Clinical Disease Activity Index (CDAI) for revmatoid artritt

Klinisk bakgrunn

Revmatoid artritt (RA) krever hyppige målinger av sykdomsaktivitet for at behandlingen skal kunne tilpasses etter treat-to-target-strategien. DAS28 har lenge vært standardmålet, men det krever senkningsreaksjon (ESR) eller CRP, i tillegg til en matematisk formel som i praksis forutsetter en kalkulator eller et nettbasert verktøy. Det betyr at resultatet sjelden er tilgjengelig i samme øyeblikk som pasienten blir sett, noe som forsinker behandlingsbeslutninger eller fører til at sammensatte indekser ikke blir brukt i rutinen i det hele tatt.

CDAI ble utviklet for å løse nettopp dette problemet. Ved å fjerne CRP-komponenten fra SDAI fikk man en indeks som kan beregnes umiddelbart ved konsultasjonen, bare ut fra leddstatus og to globale vurderinger. Beslutningen verktøyet tjener, er altså ikke en risikostratifisering i tradisjonell forstand, men en umiddelbar klassifisering av sykdomsaktivitetsnivå som styrer om behandlingen skal trappes opp, holdes uendret eller trappes ned.

Beregning av Clinical Disease Activity Index

CDAI er en enkel sum av fire variabler:

$$\text{CDAI} = \text{TJC}$${28} + \text{SJC}{28} + \text{PGA} + \text{EGA}

der $\text{TJC}${28}TJC28​ er antall ømme ledd (28-leddsstatus, 0 til 28), $\text{SJC}${28} er antall hovne ledd (28-leddsstatus, 0 til 28), $\text{PGA}$ er pasientens globale vurdering av sykdomsaktiviteten på en visuell analog skala fra 0 til 10 cm (0 = svært bra, 10 = svært dårlig), og $\text{EGA}$ er vurdererens (legens) globale vurdering av sykdomsaktiviteten på en visuell analog skala fra 0 til 10 cm. Teoretisk intervall er 0 til 76.

Utledningskohorten besto av 767 RA-pasienter i en observasjonskohort ved den revmatologiske klinikken i Wien, med en gjennomsnittlig sykdomsvarighet på 8,1 år. Valideringen ble gjort i en uavhengig inception-kohort på 106 nydiagnostiserte RA-pasienter med en sykdomsvarighet på omtrent 11,5 uker. Alle pasientene i inception-kohorten fikk sykdomsmodifiserende legemidler (DMARD) ved diagnose [1]. Begrunnelsen for å fjerne CRP var statistisk underbygget: i regresjonsmodeller sto akuttfasereaktantene for bare 5 prosent av variansen i SDAI og 15 prosent av variansen i DAS28. CRP hadde lav kolinearitet med de øvrige komponentene, men bidro bare marginalt til indeksens samlede informasjonsinnhold [1].

Tolkning i praksis

CDAI klassifiserer sykdomsaktiviteten i fire bånd. Hvert bånd svarer til en klinisk handling:

Remisjonsterskelen ≤2,8 er ikke bare et aktivitetsnivå, men et formelt remisjonskriterium. I de reviderte remisjonskriteriene fra ACR og EULAR fra 2022 ble CDAI ≤2,8 validert mot funksjonelt utfall (HAQ ≤0,5) og radiologisk ikke-progresjon ved 12 måneder, med positive likelihood-ratioer på henholdsvis 4,3 til 4,9 og 3,8 til 4,3 [2]. Det betyr at pasienter som oppnår CDAI-remisjon ved 6 måneder, har en målbart høyere sannsynlighet for godt langtidsutfall.

Terskelverdiene er indeksspesifikke og kan ikke overføres mellom indekser: remisjon er CDAI ≤2,8, SDAI ≤3,3 og DAS28-ESR <2,6, slik at samme pasient kan havne på ulik side av grensen avhengig av hvilken indeks som brukes. Velg derfor én indeks per pasient og bruk den konsekvent gjennom forløpet, og journalfør hvilken som er brukt. I tråd med treat-to-target-prinsippet gjøres målingen hyppig, i praksis med 1 til 3 måneders intervall ved aktiv sykdom og sjeldnere, typisk med 6 til 12 måneders intervall, ved stabil remisjon. Leddstatus skal undersøkes systematisk i alle 28 ledd, og pasientens globale vurdering bør innhentes før legen gjør sin egen, slik at de to vurderingene forblir uavhengige.

Validering og ytelse

I utledningsstudien korrelerte CDAI sterkt med DAS28 (Spearman R = 0,89 til 0,90), i samme størrelsesorden som SDAI korrelerte med DAS28 (R = 0,90 til 0,91). Samsvaret i klassifisering av den enkelte pasienten, målt som weighted kappa, var 0,70 mot SDAI og 0,79 mot DAS28 [1]. Alle tre indeksene (CDAI, SDAI, DAS28) korrelerte likt med HAQ (R = 0,45 til 0,47) og med radiologisk progresjon over 3 år (R = 0,54 til 0,58) [1].

