Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

Klinisk bakgrunn

Smertevurdering hos kritisk syke pasienter som ikke kan rapportere selv, er et tilbakevendende klinisk problem på intensivavdelingen. Mekanisk ventilerte, dypt sederte eller bevissthetssvekkede pasienter kan ikke angi smerteintensitet på en visuell analog skala eller en numerisk vurderingsskala, og uten et strukturert observasjonsinstrument er det risiko for både under- og overbehandling med analgetika. Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) ble utviklet for å dekke dette behovet og gi en reproduserbar, atferdsbasert metode for å vurdere om en intensivpasient som ikke kan kommunisere, har betydelige smerter.

Instrumentet er ikke ment å erstatte selvrapportering når den er mulig. Det skal brukes når pasienten ikke kan formidle smerten sin, uansett om årsaken er intubasjon, sedasjon eller nedsatt bevissthet av annet slag.

Beregning av Critical Care Pain Observation Tool

CPOT er summen av fire atferdsdomener, hvert poengsatt 0 til 2:

$$\text{CPOT} = \text{Ansiktsuttrykk} + \text{Kroppsbevegelser} + \text{Muskeltonus} + \text{Ventilatorsynkroni/vokalisering}$$

Totalskåren går fra 0 til 8. Domenene og poengtrinnene deres er:

Det fjerde domenet tilpasses pasientens status: ventilatorsynkroni vurderes hos intuberte pasienter, vokalisering hos ekstuberte.

CPOT ble utviklet av Gélinas og medarbeidere i en kanadisk studie publisert i 2006 [1]. Studien omfattet 105 pasienter på en hjertekirurgisk intensivavdeling i Quebec, alle etter hjertekirurgi. Av disse ble 33 vurdert bevisstløse og intuberte, 99 bevisste og intuberte, samt alle 105 etter ekstubering. Hver pasient ble vurdert med CPOT i ro, under en nociseptiv prosedyre (sårskift) og 20 minutter etter prosedyren, i alt ni vurderinger per pasient. Kriterievaliditeten ble støttet av signifikante sammenhenger mellom pasientenes selvrapporterte smerte og CPOT-skåren, og diskriminantvaliditeten av høyere skår under sårskift sammenlignet med i ro [1].

Tolkning i praksis

CPOT er konstruert for å skille smerte fra fravær av smerte, ikke for å kvantifisere smerteintensitet på en kontinuerlig skala. Et poengintervall på 0 til 2 tolkes som ingen eller minimal smerte, mens en verdi over 2 taler sterkt for betydelig smerte og berettiger at smertelindrende tiltak vurderes [2].

Siden CPOT måler den atferdsmessige dimensjonen av smerte og ikke den sensoriske, skal skåren tolkes som en indikator på at smerte er til stede, ikke som et presist uttrykk for pasientens opplevde intensitet [2]. Dette er særlig viktig ved oppfølging: en reduksjon fra 5 til 2 etter at analgetika er gitt, bekrefter effekt, men en skår på 2 betyr ikke nødvendigvis at pasienten er smertefri i absolutt forstand.

De amerikanske retningslinjene for smerte, agitasjon/sedasjon, delirium, immobilitet og søvn hos intensivpasienter (PADIS, 2018) peker på CPOT og BPS som de atferdsskalaene med best dokumentert validitet og reliabilitet hos voksne intensivpasienter som ikke kan rapportere selv. Retningslinjene understreker samtidig at vitale parametre som puls og blodtrykk ikke skal brukes alene som smertemål, men kan være et signal om at en strukturert smertevurdering bør gjøres.

I praksis bør CPOT vurderes både i ro og i tilknytning til prosedyrer. En skår målt i ro fanger opp bakgrunnssmerte, mens skåren under snuing, sårskift eller mobilisering sier noe om behovet for forebyggende analgesi før prosedyren. Vurderingen bør dokumenteres med samme intervall som øvrige observasjoner, slik at effekten av et tiltak kan leses ut av forløpet og ikke bare av en enkeltmåling.

Validering og ytelse

En systematisk oversikt med metaanalyse av Zhai og medarbeidere (2020) inkluderte 25 studier med i alt 1920 pasienter og 3493 vurderinger [3]. Ved en terskel på 2 og 3 var Youden-indeks 1,56 og 1,55, noe som indikerer at begge tersklene gir liknende diagnostisk ytelse. Den diagnostiske oddsratioen var 11,52 (95% KI 7,42-17,87) under nociseptive prosedyrer, sammenlignet med 9,14 (95% KI 5,38-15,53) i ro eller under ikke-nociseptive prosedyrer. Forfatterne konkluderer med at CPOT har moderate diagnostiske egenskaper og er et "bra, men ikke utmerket" instrument [3].

