til graderingsgrupper

Gleason-sum oppgis i dagens patologisvar sammen med graderingsgruppe etter ISUP og WHO, der graderingsgruppe 1 svarer til Gleason-sum 6 eller lavere, gruppe 2 til 3+4=7, gruppe 3 til 4+3=7, gruppe 4 til Gleason-sum 8 og gruppe 5 til Gleason-sum 9 til 10. Fordelingen mellom 3+4 og 4+3 har prognostisk betydning innenfor den intermediære gruppen, men skilles ikke i den opprinnelige D'Amico-inndelingen. Når skåren brukes på et nyere patologisvar, må graderingsgruppen derfor oversettes tilbake til Gleason-sum for å unngå feilklassifisering.

Tolkning i praksis

D'Amicos risikoklassifisering for prostatakreft gir ikke en behandlingsanbefaling i seg selv, men en risikogruppering som skal tolkes sammen med pasientens alder, komorbiditet og preferanser. Lavrisikogruppen har etter radikal prostatektomi en 15-årsrisiko for biokjemisk residiv på omtrent 16 %, den intermediære gruppen omtrent 30 % og høyrisikogruppen omtrent 46 %, basert på en stor populasjonsbasert kohort fra Sverige [2]. Etter ekstern strålebehandling var tilsvarende 15-årsinsidenser henholdsvis 18 %, 24 % og 36 % [2]. Disse tallene bør tas med i vurderingen ved valg mellom aktiv overvåking og radikal behandling, særlig hos pasienter med forventet lang overlevelse.

I moderne utredning suppleres risikogrupperingen med MR av prostata før biopsi og med målrettet biopsi, noe som endrer fordelingen mellom gruppene sammenliknet med den systematiske biopsipraksisen fra 1990-tallet. Skåren forutsetter at Gleason-sum og T-stadium er satt på vanlig klinisk grunnlag, og en gruppering basert på MR-funn alene er ikke validert.

Validering og ytelse

I en populasjonsbasert sammenlikning av ni ulike systemer for risikogruppering (Prostate Cancer data Base Sweden, PCBaSe, n = 139 515) presterte D'Amico-klassifiseringen dårligere enn nyere instrumenter når det gjelder diskriminering av prostatakreftspesifikk død ved 10 år [3]. C-indeks for D'Amico var 0,73 (95 % KI 0,72-0,73), sammenliknet med 0,81 (0,80-0,81) for MSKCC-nomogrammet, 0,80 (0,79-0,81) for CAPRA og 0,78 (0,78-0,79) for Cambridge Prognostic Groups [3]. D'Amico-derivatene i NCCN-, EAU-, AUA- og GUROC-systemene presterte på samme nivå som den opprinnelige D'Amico [3].

I en europeisk valideringskohort med 1 976 radikalprostatektomerte pasienter (1992-2006) var C-indeks for D'Amico 70,4 % ved prediksjon på 3 år og 67,4 % ved 5 år [4]. Tilsvarende tall for CAPRA var henholdsvis 74,3 % og 72,9 %, og for Stephenson-nomogrammet 75,2 % respektive 73,5 % [4]. Kalibreringen støttet CAPRA og Stephenson framfor D'Amico, og beslutningskurveanalyse viste en liten fordel for CAPRA [4].

Den populasjonsbaserte kohorten til Falagario m.fl. [2] viste videre at D'Amicos risikogruppering ved diagnose var en av de sterkeste prediktorene for prostatakreftspesifikk død også etter justering for alder, behandlingsår og komorbiditet. Kohorten omfattet 16 311 pasienter behandlet med kurativ intensjon (cT1-3, cM0) i Stockholm 2003-2019.

Begrensninger

D'Amicos risikoklassifisering for prostatakreft har flere kjente svakheter:

Heterogenitet i den intermediære gruppen. En pasient med PSA 12 ng/mL, Gleason-sum 6 og T1c havner i samme gruppe som en pasient med PSA 5 ng/mL, Gleason-sum 7 og T2b. Disse har ulik prognose og sannsynligvis ulik nytte av kombinasjonsbehandling. Senere systemer, særlig NCCN og EAU, har derfor delt den intermediære gruppen i gunstig og ugunstig ut fra andelen positive biopsisylindre og primært Gleason-mønster.

Mangelfull diskriminering. C-indeks rundt 0,73 ved prediksjon av prostatakreftdød [3] og 0,67-0,70 ved prediksjon av biokjemisk residiv etter radikal prostatektomi [4] er lavere enn for nyere instrumenter. Dette gjenspeiler at D'Amico bruker brede kategorier og ikke utnytter kontinuerlig informasjon i PSA eller alder.

Ingen data om biopsisylindre. Antall positive biopsisylindre og maksimal tumorlengde i sylinder, som er viktige prognostiske faktorer, inngår ikke. Dette skiller D'Amico fra CAPRA og NCCN-systemene.

Svært høy risiko mangler i originalversjonen. NCCN har senere lagt til en kategori for "svært høy risiko" for pasienter med T3b-T4, primært Gleason-mønster 5 eller mer enn fire positive biopsisylindre med Gleason-sum 8-10. Denne kategorien finnes ikke i den opprinnelige D'Amico-klassifiseringen fra 1998 og håndteres i kalkulatoren som høy risiko.

Gjelder bare klinisk lokalisert sykdom. Klassifiseringen er utarbeidet for cT1-T3a, cM0 og skal ikke brukes ved nodalpositiv eller metastatisk sykdom.

Kilder

1. D'Amico AV m.fl. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998. PMID: 9749478
2. Falagario UG m.fl. Biochemical recurrence and risk of mortality following radiotherapy or radical prostatectomy. JAMA Network Open 2023. PMID: 37695584
3. Zelic R m.fl. Predicting prostate cancer death with different pretreatment risk stratification tools: A head-to-head comparison in a nationwide cohort study. European Urology 2020. PMID: 31606332
4. Lughezzani G m.fl. Head-to-head comparison of the three most commonly used preoperative models for prediction of biochemical recurrence after radical prostatectomy. European Urology 2010. PMID: 20018437