Behavioral Pain Scale (BPS) for smertevurdering hos intuberte pasienter

Klinisk bakgrunn

Smertevurdering hos sederte, respiratorbehandlede pasienter er ett av de vanskeligste kliniske problemene på intensivavdelingen. Pasientene kan ikke egenrapportere, og vitale parametere som hjertefrekvens og blodtrykk er uspesifikke markører som ikke skiller smerte fra angst, delirium eller sirkulatorisk ustabilitet. Uten et strukturert observasjonsbasert instrument er det en påtakelig risiko for både under- og overbehandling: smerten forblir uoppdaget og ubehandlet, eller analgetika gis uten egentlig indikasjon.

Behavioral Pain Scale (BPS) ble utviklet for å fylle dette tomrommet. Instrumentet er konstruert for voksne, sederte pasienter som behandles med invasiv mekanisk ventilasjon og som ikke kan formidle smerten sin. Det er et observasjonsverktøy, ikke en egenrapporteringsskala, og det forutsetter at pasienten viser atferdsmessige reaksjoner på nociseptive stimuli.

Beregning av Behavioral Pain Scale

BPS består av tre domener, hvert av dem skåret 1 til 4. Totalskåren er summen av de tre domenene:

$$\text{BPS} = \text{Ansiktsuttrykk} + \text{Bevegelser i øvre ekstremiteter} + \text{Tilpasning til respiratorbehandling}$$

Domenene og poengtrinnene deres er:

Totalskåren går fra 3 (ingen atferdsmessige tegn på smerte) til 12 (maksimal atferdsmessig reaksjon). Terskelen for betydelig smerte er en totalskår over 5.

Instrumentet ble utviklet av Payen og medarbeidere i en prospektiv studie på en trauma- og kirurgisk intensivavdeling med ti senger ved et universitetssykehus i Grenoble [1]. Tretti mekanisk ventilerte voksne pasienter som allerede fikk analgesi og sedasjon, ble inkludert. Til sammen 269 vurderinger ble utført av parvise observatører (sykepleier og helsefagarbeider) på standardiserte tidspunkter, før og under tre typer prosedyrer: ikke-nociseptive (kompresjonsstrømper, bandasjeskift ved sentralvenekateter), nociseptive (endotrakeal suging og mobilisering) samt en retestgruppe med gjentatt nociseptiv stimulering. Pasientene var dypt sederte (Ramsay 4 til 6). Ved nociseptiv stimulering steg BPS signifikant, fra en hvileskår på omtrent 3,1 til 4,9, mens ikke-nociseptiv stimulering ikke påvirket skåren nevneverdig (3,5 under prosedyre, 3,0 i hvile) [1]. Interobservatørreliabiliteten var god, med korrelasjonskoeffisienter på r² = 0,71 i hvile og r² = 0,50 under prosedyre [1].

Tolkning i praksis

BPS er et episodisk måleinstrument, ikke en kontinuerlig monitor. Det skal brukes ved definerte anledninger: før og under pleieprosedyrer (suging, snuing, mobilisering), samt ved mistanke om smerte eller ubehag. Skåren tolkes i forhold til hvileskåren til pasienten, ikke som en absolutt verdi i et vakuum.

Et viktig prinsipp er alltid å sammenlikne prosedyreskår med hvileskår. En pasient som ligger på 3 i hvile og stiger til 6 under suging, har en tydelig smertereaksjon, mens en pasient som ligger på 5 i hvile og forblir på 5 under prosedyren, kan ha en annen forklaring (dyp sedasjon som demper atferdsmessige reaksjoner, eller en pasient som allerede er smertepåvirket, der basisanalgesien er utilstrekkelig).

Skåren skal alltid dokumenteres sammen med sedasjonsdybden og klokkeslettet, og den skal gjentas etter at tiltak er gjort, slik at effekten av en dosejustering kan leses av. Kan pasienten kommunisere, er egenrapportering med numerisk skala førstevalget; BPS er forbeholdt pasienter som ikke kan formidle smerte selv. For pasienter som ikke er intubert, men som av andre grunner ikke kan egenrapportere, finnes en tilpasset versjon (BPS-NI) der vokalisering erstatter domenet for respiratortilpasning.

Validering og ytelse

Etter utviklingsstudien har BPS blitt validert i flere uavhengige kohorter. I en sammenliknende studie av Chanques og medarbeidere på en medisinsk intensivavdeling ved University of Chicago ble BPS, CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) og NVPS (Non-verbal Pain Scale) vurdert hos 30 ikke-kommuniserende pasienter (63 prosent mekanisk ventilerte, 57 prosent med delirium) [2]. Totalt 258 parvise vurderinger ble utført. BPS og CPOT viste likeverdig og overlegen interobservatørreliabilitet sammenliknet med NVPS, med vektede kappakoeffisienter på 0,81 for både BPS og CPOT mot 0,71 for NVPS (p < 0,05) [2]. Intern konsistens målt med Cronbachs alfa var 0,80 for BPS. Responsiviteten, altså evnen til å oppdage endring mellom hvile og prosedyre, var signifikant høyere for BPS enn for CPOT [2]. BPS ble også vurdert som det instrumentet som var lettest å huske av sykepleierne [2].

