CASPAR-kriterier for psoriasisartritt

Klinisk bakgrunn

Psoriasisartritt er en heterogen inflammatorisk leddsykdom med varierende kliniske manifestasjoner: perifer artritt, aksialt engasjement, daktylitt og entesitt. Det finnes ingen spesifikk biomarkørbasert diagnostisk test, og overlappen med revmatoid artritt og andre spondyloartritter gjør klinisk klassifikasjon vanskelig. Behovet for et enhetlig klassifikasjonsverktøy har vært drevet av forskningskravet: uten felles kriterier blir kohorter og kliniske studier vanskelige å sammenligne.

CASPAR (ClASSification criteria for Psoriatic ARthritis) ble utviklet for å dekke dette behovet. Verktøyet er et klassifikasjonsverktøy, ikke et diagnostisk, og forutsetter at pasienten allerede har en etablert inflammatorisk leddsykdom. Det er konstruert for å være høyspesifikt og dermed egnet for inklusjon i forskningskohorter, der feilklassifisering koster mer enn det å gå glipp av grensetilfeller.

Beregning av CASPAR

CASPAR brukes bare på pasienter med etablert inflammatorisk leddsykdom (ledd, rygg eller enteser). Dette er et absolutt forhåndskrav som ikke gir poeng i seg selv. Deretter kreves minst 3 poeng fra de følgende fem kategoriene, der bare den høyest rangerte psoriasiskategorien skåres:

$$\text{CASPAR-krav} = \text{Etablert inflammatorisk leddsykdom} ; \land ; \sum \text{poeng} \geq 3$$

Poengsatte variabler:

Hierarkiet i psoriasiskategorien er sentralt: aktuell psoriasis (2 poeng) går foran tidligere egen anamnese (1 poeng), som går foran hereditet (1 poeng). Bare én kategori skåres.

Utledningskohorten besto av 588 pasienter med psoriasisartritt og 536 kontroller med andre inflammatoriske leddsykdommer (384 med revmatoid artritt, 72 med ankyloserende spondylitt, 38 med udifferensiert artritt og 28 med øvrige diagnoser), rekruttert prospektivt fra internasjonale revmatologiske klinikker [1]. Data ble samlet inn fra fortløpende poliklinikkbesøk, og kriteriene ble konstruert ved hjelp av regresjonsmodeller og ROC-analyse.

Tolkning i praksis

CASPAR har bare to utfall: kriteriene er oppfylt eller de er ikke oppfylt. Poengsummen er ikke en kontinuerlig risikoskala, men et terskelbasert klassifikasjonsverktøy.

Terskelen på 3 poeng ble validert som optimal i utledningsstudien og bekreftet i en ekstern studie av tidlig psoriasisartritt, der en lavere terskelverdi (≥ 2 poeng) økte sensitiviteten til 99,1 %, men senket spesifisiteten til 94,6 % [3]. En høyere terskelverdi ville redusere sensitiviteten uten nevneverdig bedring av spesifisiteten.

I klinisk hverdag bør resultatet tolkes med forsiktighet. En pasient som ikke oppfyller CASPAR, kan likevel ha psoriasisartritt, særlig ved tidlig sykdom, og en pasient som oppfyller kriteriene, kan ha en annen spondyloartritt der psoriasiskomponenten bare er samtidig forekommende. CASPAR erstatter ikke klinisk vurdering av den enkelte pasienten.

CASPAR brukes derfor i to roller som ikke må forveksles. I studiesammenheng er kriteriene inklusjonskravet som gjør kohorter sammenlignbare, og de er lagt til grunn i de fleste moderne behandlingsstudiene ved psoriasisartritt. I klinikken er de en strukturert sjekkliste som sikrer at hud, nagler, enteser, fingre og tær, røntgen og revmatoid faktor faktisk blir vurdert hos en pasient med inflammatorisk leddsykdom. For å finne uoppdaget psoriasisartritt blant pasienter som har psoriasis, brukes egne spørreskjemaer, for eksempel PEST og ToPAS, og ikke CASPAR, som forutsetter at leddsykdommen alt er påvist.

Validering og ytelse

I utledningsstudien hadde CASPAR en sensitivitet på 91,4 % og en spesifisitet på 98,7 % sammenlignet med klinisk ekspertdiagnose [1]. Dette var mer spesifikt, men mindre sensitivt enn kriteriene til Vasey og Espinoza (sensitivitet 97,2 %, spesifisitet 96,0 %).

Kinesisk populasjon: I en valideringsstudie av 108 pasienter med psoriasisartritt og 195 kontroller (154 med revmatoid artritt, 41 med ankyloserende spondylitt) blant han-kinesiske pasienter var sensitiviteten 98,2 % og spesifisiteten 99,5 %, altså høyere enn i utledningskohorten [2]. Dette tyder på at CASPAR fungerer godt i populasjoner som skiller seg etnisk og klinisk fra den opprinnelige kohorten.

