CholeS-score for operasjonstid ved laparoskopisk kolecystektomi

Klinisk bakgrunn

Laparoskopisk kolecystektomi er et av de vanligste kirurgiske inngrepene, men operasjonstiden varierer betydelig. De fleste elektive inngrepene avsluttes på under en time, men en ikke ubetydelig andel tar langt lengre tid, og det skaper problemer for operasjonsplanleggingen. Når tidsrammene sprekker, fører det til avlyste operasjoner, ineffektiv bruk av operasjonsstuer og dårligere pasientflyt. Kirurgenes egne anslag over operasjonstid har vist seg å være upålitelige, og historiske prosedyredata tar ikke hensyn til preoperative pasientfaktorer. CholeS-skåren ble utviklet for å dekke dette behovet: et prediksjonsverktøy som bygger utelukkende på preoperativt tilgjengelige variabler, og som er ment å støtte planleggingen av operasjonsprogrammet heller enn å vurdere teknisk vanskelighetsgrad i det enkelte inngrepet.

Beregning av CholeS

CholeS-skåren er summen av ti vektede preoperative variabler. Poengintervallet er 0 til 20.

$$\text{CholeS} = P_{\text{alder}} + P_{\text{kjønn}} + P_{\text{indikasjon}} + P_{\text{BMI}} + P_{\text{gallegang}} + P_{\text{galleblærevegg}} + P_{\text{CT}} + P_{\text{kolangiografi}} + P_{\text{innleggelser}} + P_{\text{ASA}}$$

der hver $P$-verdi hentes fra følgende variabler:

Utviklingskohorten besto av 7 227 pasienter som gjennomgikk elektiv laparoskopisk kolecystektomi ved 166 sykehus i Storbritannia og Irland i mars og april 2014, innenfor rammen av den prospektive multisenterstudien CholeS [1]. Median operasjonstid var 60 minutter (IQR 45-85), og 17,7 % av inngrepene oversteg 90 minutter. Ved multivariabel logistisk regresjon ble det identifisert ti uavhengige prediktorer for operasjonstid > 90 minutter, og disse utgjør komponentene i skåren. Koeffisientene i modellen ble omregnet til en additiv risikoskår.

Tolkning i praksis

Skåren deles inn i tre risikobånd:

I utviklingskohorten økte andelen inngrep som oversteg 90 minutter mer enn åtte ganger, fra 5,1 % i den laveste poenggruppen til 41,8 % i den høyeste [1]. Skåren er altså ikke en binær beslutningsstøtte, men et gradientbasert verktøy for planlegging. En høy verdi er ikke grunn til å konvertere til åpen kirurgi eller velge en annen teknikk, men et signal om at operasjonsprogrammet bør dimensjoneres etter det.

Flere av vektene er halve poeng, og totalskåren blir derfor ofte et desimaltall. Grensene 3,5 og 8 skal brukes slik de står, uten avrunding, ellers flyttes pasienter mellom bånd. Skåren sier dessuten ingenting om sannsynligheten for konvertering til åpen kirurgi; det er et eget utfall med en egen skår (CLOC), og de to spørsmålene bør holdes atskilt i planleggingen.

Validering og ytelse

Den eksterne valideringen i utviklingsstudien ble gjort i en separat kohort på 2 405 pasienter fra et tertiærsenter. Arealet under ROC-kurven var 0,708 (SE 0,013, p < 0,001), noe som tilsvarer moderat diskriminasjon [1]. Dette er en lavere ytelse enn det man ofte ser for kliniske prediksjonsmodeller, men tilstrekkelig for å skille grupper fra hverandre når formålet er planlegging.

