CLIF-C ACLF-score (akutt-på-kronisk leversvikt)

Klinisk bakgrunn

Akutt-på-kronisk leversvikt (ACLF) er en tilstand som oppstår hos pasienter med dekompensert levercirrhose, og som kjennetegnes av organsvikt og høy korttidsmortalitet. Tradisjonelle prognostiske instrumenter som MELD og Child-Pugh er ikke utformet for ACLF-populasjonen og undervurderer regelmessig mortaliteten i denne gruppen. CLIF-C ACLF-skåren ble utviklet spesifikt for å estimere korttidsmortalitet (28 og 90 dager) hos cirrhosepasienter med ACLF, og den dekker to funksjoner: å støtte triage til intensivavdeling ved innleggelse og å identifisere pasienter der fortsatt intensivbehandling kan være nytteløs [1,5]. EASL sine kliniske retningslinjer fra 2023 anbefaler ACLF-spesifikke skårer for risikostratifisering og for å veilede beslutninger om hvor hastende en transplantasjon er, og om behandlingen eventuelt er nytteløs [5].

Beregning av CLIF-C ACLF

Skåren bygger på to trinn. Først beregnes CLIF-C OF, som er summen av seks delskårer for organsystemer (lever, nyre, hjerne, koagulasjon, sirkulasjon, respirasjon), der hvert organsystem graderes 1 til 3 ut fra bestemte laboratoriemessige og kliniske terskler. CLIF-C OF har intervallet 6 til 18. Deretter kombineres CLIF-C OF med pasientens alder og leukocyttall for å få den endelige skåren:

$$\text{CLIF-C OF} = \sum_{i=1}^{6} s_i \quad (s_i \in {1, 2, 3})$$

$$\text{CLIF-C ACLF} = 10 \times [0{,}33 \times \text{CLIF-C OF} + 0{,}04 \times \text{alder} + 0{,}63 \times \ln(\text{leukocytter}) - 2]$$

der leukocyttallet angis i enheten $10^9$/L. Skåren avrundes til nærmeste heltall og har i praksis et intervall på omtrent 30 til 100.

Derivasjonskohorten besto av 1 349 pasienter med akutt dekompensasjon av levercirrhose i den europeiske multisenterstudien CANONIC (EASL-CLIF Consortium), der 275 pasienter oppfylte kriteriene for ACLF [1]. CLIF-C OF ble utviklet på hele kohorten for å diagnostisere og gradere ACLF, og CLIF-C ACLF ble deretter utviklet på de 275 ACLF-pasientene, med alder og leukocyttall som uavhengige prediktorer for mortalitet. Utfallet var mortalitet ved 28, 90, 180 og 365 dager.

Tolkning i praksis

CLIF-C ACLF er en kontinuerlig skår uten faste klasser, men mortaliteten stiger gradvis med økende skår. I derivasjonskohorten var 28-dagersmortaliteten under 20 prosent ved skår under 45 og over 80 prosent ved skår på 65 eller høyere [1,2]. Følgende intervaller kan brukes som veiledning:

Skåren egner seg for gjentatt måling. I CANONIC-studien predikerte CLIF-C ACLF beregnet ved 48 timer, dag 3-7 og dag 8-15 28-dagersmortaliteten signifikant bedre enn skåren ved tidspunktet for ACLF-diagnosen [1]. Dette gjenspeiler at mortaliteten ved ACLF er dynamisk og styres av utviklingen av organsvikt og av den inflammatoriske responsen, slik at en enkeltmåling ved innleggelsen ikke fanger prognosen fullt ut.

En egen bruk av den gjentatte målingen er å identifisere når fortsatt intensivbehandling er nytteløs. I en retrospektiv intensivkohort ved Royal Free Hospital i London (202 pasienter med ACLF) identifiserte en CLIF-C ACLF-skår på 70 eller høyere, beregnet etter 48 timer med intensivbehandling, pasienter med 100 prosent 28-dagersmortalitet tross maksimal organstøtte [2]. Disse pasientene hadde høyere inflammatoriske markører og oftere nyresvikt enn de som lå under terskelen. Den absolutte mortaliteten for pasienter under 70 var 64 prosent, noe som betyr at skåren skiller ut en gruppe med ekstremt dårlig prognose, men ikke en gruppe med god prognose.

Skåren anslår mortaliteten med den behandlingen pasienten faktisk får, og den sier ikke hvem som vil ha nytte av en levertransplantasjon. En høy skår er derfor et argument for å framskynde transplantasjonsvurderingen, ikke et argument mot transplantasjon, så lenge pasienten kan være kandidat. Vurderingen av transplantabilitet hviler på egne kriterier og hører til transplantasjonssenteret.

Validering og ytelse

I derivasjonsstudien var CLIF-C ACLF bedre enn MELD, MELD-Na og Child-Pugh til å forutsi 28-dagersmortalitet, med en reduksjon i prediksjonsfeilen på 19 til 28 prosent ved alle de viktigste tidspunktene (28, 90, 180 og 365 dager), både i CANONIC-kohorten og i en ekstern valideringskohort [1].