Tidlig psoriasisartritt: Ytelsen faller ved tidlig sykdom. En italiensk studie av 44 pasienter med sykdomsvarighet kortere enn 12 måneder fant en sensitivitet på 77,3 % [4]. En større britisk studie av 111 pasienter med tidlig psoriasisartritt (< 24 måneder) og 111 kontroller med annen tidlig inflammatorisk artritt fant en sensitivitet på 87,4 % og en spesifisitet på 99,1 % [3]. Svikten skyldes hovedsakelig at for få pasienter oppfyller røntgenkriteriet (juxtaartikulær bennydannelse) tidlig i forløpet.

Tyrkisk populasjon: I en studie av 128 pasienter med psoriasisartritt oppfylte 96,1 % CASPAR-kriteriene, med 96,7 % blant pasienter med tidlig sykdom (< 12 måneder) og 95,9 % blant dem med etablert sykdom [5].

Svensk register: En validering av kliniske ICD-10-diagnoser i det svenske pasientregisteret mot CASPAR-kriteriene ga en positiv prediktiv verdi (PPV) på 69 % for oppfyllelse av CASPAR blant 400 pasienter med PsA-diagnose satt av revmatolog [6]. I en delanalyse av pasienter der både revmatoid faktor og røntgen var tilgjengelig (sentrale CASPAR-variabler), steg PPV til 82 %. Samlet oppfylte 86 % minst ett av fire klassifikasjonskriterier for PsA.

Begrensninger

CASPAR er et klassifikasjonsverktøy, ikke et diagnostisk. Det er laget for forskning og kohortinklusjon og skal ikke brukes som screeningverktøy hos pasienter med udiagnostiserte leddsymptomer. Det er ingen motsetning mellom at en pasient ikke oppfyller CASPAR og at den kliniske diagnosen psoriasisartritt er riktig.

Sensitiviteten er lavere ved tidlig sykdom, særlig når sykdomsvarigheten er kortere enn 12 måneder [4, 5]. Årsaken er først og fremst at røntgenkriteriet (juxtaartikulær bennydannelse) sjelden er oppfylt tidlig. Nageldystrofi og daktylitt kan også mangle ved første konsultasjon.

Kriteriene bygger dessuten bare på vanlig røntgen. Funn ved ultralyd og MR, for eksempel entesitt, tenosynovitt og beinmargsødem, gir ingen poeng, selv om slike funn ofte er de første objektive tegnene på sykdom. Det forklarer en del av den lave sensitiviteten i tidlig fase, og det betyr at et negativt CASPAR-resultat ikke bør brukes til å utsette utredning eller behandling når det kliniske bildet og bildediagnostikken peker mot psoriasisartritt.

Negativ revmatoid faktor gir 1 poeng, men revmatoid faktor kan være positiv hos et mindretall av pasientene med psoriasisartritt. Kriteriet "negativ revmatoid faktor" er definert med en metode som utelukker latex (som har lavere spesifisitet), og resultatet er dermed metodeavhengig.

Psoriasis kan debutere etter leddengasjementet. I den tyrkiske kohorten utviklet 15,6 % av pasientene artritt før hudsymptomene [5]. Hos slike pasienter kan CASPAR ikke oppfylles ved artrittdebut, og kriteriene kan da først brukes når psoriasisanamnese eller aktuelle hudforandringer kommer til.

Verktøyet gjelder ikke for pasienter uten etablert inflammatorisk leddsykdom. Det kan heller ikke skille psoriasisartritt fra andre spondyloartritter med samtidig psoriasis, der det kliniske helhetsbildet må være avgjørende.

Kilder

1. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, m.fl. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665-2673. PMID: 16871531
2. Leung YY, Tam LS, Ho KW, m.fl. Evaluation of the CASPAR criteria for psoriatic arthritis in the Chinese population. Rheumatology (Oxford) 2010;49(1):112-115. PMID: 19920096
3. Coates LC, Conaghan PG, Emery P, m.fl. Sensitivity and specificity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2012;64(10):3150-3155. PMID: 22576997
4. D'Angelo S, Mennillo GA, Cutro MS, m.fl. Sensitivity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis. J Rheumatol 2009;36(2):368-370. PMID: 19208566
5. Nas K, Karkucak M, Durmuş B, m.fl. The performance of psoriatic arthritis classification criteria in Turkish patients with psoriatic arthritis. Int J Rheum Dis 2017;20(8):985-989. PMID: 24119038
6. Wallman JK, Alenius GM, Klingberg E, m.fl. Validity of clinical psoriatic arthritis diagnoses made by rheumatologists in the Swedish National Patient Register. Scand J Rheumatol 2023;52(4):374-384. PMID: 35659437