CIWA-B (benzodiazepinabstinens)

Klinisk bakgrunn

Når en pasient skal trappe ned benzodiazepiner etter langtidsbruk eller høydosemisbruk, er den kliniske utfordringen å skille genuine abstinenssymptomer fra tilbakekomst av den lidelsen som opprinnelig begrunnet forskrivningen, og fra generell angst for selve nedtrappingen. Uten et strukturert instrument blir dosejusteringene vilkårlige: for rask nedtrapping gir risiko for krampeanfall og delirium, for langsom nedtrapping forlenger behandlingen unødig og forsterker pasientens opplevelse av at abstinensen er uutholdelig.

CIWA-B dekker denne funksjonen ved å kvantifisere alvorlighetsgraden av abstinenssymptomene gjentatte ganger gjennom nedtrappingen. Skåren skal veilede om dosereduksjonen kan fortsette i planlagt takt, om den skal settes på pause, eller om midlertidig doseøkning er nødvendig. Det er et symptomstyrt verktøy, ikke en diagnostisk test for benzodiazepinavhengighet.

Beregning av CIWA-B

CIWA-B består av 20 skårede ledd: tre observerte tegn (uro/agitasjon, tremor med utstrakte armer, svette) og 17 selvrapporterte symptomer. Hvert ledd vurderes på en skala fra 0 til 4. Totalskåren beregnes som:

$$\text{CIWA-B} = \sum_{i=1}^{20} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

Teoretisk intervall er 0 til 80. Den opprinnelige skalaen inneholder i tillegg to spørsmål om søvnlatens som registreres, men som ikke inngår i totalsummen, noe som forklarer hvorfor den opprinnelige publikasjonen teller 22 ledd mens totalsummen omfatter 20.

Derivasjonsstudien ble gjennomført av Busto, Sykora og Sellers ved Addiction Research Foundation i Toronto og publisert i 1989 [1]. Data ble samlet fra to kohorter: 23 pasienter med høydosemisbruk av benzodiazepiner (gjennomsnittsdose tilsvarende diazepam 150 mg/dag, spredning 40 til 500 mg) og 40 langtidsbrukere i terapeutiske doser som ble randomisert til placebo (n=19) eller fortsatt diazepam (n=21, gjennomsnittsdose 15 mg/dag, spredning 5 til 40 mg, gjennomsnittlig bruksvarighet 72 måneder, spredning 6 til 240 måneder). Av 104 symptomer som ble målt med flere vurderingsinstrumenter, ble de 22 leddene som statistisk skilte mellom baseline og den kritiske abstinensperioden hos høydosepasientene, og mellom placebo og diazepam hos lavdosepasientene, valgt ut ved hjelp av kontingenstabeller og logistisk regresjon. Det betyr at skalaen ble konstruert for å fange nettopp de symptomene som er spesifikke for benzodiazepinabstinens, ikke generell psykopatologi.

Tolkning i praksis

CIWA-B er tenkt brukt serielt, helst daglig under aktiv nedtrapping. En enkeltmåling er mindre informativ enn trenden over tid. Tolkningsbåndene i kalkulatoren oversettes til klinisk handling slik:

Wichniak m.fl. brukte en økning i CIWA-B på mer enn 14 poeng fra baseline som grense for å definere "alvorlig abstinens" i en kohort av 14 deprimerte pasienter som trappet ned benzodiazepiner [2]. Denne terskelen ligger innenfor kalkulatorens lette til moderate bånd og gjenspeiler at også moderate skårøkninger fra pasientens eget utgangsnivå kan være klinisk betydningsfulle, særlig ved terapeutiske doser der utgangsnivået ofte er lavt.

Fordi tolkningen i praksis hviler mer på endring enn på absolutt nivå, bør en baselineskår registreres før den første dosereduksjonen, og de påfølgende målingene bør gjøres på omtrent samme tid i døgnet i forhold til doseringen. En skår tatt rett etter en dose og en skår tatt i bunnkonsentrasjonen før neste dose er ikke sammenlignbare, og en vilkårlig måletid er en vanlig årsak til at kurven ser ustabil ut uten at den kliniske tilstanden har endret seg.

Validering og ytelse

Den formelle psykometriske valideringen av CIWA-B er begrenset sammenlignet med det som gjelder for mange andre kliniske skalaer. Derivasjonsstudien var rettet mot leddutvalg gjennom statistisk diskriminering mellom abstinens og ikke-abstinens, ikke mot å etablere c-statistikk eller kalibrering mot et eksternt utfall [1].

Busto m.fl. brukte CIWA-B (i publikasjonen kalt CIWA-Benzo) i en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie av 65 friske mannlige frivillige som ble behandlet med lorazepam 3 mg/dag i 36 dager og deretter seponert [3]. Skalaen påviste signifikant flere og alvorligere symptomer (særlig insomni og tretthet) etter seponering av lorazepam sammenlignet med placebo og ipsapiron (p < 0,05). Det bekrefter at CIWA-B er sensitiv nok til å fange abstinens også etter terapeutiske doser over kort tid, noe som utvider bruksområdet fra den opprinnelige høydosekohorten.

