Braden-skalaen for trykksårrisiko

Klinisk bakgrunn

Trykksår oppstår når trykk, i kombinasjon med skjærkrefter og fukt, fører til lokal vevsskade over benfremspring hos pasienter med nedsatt bevegelighet. Risikoen er konsentrert til pasienter som er innlagt i sykehus og immobiliserte, og forebygging er i stor grad pleiebasert: leieendring, trykkavlastende madrasser, hudbeskyttelse og ernæring. Den kliniske utfordringen er at forebyggende tiltak er ressurskrevende og ikke kan rettes mot alle pasienter uten begrensning. Braden-skalaen for trykksårrisiko ble utviklet for å strukturere denne triageringen og identifisere hvilke pasienter som har så høy risiko at forebyggende innsats er berettiget, og hvilke som kan håndteres med enklere tiltak.

Beregning av Braden-skalaen

Braden-skalaen består av seks delskalaer som hver vurderer en risikofaktor for trykksår. Skåren beregnes slik:

$$\text{Braden-skår} = S_p + F + A + R + N + F_s$$

der $S_p$ er sensorisk persepsjon (1-4), $F$ er fukt (1-4), $A$ er aktivitet (1-4), $R$ er bevegelighet (1-4), $N$ er ernæring (1-4) og $F_s$ er friksjon og skjærkrefter (1-3). Totalskåren går fra 6 til 23, der en lavere verdi betyr høyere risiko. Dette er motsatt av de fleste poengskalaer og er en tilbakevendende kilde til feiltolkning.

Skalaen ble utviklet av Bergstrom, Braden med flere midt på 1980-tallet og publisert i 1987 [1]. Utledningsstudiene omfattet to prospektive kohorter i amerikansk sykehusmiljø, der den prediktive validiteten til instrumentet ble testet mot faktisk utvikling av trykksår. Interobservatørreliabiliteten var høy: r = 0,83-0,94 for helsefagarbeidere og r = 0,99 for autoriserte sykepleiere [1]. Ved en terskel på 16 ble det oppnådd en sensitivitet på 100 prosent i begge studiene, med en spesifisitet på 64-90 prosent [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker en terskel på ≤ 18 for å definere risiko. Dette er den mest utbredte grensen i klinisk praksis, og den støttes av en metaanalyse som identifiserte 18 som den optimale terskelen på tvers av ulike pasientgrupper [2]. Ved denne grensen er sensitiviteten høyere enn ved lavere terskler, noe som er ønskelig for et screeninginstrument der det er viktigere å ikke overse en risikopasient enn å unngå falske alarmer.

En pasient som bedrer seg i bevegelighet eller ernæring, kan raskt flyttes til et lavere risikonivå, og skalaen bør derfor revurderes ved hver betydelig endring i status, ikke bare ved forverring.

Det er nyttig å dokumentere delskårene og ikke bare totalen. To pasienter kan ha samme totalskår av helt ulike grunner, og tiltakene følger delskalaene: lav skår for bevegelighet og aktivitet peker mot underlag og leieendring, lav skår for fukt peker mot hudbeskyttelse og håndtering av inkontinens, og lav skår for ernæring peker mot ernæringsvurdering.

Validering og ytelse

Den største samlede vurderingen av den prediktive validiteten til Braden-skalaen er en metaanalyse fra 2021 som inkluderte 60 studier med totalt 49 326 pasienter [2]. Samlet sensitivitet var 0,78 (95 % KI 0,74-0,82) og samlet spesifisitet 0,72 (95 % KI 0,66-0,78). AUC var 0,82 (95 % KI 0,79-0,85), noe som indikerer moderat prediktiv evne [2]. Terskelanalyser viste at 18 ga den beste balansen mellom sensitivitet og spesifisitet, med en AUC på 0,83 ved denne grensen [2].

Subgruppeanalysene viser viktige forskjeller. For pasienter med en gjennomsnittsalder under 60 år var AUC 0,87 (95 % KI 0,84-0,90), sammenliknet med 0,81 for eldre pasienter [2]. I sykehus var AUC 0,82, mot 0,77 i langtidsinstitusjoner [2]. Skalaen presterte også bedre i kaukasiske populasjoner (AUC 0,86) enn i asiatiske (AUC 0,82) [2], noe som kan gjenspeile at instrumentet ble utviklet i en amerikansk sammenheng.

