CHALICE-regel (Children's Head injury ALgorithm for the prediction of Important Clinical Events)

Klinisk bakgrunn

Hodeskade er en av de vanligste årsakene til at barn oppsøker akuttmottak. Den kliniske utfordringen er dobbel: intrakraniell skade er sjelden selv blant barn som kommer med hodeskade, men når den foreligger, kan den være livstruende og kreve umiddelbart nevrokirurgisk inngrep. Computertomografi (CT) er den mest tilgjengelige metoden for å utelukke eller påvise intrakraniell skade, men CT innebærer ioniserende stråling og en liten, men reell risiko for fremtidig malignitet, særlig hos yngre barn. I tillegg er CT ressurskrevende og kan medføre lengre liggetid. En klinisk beslutningsstøtte som med høy sikkerhet kan identifisere de barna der CT trygt kan unnlates, er derfor berettiget.

Beregning av CHALICE

CHALICE er en binær regel: ett enkelt positivt kriterium av fjorten fører til anbefaling om CT. Kriteriene er fordelt over tre domener: anamnese (seks kriterier), undersøkelse (fem kriterier) og skademekanisme (tre kriterier). Poengsettingen følger mønsteret:

$$\text{CHALICE} = \begin{cases} \text{CT anbefales} & \text{hvis minst ett kriterium er positivt} \ \text{CT ikke indisert} & \text{hvis ingen kriterier er positive} \end{cases}$$

De anamnestiske kriteriene omfatter observert bevisstløshet over 5 minutter, amnesi (anterograd eller retrograd) over 5 minutter, unormal døsighet for situasjonen, tre eller flere oppkastepisoder etter skaden, mistanke om ikke-accidentell (påført) skade og krampeanfall etter skaden hos barn uten kjent epilepsi. Undersøkelseskriteriene gjelder GCS under 14 (eller under 15 ved alder under 1 år), mistenkt penetrerende skade eller impresjonsfraktur i skallen eller spent fontanelle, tegn på skallebasisfraktur (cerebrospinalvæske eller blod fra øre eller nese, brillehematom, Battle's sign, hemotympanon, ansiktskrepitasjoner eller alvorlig ansiktsskade), fokalnevrologiske funn samt blåmerke, hevelse eller sårskade over 5 cm hos barn under 1 år. De mekanistiske kriteriene er trafikkulykke i høy hastighet som fotgjenger, syklist eller passasjer ved hastighet over 65 km/h, fall fra høyde over 3 meter samt høyhastighetsskade fra prosjektil eller gjenstand.

Regelen ble utledet av Dunning m.fl. i en prospektiv multisenterstudie ved ti sykehus i nordvestre England [1]. I løpet av 2,5 år ble 22 772 barn med hodeskade av varierende alvorlighetsgrad registrert. 65 prosent var gutter og 56 prosent var under 5 år. Utfallsmålet var klinisk betydningsfull hodeskade, definert som død, behov for nevrokirurgisk inngrep eller CT-påvist intrakranielt avvik. Totalt hadde 281 barn et CT-avvik, 137 gjennomgikk nevrokirurgisk inngrep og 15 døde. Med rekursiv partisjonering ble det konstruert en regel med en sensitivitet på 98 prosent (95 prosent CI 96 til 100) og en spesifisitet på 87 prosent (95 prosent CI 86 til 87) ved en CT-frekvens på 14 prosent av barna [1].

Tolkning i praksis

CHALICE er binær og har ingen risikobånd. Ett enkelt positivt kriterium innebærer at CT anbefales. Null positive kriterier innebærer at CT ikke er berettiget ut fra kriteriene i regelen.

I praksis innebærer regelen at samtlige fjorten kriterier gjennomgås systematisk ved vurderingen av barnet. Regelen er konstruert for høy sensitivitet, noe som betyr at den prioriterer å ikke overse en alvorlig intrakraniell skade fremfor å redusere antallet CT-undersøkelser. En klinisk betydningsfull intrakraniell skade kan likevel foreligge selv når ingen kriterier er oppfylt, og den kliniske vurderingen kan derfor ikke erstattes helt av regelen.

Et negativt resultat betyr ikke at barnet nødvendigvis kan sendes hjem umiddelbart. Hos barn med usikre eller grensenære funn er en periode med strukturert observasjon i mottaket, med gjentatte nevrologiske vurderinger, et etablert alternativ til CT: forverring under observasjon utløser bildediagnostikk, mens stabil tilstand reduserer behovet. Foreldre eller pårørende bør uansett få konkrete råd om hvilke symptomer som skal føre til ny kontakt, og barn som har fått en CT uten funn, trenger de samme rådene.