McGregor m.fl. brukte et utvalg på seks ledd fra CIWA-B for å styre symptomutløst nedtrapping hos 44 benzodiazepinbrukere i en randomisert studie [4]. Den symptomstyrte metoden var like effektiv som fast dosenedtrapping når det gjaldt abstinensens alvorlighetsgrad, liggetid, total diazepamdose og behandlingsutfall. Studien viser at CIWA-B kan brukes i komprimert form som klinisk beslutningsstøtte, men at den fullstendige skalaen gir en bredere symptomprofil.

Det er ikke identifisert noen studie i litteraturen som rapporterer AUC, sensitivitet eller spesifisitet for CIWA-B mot et definert utfall (for eksempel krampeanfall, delirium eller tilbakefall). Dette er en viktig begrensning: skalaen måler symptomenes alvorlighetsgrad, men evnen til å forutsi alvorlige komplikasjoner er ikke systematisk evaluert.

Begrensninger

CIWA-B er utviklet spesifikt for benzodiazepinabstinens og skal ikke brukes ved alkohol- eller opioidabstinens, der symptomprofilen og risikomønsteret er forskjellige. For alkoholabstinens finnes CIWA-Ar, som er en egen skala med delvis overlappende, men ikke utbyttbare ledd.

Skalaen ble primært derivert hos pasienter med høydosemisbruk og hos langtidsbrukere av diazepam i terapeutiske doser. Pasienter som bruker korttidsvirkende benzodiazepiner (lorazepam, alprazolam) kan ha et abstinensmønster med raskere symptomdebut og mer intermitterende forløp enn det som gjenspeiles i den opprinnelige kohorten, der plasmakonsentrasjoner ble fulgt daglig for å identifisere den kritiske perioden [1].

Halveringstiden til legemidlet styrer også når abstinensen er ventet. Ved nedtrapping av diazepam, som har aktive metabolitter med lang halveringstid, kan symptomene komme flere dager etter en dosereduksjon. En lav skår det første døgnet etter et trinn i nedtrappingen utelukker derfor ikke abstinens senere i samme trinn, og målingene bør fortsette gjennom hele intervallet før neste reduksjon.

Sytten av 20 ledd er selvrapporterte, noe som gjør skåren sensitiv for pasientens evne og vilje til å formidle symptomer. Pasienter med kognitiv svikt, alvorlig agitasjon eller psykotiske symptomer kan ikke vurderes pålitelig. De tre observerte leddene (uro, tremor, svette) kan ikke alene bære vurderingen.

De to spørsmålene om søvnlatens som registreres uten å bli skåret, kan likevel være klinisk informative. Søvnforstyrrelse er et av de mest uttalte og mest langvarige symptomene ved benzodiazepinabstinens, og klinikeren bør notere dem separat selv om de ikke bidrar til totalsummen.

Gjeldende ASAM-retningslinje for nedtrapping av benzodiazepiner (2025) understreker at nedtrappingen skal individualiseres, og at dosereduksjoner på 5 til 10 prosent hver andre til hver fjerde uke er et rimelig utgangspunkt, uten å overstige 25 prosent hver andre uke [5]. Retningslinjen anbefaler at pasienten overvåkes for abstinenssymptomer ved hver dosereduksjon, og at nedtrappingen bremses eller settes på pause ved signifikante symptomer, men nevner ikke CIWA-B uttrykkelig som et obligatorisk instrument. CIWA-B er derfor et verktøy for den som vil strukturere symptomovervåkingen, ikke et krav etter gjeldende retningslinjer.

Kilder

1. Busto UE, Sykora K, Sellers EM. A clinical scale to assess benzodiazepine withdrawal. J Clin Psychopharmacol. 1989;9(6):412-6. PMID: 2574193
2. Wichniak A, Brunner H, Ising M, m.fl. Impaired hypothalamic-pituitary-adrenocortical (HPA) system is related to severity of benzodiazepine withdrawal in patients with depression. Psychoneuroendocrinology. 2004;29(9):1101-8. PMID: 15219633
3. Busto UE, Naranjo CA, Bremner KE, m.fl. Safety of ipsapirone treatment compared with lorazepam: discontinuation effects. J Psychiatry Neurosci. 1998;23(1):35-44. PMID: 9505058
4. McGregor C, Machin A, White JM. In-patient benzodiazepine withdrawal: comparison of fixed and symptom-triggered taper methods. Drug Alcohol Rev. 2003;22(2):175-80. PMID: 12850904
5. Brunner E, Chen CA, Klein T, m.fl. Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits. J Gen Intern Med. 2025;40(12):2814-59. PMID: 40526204