I en psykometrisk sammenligning av tre atferdsbaserte smerteskalaer (BPS, CPOT og NVPS) gjennomførte Chanques og medarbeidere (2014) 258 parede vurderinger på 30 pasienter ved en medisinsk intensivavdeling [4]. Både BPS og CPOT viste nær perfekt reliabilitet mellom bedømmere med vektet kappa på 0,81 for begge instrumentene, signifikant høyere enn NVPS (kappa 0,71). Den interne konsistensen (Cronbachs alfa) var 0,81 for CPOT. Responsiviteten var høyere for BPS enn for CPOT, og høyere for CPOT enn for NVPS. Forfatterne konkluderer med at BPS og CPOT har liknende psykometriske egenskaper hos intensivpasienter som ikke kan kommunisere, både intuberte og ekstuberte [4].

En iransk studie av Sedighi og medarbeidere (2024) sammenlignet nøyaktighet og svartid mellom BPS og CPOT hos 32 sykepleiere og 10 intensivpasienter [5]. CPOT viste høyere samsvar mellom bedømmere (intern korrelasjon 0,967 mot 0,794 for BPS) og ble vurdert som signifikant mer nøyaktig enn BPS (P = 0,024). Svartiden var marginalt lengre for CPOT (13,63 s mot 13,21 s for BPS, P < 0,001), en forskjell som klinisk sannsynligvis er uten betydning [5].

En narrativ oversikt fra 2024 rapporterer en sensitivitet på 76,5% for CPOT sammenlignet med 62,7% for BPS, samt reliabilitet mellom bedømmere med kappaverdier i intervallet 0,80-0,90 [2].

Begrensninger

CPOT er ikke validert for pasienter med alvorlig nevrologisk skade. Pasienter med hjerneskade, ryggmargsskade eller nevromuskulær sykdom kan vise avvikende atferdsmønstre som ikke gjenspeiler smerte på den måten domenene forutsetter. Grimaserende ansiktsuttrykk og muskeltonus kan påvirkes av nevrologiske skader uavhengig av smerte, noe som kan gi både falskt positive og falskt negative resultater [2].

Ved dyp sedasjon (RASS lavere enn -3) blir atferdssvarene dempet eller fraværende, og CPOT kan undervurdere smerte. Instrumentet forutsetter at pasienten reagerer atferdsmessig på et nociseptivt stimulus, noe som ikke gjelder ved tilstrekkelig dyp sedasjon eller ved bruk av nevromuskulære blokkere [2, 4].

Variabilitet mellom bedømmere er en kjent begrensning. Selv om kappaverdiene i valideringsstudiene er høye, krever konsekvent bruk opplæring og regelmessig kalibrering mellom bedømmere. Domenet muskeltonus har vist lavere reliabilitet mellom bedømmere enn ansiktsuttrykk og ventilatorsynkroni [4].

CPOT skal ikke brukes for pasienter som kan rapportere selv. Når selvrapportering er mulig, også ved hjelp av en forstørret numerisk skala, er dette alltid å foretrekke framfor atferdsbasert vurdering [4].

Skalaen skiller heller ikke smerte fra andre former for ubehag. Delirium, angst, abstinens, urinretensjon, ubehagelig leie og dyspné kan gi de samme atferdsutslagene som smerte, og en høy skår er derfor en indikasjon på å lete etter årsaken til ubehaget, ikke en automatisk indikasjon for mer opioid. Utledningskohorten besto dessuten av postoperative hjertekirurgiske pasienter, en gruppe med forholdsvis forutsigbar og tidsavgrenset smerte, og overføring til langvarig intensivbehandling med flere samtidige ubehagskilder er derfor ikke uten videre gitt [1].

Kilder

1. Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006;15(4):420-7. PMID: 16823021
2. Afenigus AD. Evaluating pain in non-verbal critical care patients: a narrative review of the critical care pain observation tool and its clinical applications. Front Pain Res (Lausanne) 2024;5:1481085. PMID: 39474515
3. Zhai Y, Cai S, Zhang Y. The diagnostic accuracy of critical care pain observation tool (CPOT) in ICU patients: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage 2020;60(4):847-856.e13. PMID: 32544649
4. Chanques G, Pohlman A, Kress JP, Molinari N, de Jong A, Jaber S, Hall JB. Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report. Crit Care 2014;18(5):R160. PMID: 25063269
5. Sedighi L, Shirozhan S, Talebi-Ghane E, Taher A, Eliasi E, Gomar R, Mollai Z. Comparison of the accuracy and the response time to behavioral pain scales (BPS and CPOT) during painful procedures in the intensive care unit. J Educ Health Promot 2024;13:334. PMID: 39679013