🇸🇪 Blodvolumberegning (Nadler)

Klinisk bakgrund

Uppskattning av total blodvolym (TBV) behövs i flera kliniska situationer: beräkning av utbytesvolym vid erytrocytaferes och plasmaferes, planering av priming vid hjärt-lungmaskin, bedömning av tolerabel blödning före transfusion, och dosering av farmaka som distribueras i plasma. Det direkta måttet kräver spädningstekniker med märkt albumin eller erytrocyter och är inte tillgängligt i akutsituationen. Nadlers formel ger en snabb antropometrisk uppskattning baserad på kön, längd och vikt och är den mest spridda metod som inte kräver laboratoriemätning.

Beräkning av Nadlers blodvolymsberäkning

För män gäller:

$$\text{TBV (L)} = 0{,}3669 \times h^3 + 0{,}03219 \times \text{vikt} + 0{,}6041$$

För kvinnor gäller:

$$\text{TBV (L)} = 0{,}3561 \times h^3 + 0{,}03308 \times \text{vikt} + 0{,}1833$$

där $h$ är kroppslängden i meter och vikten anges i kilogram. Resultatet är total blodvolym i liter.

Formeln härleddes av Nadler, Hidalgo och Bloch 1962 ur en kohort av friska vuxna [1]. Syftet var att ersätta tidigare grova viktbaserade skattningar (kring 70 mL/kg) med en modell som också beaktar kroppslängden, eftersom blodvolymen korrelerar starkare med lean body mass än med total kroppsvikt. Längdtermen ($h^3$) fungerar som en proxy för kroppens volym och därmed för andelen fettfri massa. Könsberoende koefficienter kompenserar för att kvinnor i genomsnitt har lägre andel fettfri massa och därmed lägre blodvolym per kilo kroppsvikt än män.

Tolkning i praktiken

Nadlers formel ger en uppskattning av den totala blodvolymen hos en vuxen person utan känd volymrubbning. Värdet används som nämnare i beräkningar där andelen blodvolym som ska bytas ut, spädas eller tappas är det kliniskt relevanta beslutet. Några typiska tillämpningar:

Ett normalvärde för en vuxen man på 180 cm och 80 kg blir cirka 5,3 L; för en kvinna på 165 cm och 65 kg cirka 3,9 L. Dessa värden ska tolkas som orienterande och inte som exakta mått. Vid betydande avvikelse från normal volymstatus, till exempel hypovolemi efter blödning eller hypervolemi vid hjärtsvikt, återspeglar inte formeln patientens faktiska cirkulerande volym.

Validering och prestanda

Nadlers formel har validerats mot direkt uppmätt blodvolym i flera oberoende kohorter. Cumpston jämförde tre publicerade formler (Nadler, Allen och en salindilutionsbaserad metod) mot mätdata från Retzlaffs kohort, där erytrocytvolym bestämdes med 51Cr-märkning och plasmavolym med icke-radioaktivt färgämne. Nadlers formel korrelerade närmast med de uppmätta värdena och presterade bättre än både Allens formel och salindilutionsmetoden [2]. I en uppföljande studie från 2025 jämförde Cumpston Nadlers formel mot en ny formel baserad på Boers ekvation för fettfri massa, samt Allens och Lemmens-Bernstein-Brodskys formler, på två dataset (Retzlaffs 78 friska individer och Allens 81 personer). Boer-baserade formeln hade smalaste överensstämmelsegränser och minst variabilitet, men Nadlers formel presterade väl med endast något större fel och bias [3].

I hjärtkirurgiska patienter har resultaten varit mindre gynnsamma. Lee m.fl. genomförde en retrospektiv studie på 113 patienter som genomgick hjärtkirurgi och jämförde fyra metoder för TBV-skattning: viktbaserad (70 mL/kg för alla), könsdifferentierad viktbaserad (70 mL/kg män, 65 mL/kg kvinnor), Allens formel och Nadlers formel [4]. Allens formel förutsade hemodilutionell hematokrit bäst, men samtliga fyra metoder överskattade TBV vid låg hematokrit och underskattade vid hög. Detta indikerar att blodvolymen inte enbart är en funktion av kroppsstorlek och kön, utan också beror på hematokriten, något ingen av de traditionella formlerna beaktar [4].