I en italiensk studie av Severgnini og medarbeidere ble BPS og CPOT sammenliknet hos 101 intensivpasienter (41 bevisste, 60 bevisstløse) ved 303 observasjoner [3]. BPS var mer spesifikt (91,7 prosent) enn CPOT (70,8 prosent), men mindre sensitivt (BPS 62,7 prosent mot CPOT 76,5 prosent) når VAS ble brukt som referanse blant bevisste pasienter [3]. Begge skalaene korrelerte signifikant med VAS (p < 0,0001). Ansiktsuttrykk var det enkeltdomenet som betydde mest for smertedeteksjon, med en effektstørrelse på 1,4, betydelig høyere enn de øvrige domenene [3]. Kombinasjonen av BPS og CPOT bedret sensitiviteten til 80,4 prosent [3].

BPS anbefales sammen med CPOT i gjeldende internasjonale retningslinjer for analgesi og sedasjon på intensivavdelingen (PADIS-retningslinjene), som vurderer at begge instrumentene har tilstrekkelig validitet og reliabilitet for klinisk bruk [4].

At spesifisiteten er høy og sensitiviteten lavere, har en praktisk følge: en forhøyet BPS-skår taler sterkt for smerte, mens en lav skår ikke utelukker den. Instrumentet egner seg derfor godt til å utløse behandling, men dårlig til å avskrive smerte hos en pasient med annen grunn til å tro at det gjør vondt.

Begrensninger

BPS gjelder bare pasienter som viser atferdsmessige reaksjoner. Dette utelukker tre viktige grupper:

Pasienter med nevromuskulær blokade. Ved kontinuerlig infusjon av nevromuskulært blokkerende legemiddel er alle atferdsmessige domener i BPS umulige å vurdere. Instrumentet skal ikke brukes og gir ikke informasjon. Før blokade skal pasienten ha bekreftet adekvat analgesi og sedasjon med BPS eller CPOT før blokaden settes inn, og blokaden bør brytes daglig for å gjøre ny smertevurdering mulig [4].

Pasienter med dyp sedasjon. Ved svært dyp sedasjon (RASS -4 til -5) kan atferdsmessige reaksjoner være helt utslettet selv ved betydelige nociseptive stimuli. En lav BPS-skår utelukker da ikke smerte, den gjenspeiler bare at atferdssvaret er dempet. Dette er en av de vanligste feiltolkningene: å tolke en lav skår som bevis for at smerte ikke foreligger hos en dypt sedert pasient.

Pasienter med nevrologisk skade. Lammelse, tetraplegi eller lateraliserte nevrologiske utfall påvirker domenet for bevegelser i øvre ekstremiteter og kan gi falskt lave skår. Utviklingsstudien ekskluderte ikke uttrykkelig nevrologiske pasienter, men klinisk praksis krever forsiktighet.

En ytterligere begrensning er at BPS måler smerterelatert atferd, ikke smerteintensitet i absolutt forstand. Skåren kan ikke oversettes til en VAS-ekvivalent vurdering. Instrumentet er konstruert for å oppdage at smerte foreligger og hvordan den endrer seg over tid, ikke for å tallfeste smertenivå med numerisk presisjon.

Til sist bør skåren ikke tolkes isolert fra sedasjonsdybden. En pasient som er lettere sedert, kan vise høyere BPS-skår for samme nociseptive stimuli enn en dypt sedert pasient, uten at smerteopplevelsen nødvendigvis er forskjellig. I utviklingsstudien ble det sett en trend mot at høyere doser av sedativa og analgetika var assosiert med lavere BPS-verdier og mindre endringer i skår ved nociseptiv stimulering [1].

Kilder

1. Payen JF, Bru O, Bosson JL m.fl. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001;29(12):2258-63. PMID: 11801819
2. Chanques G, Pohlman A, Kress JP m.fl. Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report. Crit Care 2014;18:R160. PMID: 25063269
3. Severgnini P, Pelosi P, Contino E m.fl. Accuracy of Critical Care Pain Observation Tool and Behavioral Pain Scale to assess pain in critically ill conscious and unconscious patients: prospective, observational study. J Intensive Care 2016;4:68. PMID: 27833752
4. Chanques G, Constantin JM, Devlin JW m.fl. Analgesia and sedation in patients with ARDS. Intensive Care Med 2020;46(12):2342-56. PMID: 33170331