Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD)

Klinisk bakgrunn

Delirium er vanlig på barneintensivavdelinger og er forbundet med forlenget liggetid, posttraumatiske symptomer og mulig kognitiv påvirkning etter utskrivelse. Likevel har gjenkjenningen historisk vært mangelfull, særlig hos yngre barn, ikke-verbale pasienter og barn med utviklingsforsinkelse. CAPD ble utviklet for å fylle dette tomrommet: et observasjonsbasert verktøy som sykepleieren kan bruke ved sengekanten, uten å kreve aktiv medvirkning fra pasienten, og som dekker alle aldre og utviklingsnivåer. Verktøyet er konstruert for å fange opp alle deliriumsubtyper, inkludert hypoaktivt og blandet, i motsetning til forgjengeren PAED, som hovedsakelig påviser hyperaktivt delirium [1].

Beregning av Cornell Assessment of Pediatric Delirium

CAPD består av åtte observasjonsbaserte deler, hver skåret 0 til 4 på en Likert-skala. Delene 1 til 4 (øyekontakt, målrettede handlinger, bevissthet om omgivelsene, kommunikasjon av behov) skåres med lav poengsum for normal atferd. Delene 5 til 8 (rastløshet, utrøstelighet, underaktivitet, treg respons) skåres omvendt, med lav poengsum når symptomet er fraværende. Totalskåren beregnes som:

$$\text{CAPD} = \sum_{i=1}^{8} x_i$$

der $x_i$ er poengsummen for del $i$, og intervallet er 0 til 32. En totalverdi på 9 eller høyere indikerer delirium [1].

Utledningsstudien ble gjennomført på en generell PICU med 20 senger ved et universitetssykehus i New York over ti uker, fra mars til mai 2012. I alt 111 pasienter i alderen 0 til 21 år ble inkludert, og 248 parvise vurderinger ble gjennomført. Sykepleierne fylte ut CAPD ved sengekanten, og resultatene ble sammenlignet med blindet vurdering av barnepsykiater etter DSM-IV-kriteriene. Deliriumforekomsten i kohorten var 20,6 prosent [1].

Verktøyet er en videreutvikling av PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale). Tre nye deler ble lagt til: spørsmål 4 om evnen til å kommunisere behov, samt spørsmål 7 og 8 for å bedre deteksjonen av hypoaktivt og blandet delirium. Utviklingsmessige ankerpunkter ble utarbeidet for barn under 2 år, for å beskrive hva som er normal atferd i et PICU-miljø for hver enkelt del [1].

Tolkning i praksis

Et positivt screeningresultat er ikke en endelig diagnose. CAPD er konstruert med høy sensitivitet og bevisst lav spesifisitet for å minimere falskt negative resultater. Det betyr at en andel falskt positive resultater er forventet, særlig hos barn med utviklingsforsinkelse [1]. Ved positiv screening skal det derfor følge en strukturert klinisk utredning, ikke bare farmakologisk behandling.

Screeningen skal utføres når barnet er vekkbart. Dypt sederte pasienter (tilsvarende RASS minus 4 eller minus 5) kan ikke skåres og klassifiseres i forskningssammenheng som "komatøse" snarere enn delirøse [3].

I rutinedrift er verktøyet ment å brukes som en fast del av vaktrapporten, ikke som en engangsvurdering. Barnets vanlige atferd, altså hva barnet normalt gjør med øyekontakt, kommunikasjon og aktivitetsnivå, bør være dokumentert i kurven av foreldre eller fast personell før første skåring. Uten en nedtegnet utgangstilstand kan en forhøyet skår ikke skilles fra barnets habituelle funksjonsnivå, og verdien av screeningen faller bort.

Ikke-farmakologiske tiltak er førstelinjebehandling ved positiv screening: gjenoppretting av døgnrytme med lys om dagen og mørke og ro om natten, samling av prosedyrer for å beskytte søvnen, tidlig mobilisering, briller og høreapparat til de barna som bruker det, foreldrenes tilstedeværelse og kjente leker eller musikk, samt gjennomgang av legemiddellisten med sikte på å redusere benzodiazepiner og antikolinerge midler. Dette er de samme prinsippene som ligger til grunn for anbefalingene om smerte, agitasjon og delirium hos kritisk syke barn fra Society of Critical Care Medicine i 2022 [5].

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble det oppnådd en sensitivitet på 94,1 prosent (95 prosent KI 83,8 til 98,8) og en spesifisitet på 79,2 prosent (95 prosent KI 73,5 til 84,9) ved terskelverdien 9. Interrater-reliabiliteten mellom sykepleiere var utmerket, med Cohens kappa 0,94. Den interne konsistensen var høy, med Cronbachs alfa 0,90. Tiden som trengtes for å gjennomføre screeningen var under to minutter [1].