Validering og ytelse

CHALICE er ikke validert i samme omfang som den nordamerikanske PECARN-regelen, men flere eksterne valideringer foreligger. I den hittil største eksterne valideringen, den australasiatiske APHIRST-studien, ble 20 137 barn prospektivt inkludert ved ti sykehus i Australia og New Zealand mellom 2011 og 2014 [2]. CHALICE var anvendelig hos 99 prosent av barna, den høyeste andelen av de sammenlignede reglene. Sensitiviteten for CHALICE var imidlertid lavere enn i utledningskohorten: 92,3 prosent (95 prosent CI 89,2 til 94,7) for det regelspesifikke utfallet klinisk betydningsfull intrakraniell skade [2]. Den negative prediktive verdien oversteg 99 prosent for alle tre regler (PECARN, CATCH og CHALICE).

I samme studie presterte PECARN med høyere sensitivitet, 100 prosent (95 prosent CI 90,7 til 100) for barn under 2 år og 99,0 prosent (95 prosent CI 94,4 til 100) for barn på 2 år og eldre [2]. CATCH presterte med en sensitivitet på 95,2 prosent (95 prosent CI 76,2 til 99,9) for høyrisikokriteriene alene [2].

En systematisk oversikt og helseøkonomisk analyse for det britiske National Institute for Health Research fant at CHALICE var en av de kostnadseffektive strategiene for barn med lett hodeskade, sammen med NEXUS II, og at selektiv CT-bruk med CHALICE dominerte strategiene med å CT-undersøke alle eller skrive ut alle [3]. Forfatterne bemerket likevel at barnereglene generelt trengte ytterligere validering, og at studiekvaliteten var begrenset [3].

I en gradering av fjorten pediatriske beslutningsregler for hodeskade fikk CHALICE nest høyeste karakter, mens PECARN fikk høyeste karakter, dels gjennom bredere ekstern validering og dels som den eneste regelen med publiserte implementeringsstudier [4].

En ekstern validering av retningslinjene fra Skandinavisk Neurotraumekomité, som delvis bygger på elementer fra CHALICE og PECARN, ble gjennomført i en prospektiv kohort på 19 007 barn fra samme australasiatiske materiale [5]. De skandinaviske retningslinjene presterte med en sensitivitet på 97,8 prosent (95 prosent CI 94,5 til 99,4) for klinisk betydningsfull intrakraniell skade og kom fordelaktig ut sammenlignet med PECARN, CATCH og CHALICE [5].

Begrensninger

CHALICE ble utledet i en britisk kohort med hodeskader av alle alvorlighetsgrader, ikke bare lette. Den er tenkt for barn, vanligvis under 16 år. I ekstern validering falt sensitiviteten fra 98 til 92,3 prosent, noe som innebærer at omtrent ett av tolv barn med klinisk betydningsfull intrakraniell skade overses av regelen [2]. Dette er en lavere sensitivitet enn PECARN oppnår, og det bør tas med i vurderingen ved valg av regel, særlig dersom målet er å redusere antallet CT-undersøkelser i en lavrisikopopulasjon.

Regelen krever anamnestiske opplysninger som kan være vanskelige å innhente hos små barn, eller når den som følger barnet, ikke selv var vitne til hendelsen. Kriteriet om mistanke om ikke-accidentell skade er særlig krevende, fordi det bygger på klinisk intuisjon som varierer mellom vurderende leger og ikke sjelden forblir uklar ved den første vurderingen.

CHALICE er ikke beregnet for barn med GCS under 13 ved ankomst, der intrakraniell skade allerede er klinisk mistenkt og CT er indisert uavhengig av regel. Den er heller ikke beregnet for oppfølgende vurdering etter observasjon i sykehus.

En metodologisk gradering fant at CHALICE mangler publiserte implementeringsstudier, i motsetning til PECARN, noe som innebærer at effekten av regelen på CT-frekvens, stråledose og pasientutfall i reell klinisk drift er dårligere dokumentert for CHALICE [4].

De skandinaviske retningslinjene som alternativ

Retningslinjene fra Skandinavisk Neurotraumekomité for barn med lett til moderat hodeskade, publisert 2018, har vist seg sammenlignbare med PECARN i ekstern validering og presterer numerisk likt eller bedre enn CHALICE [5]. I skandinavisk praksis er det derfor relevant å kjenne til at de skandinaviske retningslinjene, som kombinerer elementer fra CHALICE og PECARN, kan være et alternativ til å bruke CHALICE for seg.

Kilder

1. Dunning J, Daly JP, Lomas JP m.fl. Derivation of the children's head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child 2006;91(11):885-891. PMID: 17056862
2. Babl FE, Borland ML, Phillips N m.fl. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet 2017;389(10087):2393-2402. PMID: 28410792
3. Pandor A, Goodacre S, Harnan S m.fl. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess 2011;15(27):1-202. PMID: 21806873
4. Khalifa M, Gallego B. Grading and assessment of clinical predictive tools for paediatric head injury: a new evidence-based approach. BMC Emerg Med 2019;19(1):35. PMID: 31200643
5. Undén J, Dalziel SR, Borland ML m.fl. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Med 2018;16(1):176. PMID: 30309392