Ekstern validering i en kohort fra Sri Lanka på 103 nydiagnostiserte RA-pasienter viste Spearman-korrelasjoner mellom CDAI og DAS28 på 0,935 ved baseline, 0,935 ved 4 måneder og 0,910 ved 9 måneder. Weighted kappa for klassifikasjonssamsvar var henholdsvis 0,660, 0,519 og 0,741. ROC-analyse for å diskriminere DAS28 >5,1 ga AUC 0,958 ved baseline [3]. Den interne konsistensen (Cronbachs alfa) var 0,846 [3].

I en indisk kohort på 100 DMARD-naive, nydiagnostiserte RA-pasienter var korrelasjonen mellom CDAI og DAS28 lavere (r = 0,568, P < 0,001), og klassifikasjonssamsvaret var bare svakt (kappa = 0,296) [4]. Forfatterne bemerket at mange av pasientene ikke var lese- og skrivekyndige, noe som kan ha påvirket påliteligheten av den visuelle analoge skalaen for pasientens globale vurdering. Likevel ble CDAI anbefalt som førstevalg for rask vurdering i ressursbegrensede miljøer der laboratorieprøver ikke er tilgjengelige [4].

Studien fra Sri Lanka foreslo avvikende terskelverdier basert på ROC-analyse: ≤4 for remisjon, >4 til ≤6 for lav aktivitet, >6 til ≤18 for moderat aktivitet og >18 for høy aktivitet [3]. Disse avviker fra de etablerte grensene og er ikke tatt inn i internasjonale retningslinjer. Kalkulatoren bruker de opprinnelige tersklene, som ACR og EULAR har sluttet seg til.

Begrensninger

CDAI måler sykdomsaktivitet, ikke funksjonsnivå eller skade. En pasient med uttalt leddestruksjon, men lav aktuell inflammasjon, kan ha lav CDAI tross betydelig funksjonsnedsettelse. HAQ eller tilsvarende funksjonsmål bør supplere ved vurdering av langsiktig utfall.

Tellingen av 28 ledd omfatter ikke ankler og føtter, ledd som ofte er affisert ved RA. Dette kan føre til undervurdering av sykdomsaktiviteten når affeksjonen er mest uttalt i nedre ekstremiteter. Denne begrensningen deles med DAS28 og SDAI.

Pasientens globale vurdering er den komponenten som oftest hindrer at remisjon oppnås, særlig ved smerte av ikke-inflammatorisk årsak, fibromyalgi eller komorbiditet. I valideringsdataene fra ACR og EULAR var forhøyet PtGA den vanligste enkeltårsaken til at pasienter ikke nådde remisjon [2]. Det betyr at CDAI kan overvurdere sykdomsaktiviteten hos pasienter med kronisk smerte eller psykiatrisk komorbiditet, og at en forhøyet skår ikke automatisk begrunner eskalering av immunmodulerende behandling dersom leddstatus og inflammasjonsmarkører (når de likevel tas) taler for lav aktivitet.

CDAI mangler laboratoriedata, noe som er en styrke i klinisk rutine, men en svakhet når systemisk inflammasjon må kvantifiseres separat. Hos pasienter med diskrepans mellom klinisk bilde og inflammasjonsmarkører, for eksempel ved subklinisk synovitt som er synlig på ultralyd, kan CDAI undervurdere den underliggende inflammasjonen.

Kilder

1. Aletaha D, Nell VP, Stamm T, m.fl. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score. Arthritis Res Ther. 2005;7(4):R796-806. PMID: 15987481
2. Studenic P, Aletaha D, de Wit M, m.fl. American College of Rheumatology/EULAR Remission Criteria for Rheumatoid Arthritis: 2022 Revision. Arthritis Rheumatol. 2023;75(1):15-22. PMID: 36274193
3. Dissanayake K, Jayasinghe C, Wanigasekara P, m.fl. Validity of clinical disease activity index (CDAI) to evaluate the disease activity of rheumatoid arthritis patients in Sri Lanka: A prospective follow up study based on newly diagnosed patients. PLoS One. 2022;17(11):e0278285. PMID: 36445922
4. Kumar BS, Suneetha P, Mohan A, m.fl. Comparison of Disease Activity Score in 28 joints with ESR (DAS28), Clinical Disease Activity Index (CDAI), Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) & Routine Assessment of Patient Index Data with 3 measures (RAPID3) for assessing disease activity in patients with rheumatoid arthritis at initial presentation. Indian J Med Res. 2017;146(Suppl 2):S57-S62. PMID: 29578196