I den britiske intensivvalideringen (202 ACLF-pasienter, 2005-2012) var AUROC for CLIF-C ACLF 0,80 (95 prosent KI 0,69-0,91) for 28-dagersmortalitet ved ACLF grad 3, sammenlignet med 0,75 for CLIF-C OF, 0,68 for MELD og 0,66 for Child-Pugh [2]. Skåren presterte dermed bedre enn alle sammenligningsinstrumentene i en intensivpopulasjon.

I en tysk intensivkohort (136 pasienter, av disse 117 med ACLF, Mainz 2013-2014) var AUROC for CLIF-C ACLF 0,717 (95 prosent KI 0,626-0,809) for 28-dagersmortalitet i ACLF-undergruppen, mens CLIF-C OF nådde 0,652 [3]. Forfatterne påpekte at den prediktive evnen var relativt lav i en intensivpopulasjon, og at CLIF-C ACLF kan ha størst verdi for å vurdere nytteløshet framfor å anslå individuell mortalitetsrisiko presist.

En systematisk oversikt fra 2026, som inkluderte 241 eksterne valideringskohorter og 75 ulike prognostiske modeller, fant at CLIF-C ACLF hadde en poolet c-statistikk på 0,74 til 0,82 på tvers av tidspunkter og undergrupper, noe som var bedre enn generelle instrumenter som MELD og Child-Pugh, men på nivå med andre ACLF-spesifikke skårer som COSSH ACLF [4]. CLIF-C ACLF hadde relativt stabil diskriminering over undergrupper og over tid, med minst svekkelse for langtidsutfall blant de ACLF-spesifikke modellene. Likevel hadde 99,5 prosent av de inkluderte valideringsstudiene høy risiko for bias, hovedsakelig på grunn av for få hendelser og manglende vurdering av kalibrering.

Begrensninger

CLIF-C ACLF gjelder bare for pasienter med ACLF, det vil si dekompensert levercirrhose med organsvikt etter EASL-CLIF-kriteriene. Den gjelder ikke ved akutt dekompensasjon av cirrhose uten organsvikt, der CLIF-C AD-skåren er utviklet for samme formål, og den gjelder ikke ved akutt leversvikt uten underliggende cirrhose [3].

Terskelen for nytteløshet, skår 70 eller høyere etter 48 til 96 timer med intensivbehandling, var i den britiske intensivkohorten basert på bare 15 pasienter [2]. En bekreftende tysk kohort fant et liknende mønster, men noe lavere prediktiv nøyaktighet (AUROC 0,717), noe som tyder på at terskelen ikke kan overføres ukritisk mellom populasjoner og helsesystemer [3]. Den bør aldri alene ligge til grunn for å avslutte behandling, men skal inngå i en helhetsvurdering som omfatter transplantasjonsvurdering, pasientens egne ønsker og tverrfaglig konsensus.

Skåren inneholder ingen opplysning om hva som utløste episoden. Bakterielle infeksjoner, alkoholrelatert hepatitt, blødning fra øsofagusvaricer og episoder uten identifisert utløsende årsak har ulik grad av reversibilitet, og to pasienter med samme skår kan derfor ha ulikt forløp om den ene har en behandlingsbar utløsende faktor. Skåren erstatter ikke en systematisk leting etter den utløsende årsaken.

Kohortene i derivasjons- og valideringsstudiene var i hovedsak europeiske, med en blanding av alkoholrelatert og hepatitt B-relatert cirrhose. I asiatiske kohorter med HBV-dominert ACLF har CLIF-C ACLF noe lavere diskriminering, og alternative instrumenter som COSSH ACLF og HINT har der vist likeverdig eller bedre ytelse [4]. Leukocyttallet som variabel gjenspeiler den inflammatoriske komponenten ved ACLF, men kan påvirkes av andre forhold, for eksempel samtidig steroidbehandling eller hematologisk sykdom, og det kan skjevdele skåren i enkelttilfeller.

Kilder

1. Jalan R, Saliba F, Pavesi M, m.fl. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2014;61(5):1038-47. PMID: 24950482
2. Engelmann C, Thomsen KL, Zakeri N, m.fl. Validation of the CLIF-C ACLF score to define a threshold for futility of intensive care support for patients with acute-on-chronic liver failure. Crit Care 2018;22:305. PMID: 30305132
3. Nagel M, Westphal R, Hilscher M, m.fl. Validation of the CLIF-C OF Score and CLIF-C ACLF Score to Predict Transplant-Free Survival in Patients with Liver Cirrhosis and Concomitant Need for Intensive Care Unit Treatment. Medicina (Kaunas) 2023;59(5):866. PMID: 37241098
4. Song T, Zhao J, Jiang B, m.fl. Prediction models for mortality in patients with acute on chronic liver failure: systematic review and critical appraisal. Front Med 2026;13:506286. PMID: 42383064
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2023;79(2):461-91. PMID: 37364789