Hilberath m.fl. fann i en prospektiv studie på 101 hjärtkirurgiska patienter att hemodilutionsbaserad TBV (man: 4684 ± 1641 mL; kvinna: 3027 ± 1067 mL) var signifikant lägre än vad Allens formel och viktbaserade standarder angav, med dålig korrelation mellan mätt och beräknad volym (R² = 0,221 för Allen, 0,122 för viktbaserad) [5]. Denna studie inkluderade inte Nadlers formel separat, men resultaten belyser en systematisk svaghet hos antropometriska formler hos patienter med hjärtkärlsjukdom.

Begränsningar

Nadlers formel är härledd från friska vuxna och återspeglar inte patienter med patologiskt förändrad blodvolym. Följande grupper utgör kända problemområden:

Obesitas. Vid hög BMI överskattar Nadlers formel blodvolymen, eftersom fettvävnad har lägre vaskularisering än fettfri massa och formeln inte explicit beaktar kroppssammansättningen. Raymond m.fl. visade att vanliga TBV-formler, inklusive Nadlers, uppvisar betydande variabilitet vid högre BMI och rekommenderar modifierade Lemmens-Bernstein-formler för aferes hos obesa patienter [6]. Keane m.fl. bekräftade att specifik blodvolym (mL/kg) var lägre hos obesa dialyspatienter (57,9 mL/kg) än hos kontroller (68,0 mL/kg), och att normalisering mot Lemmens formel, som beaktar fettmassans variation, eliminerade skillnaderna mellan grupperna [7].

Barn. Formeln är inte validerad för barn. För nyfödda och barn rekommenderas viktbaserade uppskattningar på 70 till 80 mL/kg, med justering för ålder och klinisk kontext.

Patienter med hematokritavvikelse. Som Lee m.fl. demonstrerade påverkas TBV av hematokriten oberoende av kroppsstorlek [4]. Vid anemi överskattar formeln volymen och vid polycytemi underskattar den, vilket är särskilt relevant vid aferes av patienter med hematokrit långt utanför normalområdet.

Akuta volymförskjutningar. Formeln förutsätter steady state. Vid akut blödning, infusion eller dialys återspeglar inte resultatet den faktiska cirkulerande volymen, utan den teoretiska volymen patienten skulle ha vid normal volymstatus.

Graviditet. Gravida kvinnor har en fysiologisk ökning av blodvolymen med upp till 40 till 50 procent i tredje trimestern. Nadlers formel beaktar inte detta och bör inte användas utan justering hos gravida.

Källor

1. Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery 1962;51(2):224-32. PMID: 21936146
2. Cumpston P. Blood volume estimation in cardiac surgery: a comparative analysis. Perfusion 2023;38(3):455-463. PMID: 35345934
3. Cumpston P. A robust analysis of alternate methods for estimating blood volume. Perfusion 2025;40(8):1795-1808. PMID: 40221826
4. Lee MH, Gisnarian CJ, Shann KG. Improved estimation of total blood volume can provide a reliable prediction of dilutional hematocrit and oxygen delivery during cardiopulmonary bypass. J Extra Corpor Technol 2019;51(2):67-72. PMID: 31239578
5. Hilberath JN, Smith T, Jara C m.fl. Blood volumes in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Perfusion 2015;30(5):395-399. PMID: 25249518
6. Raymond C, Ninet S, West-Mitchell K. Toward better estimation of total blood volume in obese patients undergoing apheresis. J Clin Apher 2025;40(4):e70049. PMID: 40741876
7. Keane DF, Trinca D, Mussnig S m.fl. Volume status in dialysis patients at extreme body habitus: a prospective observational study. J Nephrol 2026;39(1):160-168. PMID: 41837792