Ytelsen varierte imidlertid med pasientgrunnlaget. Hos barn uten utviklingsforsinkelse beholdt CAPD både høy sensitivitet (92 prosent) og god spesifisitet (86,5 prosent). Hos barn med utviklingsforsinkelse falt spesifisiteten til 51,2 prosent, mens sensitiviteten forble høy (96,2 prosent). ROC-analysen for denne undergruppen viste en AUC på 0,86, og den negative prediktive verdien var 98,5 prosent, noe som tyder på at verktøyet fortsatt er nyttig for å utelukke delirium også i denne vanskelig vurderbare gruppen [1].

En systematisk oversikt over diagnostisk nøyaktighet ved pediatrisk delirium på PICU, som inkluderte fem studier med hver sin unike indekstest, fant at samtlige studier hadde høy risiko for bias i minst ett QUADAS-2-domene. For CAPD ble det bemerket at 11 prosent av pasientene ble ekskludert på grunn av manglende data, og forfatterne etterlyste direkte sammenlignende studier mellom CAPD og pCAM-ICU [2].

I en internasjonal punktprevalensstudie ved 25 barneintensivavdelinger i USA, Nederland, New Zealand, Australia og Saudi-Arabia ble 994 barn screenet med CAPD. Av disse kunne 835 klassifiseres: 25 prosent var delirøse, 13 prosent komatøse og 62 prosent frie for delirium og koma. Verdt å merke seg er at 159 barn med utviklingsforsinkelse ble ekskludert fordi sykepleieren ikke kunne bekrefte barnets nevrologiske utgangstilstand innenfor studiens tidsramme. Dette belyser en praktisk vanskelighet: CAPD forutsetter at den som vurderer barnet kan sammenligne aktuell atferd med barnets utgangstilstand, og når denne informasjonen mangler, blir screeningen ubrukelig [3].

Begrensninger

CAPD gjelder for barn på intensivavdeling og er ikke validert for andre omsorgsnivåer. Verktøyet forutsetter at barnet er vekkbart; dypt sederte eller farmakologisk blokkerte pasienter kan ikke skåres [1, 3].

Den største metodologiske svakheten gjelder barn med utviklingsforsinkelse. Spesifisiteten halveres i denne gruppen, og i den internasjonale prevalensstudien kunne nær 16 prosent av hele kohorten ikke klassifiseres nettopp fordi utgangstilstanden ikke kunne fastslås [1, 3]. Skåren må alltid tolkes mot barnets utviklingsmessige utgangstilstand ved hjelp av ankerpunktene, og dersom utgangstilstanden er ukjent, blir resultatet usikkert.

Utledningsstudien var en enkeltsenterstudie med en kohort der 20 prosent hadde utviklingsforsinkelse og 26 prosent var onkologiske pasienter, noe som kan påvirke generaliserbarheten [1, 2]. Ytelsen hos ungdommer over 13 år var svakt dokumentert, med bare to bekreftede deliriumtilfeller i denne aldersgruppen, der sensitiviteten falt til 50 prosent [1].

CAPD er et screeningverktøy, ikke et diagnostisk verktøy. Et positivt resultat krever klinisk bekreftelse og utredning av underliggende årsak. Å behandle en positiv screening med legemidler uten videre utredning er feilbruk.

Nordisk erfaring og anbefalinger

CAPD er oversatt og kulturelt tilpasset svensk kontekst ved Uppsala universitetssykehus, med god interrater-reliabilitet (ICC 0,857, 95 prosent KI 0,708 til 0,930) mellom sykepleiere og helsefagarbeidere. For barn med typisk utvikling var reliabiliteten utmerket (ICC 0,948), mens den for barn med utviklingsforsinkelse bare var moderat (ICC 0,700), i tråd med internasjonale funn [4].

Tidligere var det eneste tilgjengelige verktøyet på svensk SOS-PD (Sophia Observation Withdrawal Symptoms, Pediatric Delirium), der oversettelsesprosessen ikke er rapportert og som ikke har gjennomgått reliabilitetstesting i svensk miljø. I tillegg er SOS-PD ikke tilpasset alle aldersgrupper. Den svenske CAPD-versjonen dekker dermed et konkret behov [4].

Både SCCM (Society of Critical Care Medicine) og ESPNIC (European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care) anbefaler CAPD for daglig screening av delirium på PICU, og SCCM sine retningslinjer fra 2022 understreker rutinemessig overvåking med validerte verktøy som en sentral del av pediatrisk intensivmedisin [3, 5].

Kilder

1. Traube C, Silver G, Kearney J m.fl. Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU. Crit Care Med 2014;42(3):656-63. PMID: 24145848
2. Daoud A, Duff JP, Joffe AR m.fl. Diagnostic accuracy of delirium diagnosis in pediatric intensive care: a systematic review. Crit Care 2014;18(5):489. PMID: 25672219
3. Traube C, Silver G, Reeder RW m.fl. Delirium in critically ill children: an international point prevalence study. Crit Care Med 2017;45(4):584-590. PMID: 28079605
4. Åkerman S, Axelin A, Traube C m.fl. Adapting the Cornell assessment of pediatric delirium for Swedish context: translation, cultural validation and inter-rater reliability. BMC Pediatr 2024;24(1):413. PMID: 38926708
5. Smith HAB, Besunder JB, Betters KA m.fl. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med 2022;23(2):e74-e110. PMID: 35119438