En uavhengig ekstern validering ble gjennomført i en meksikansk populasjon med 200 pasienter [2]. Der ble det rapportert en AUC på 0,786 for prediksjon av operasjonstid > 90 minutter, med en grenseverdi ved 3,5 poeng som ga en sensitivitet på 80 % og en spesifisitet på 63,2 %. Spearman-korrelasjonen mellom skår og operasjonstid var 0,456 (p < 0,0001). Studien var begrenset til ett enkelt senter og hadde retrospektivt design, men resultatene tyder på at verktøyet presterer i samme størrelsesorden utenfor opprinnelsespopulasjonen.

En separat validering av den nært beslektede CLOC-skåren (som predikerer konvertering til åpen kirurgi, ikke operasjonstid) i en kohort på 1 162 pasienter fra New Zealand viste dårligere ytelse med AUC 0,65 og en tendens til overvurdering av risiko, noe som illustrerer at avledede skårer fra CholeS-studien ikke uten videre kan overføres til andre populasjoner [3].

Begrensninger

CholeS-skåren er utviklet for elektive inngrep. Akutt kolecystektomi ble ekskludert i utviklingskohorten, og skåren skal ikke brukes på pasienter som opereres akutt, ettersom disse per definisjon har en annen risikoprofil og lengre operasjonstider.

Verktøyet predikerer operasjonstid, ikke teknisk vanskelighetsgrad i seg selv. En pasient kan ha lav skår og likevel være teknisk vanskelig å operere på grunn av anatomiske variasjoner, adheranser etter tidligere øvre abdominalkirurgi eller inflammatoriske forandringer som ikke fanges opp av de preoperative variablene. Skåren erstatter ikke kirurgens kliniske vurdering av det enkelte tilfellet.

Alle variabler er tilgjengelige preoperativt, men noen forutsetter at bildediagnostikk alt er utført. Variabelen preoperativ CT gir poeng for at CT i det hele tatt er gjort, og det signaliserer indirekte at kliniske forhold ga grunn til mer omfattende utredning, men det er en indikator snarere enn et direkte mål på vanskelighetsgrad.

Diskriminasjonen i modellen (AUC omkring 0,71) betyr at en betydelig andel av pasientene med høy skår likevel opereres raskt, og omvendt. Skåren er derfor en støtte for programplanlegging på gruppenivå, ikke et verktøy for individuell risikokvantifisering med høy sikkerhet.

Utviklingskohorten besto av britiske og irske pasienter operert i 2014. Overførbarheten til andre helsetjenestesystemer med annet operasjonsvolum, annen kirurgisk erfaring eller annen pasientdemografi er ikke fullt ut utredet. Den meksikanske valideringen [2] støtter likevel at verktøyet har en viss generaliserbarhet.

Et praktisk supplement er at vanskelighetsgraden også kan graderes peroperativt. Nassars graderingsskala og Parkland-graderingsskalaen beskriver funnene ved galleblæren slik de ser ut i det inngrepet begynner, og de kan brukes til å dokumentere hvorfor et inngrep ble langvarig, til å kalibrere planleggingen over tid og til opplæring. De preoperative og de peroperative skalaene besvarer ulike spørsmål, og CholeS forutsier ikke resultatet av de peroperative.

Kilder

1. Bharamgoudar R, Sonsale A, Hodson J, Griffiths E; CholeS Study Group, West Midlands Research Collaborative. The development and validation of a scoring tool to predict the operative duration of elective laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy 2018;32(7):3149-3157. PMID: 29340820
2. Martínez-Mier G, Mendez-Rico D, Reyes-Ruiz JM m.fl. External Validation of Two Scoring Tools to Predict the Operative Duration and Open Conversion of Elective Laparoscopic Cholecystectomy in a Mexican Population. Digestive Surgery 2023;40(3-4):108-113. PMID: 37231840
3. STRATA Collaborative and CholeS Collaborative. External validation of the CholeS conversion from laparoscopic to open cholecystectomy (CLOC) risk score in Aotearoa New Zealand: a validation study. ANZ Journal of Surgery 2024;94(6):1108-1113. PMID: 38525949