På intensivavdelinger er ytelsen påtakelig dårligere. En studie av 7 790 intensivpasienter ved et amerikansk universitetssykehus fant en AUC på 0,672 (95 % KI 0,663-0,683) [3]. Ved terskelen 16 var sensitiviteten 0,954, men spesifisiteten bare 0,207, noe som innebærer at nesten fire av fem pasienter uten trykksår feilaktig ble klassifisert som risikopasienter [3]. Den optimale terskelen for intensivpasienter ble beregnet til 13, langt under den generelle grensen på 18 [3]. Årsaken er at Braden-skalaen ikke fanger opp intensivspesifikke risikofaktorer som sedasjon, vasopressorer, mekanisk ventilasjon og ødem [3].

For kirurgiske pasienter er dokumentasjonen like svak. En metaanalyse av tre studier med til sammen 609 pasienter fant en samlet sensitivitet på 0,42 og en AUC på 0,69, noe som indikerer lav prediktiv validitet i denne populasjonen [4].

En Cochrane-oversikt fra 2019 identifiserte bare to randomiserte studier (1 487 deltakere) som sammenliknet strukturert risikovurdering med klinisk vurdering uten skala [5]. I den eneste studien som vurderte Braden-skalaen, ble det ikke funnet noen sikker forskjell i forekomst av trykksår mellom bruk av skalaen og klinisk vurdering alene (RR 0,97, 95 % KI 0,53-1,77) [5]. Kvaliteten på dokumentasjonen ble vurdert som svært lav. Dette betyr ikke at skalaen er uten verdi, men det finnes ikke sterke bevis for at den i seg selv reduserer forekomsten av trykksår sammenliknet med erfaren klinisk vurdering kombinert med strukturerte forebyggende rutiner.

Dette er også slik gjeldende internasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av trykksår (EPUAP, NPIAP og PPPIA, 2019) bruker verktøyet: en strukturert risikovurdering er et supplement til, ikke en erstatning for, systematisk hudvurdering og klinisk skjønn.

Begrensninger

Braden-skalaen fanger ikke opp alle relevante risikofaktorer. Perfusjon og oksygenering, som påvirkes av sirkulatorisk sjokk, perifer karsykdom og hypoksi, mangler helt. Dette er særlig problematisk på intensivavdelinger, der vasopressorer, mekanisk ventilasjon og sedasjon er dominerende risikofaktorer som skalaen ikke gjenspeiler [3]. For kirurgiske pasienter, der operasjonstid, hypotensjon under anestesi og utilsiktet nedkjøling bidrar, er skalaen like ufullstendig [4].

Skalaen er ikke validert for barn, og for nyfødte og barn på intensivavdeling finnes egne instrumenter (Braden Q, Braden QD). For pasienter som allerede har trykksår ved innleggelsen, er skalaen ikke meningsfull som screeningverktøy, siden utfallet allerede har inntruffet.

En praktisk fallgruve er at skalaen brukes som en engangsvurdering ved innleggelsen. Risikoen for trykksår er dynamisk og endres raskt med bevegelighet, bevissthetsnivå, ernæring og hudstatus. En pasient som ved innleggelsen vurderes å ha lav risiko, kan i løpet av timer flyttes til høy risiko ved forverring. Skalaen bør derfor gjentas regelmessig, og særlig ved endringer i status.

Til sist bør skåren aldri brukes som eneste grunnlag for beslutning om forebyggende tiltak. Klinisk vurdering av den enkelte pasienten, inkludert faktorer som skalaen ikke dekker, må veie med.

Kilder

1. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res. 1987;36(4):205-10. PMID: 3299278
2. Huang C, Ma Y, Wang C, Jiang M, Yuet FL, Lv L, Han L. Predictive validity of the Braden scale for pressure injury risk assessment in adults: A systematic review and meta-analysis. Nurs Open. 2021;8(5):2194-2207. PMID: 33630407
3. Hyun S, Vermillion B, Newton C, Fall M, Li X, Kaewprag P, Moffatt-Bruce S, Lenz ER. Predictive validity of the Braden scale for patients in intensive care units. Am J Crit Care. 2013;22(6):514-520. PMID: 24186823
4. He W, Liu P, Chen HL. The Braden Scale cannot be used alone for assessing pressure ulcer risk in surgical patients: a meta-analysis. Ostomy Wound Manage. 2012;58(2):34-40. PMID: 22316631
5. Moore ZE, Patton D. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(1):CD006471. PMID: 30702158