Blodvolumberegning (Nadler)

Klinisk bakgrunn

Anslag av totalt blodvolum (TBV) er nødvendig i flere kliniske situasjoner: beregning av utbyttevolum ved erytrocyttaferese og plasmaferese, planlegging av priming ved hjerte-lungemaskin, vurdering av tolerabel blødning før transfusjon, og dosering av legemidler som fordeler seg i plasma. Det direkte målet krever fortynningsteknikker med merket albumin eller merkede erytrocytter og er ikke tilgjengelig i en akuttsituasjon. Nadlers formel gir et raskt antropometrisk anslag basert på kjønn, høyde og vekt, og er den mest utbredte metoden som ikke krever laboratoriemåling.

Beregning av blodvolum med Nadlers formel

For menn gjelder:

$$\text{TBV (L)} = 0{,}3669 \times h^3 + 0{,}03219 \times \text{vekt} + 0{,}6041$$

For kvinner gjelder:

$$\text{TBV (L)} = 0{,}3561 \times h^3 + 0{,}03308 \times \text{vekt} + 0{,}1833$$

der $h$ er kroppshøyden i meter og vekten angis i kilogram. Resultatet er totalt blodvolum i liter.

Formelen ble utledet av Nadler, Hidalgo og Bloch i 1962 fra en kohort av friske voksne [1]. Hensikten var å erstatte tidligere grove vektbaserte anslag (rundt 70 mL/kg) med en modell som også tar hensyn til kroppshøyden, siden blodvolumet korrelerer sterkere med fettfri masse enn med total kroppsvekt. Høydeleddet ($h^3$) fungerer som et indirekte mål på kroppens volum og dermed på andelen fettfri masse. Kjønnsavhengige koeffisienter kompenserer for at kvinner i gjennomsnitt har lavere andel fettfri masse, og dermed lavere blodvolum per kilo kroppsvekt, enn menn.

Tolkning i praksis

Nadlers formel gir et anslag av det totale blodvolumet hos en voksen person uten kjent volumforstyrrelse. Verdien brukes som nevner i beregninger der andelen av blodvolumet som skal byttes ut, fortynnes eller tappes, er den klinisk relevante beslutningen. Noen typiske anvendelser:

En normalverdi for en voksen mann på 180 cm og 80 kg blir omtrent 5,3 L; for en kvinne på 165 cm og 65 kg omtrent 3,9 L. Disse verdiene skal tolkes som veiledende og ikke som eksakte mål. Ved betydelig avvik fra normal volumstatus, for eksempel hypovolemi etter blødning eller hypervolemi ved hjertesvikt, gjenspeiler formelen ikke pasientens faktiske sirkulerende volum.

TBV er utgangspunktet for de to delvolumene som ofte er de som faktisk etterspørres. Plasmavolumet er $\text{TBV} \times (1 - \text{hematokrit})$ og erytrocyttvolumet er $\text{TBV} \times \text{hematokrit}$, med hematokriten som desimaltall. Det er plasmavolumet som bestemmer utbyttevolumet ved plasmaferese, og erytrocyttvolumet som bestemmer hvor mye som kan fjernes ved erytrocyttaferese. Fordi hematokriten inngår i begge, forplanter et avvikende hematokritnivå seg direkte til det volumet som faktisk planlegges.

Validering og ytelse

Nadlers formel er validert mot direkte målt blodvolum i flere uavhengige kohorter. Cumpston sammenlignet tre publiserte formler (Nadler, Allen og en metode basert på salinfortynning) mot måledata fra Retzlaffs kohort, der erytrocyttvolumet ble bestemt med 51Cr-merking og plasmavolumet med et ikke-radioaktivt fargestoff. Nadlers formel korrelerte nærmest med de målte verdiene og ytet bedre enn både Allens formel og salinfortynningsmetoden [2]. I en oppfølgende studie fra 2025 sammenlignet Cumpston Nadlers formel med en ny formel basert på Boers likning for fettfri masse, samt med Allens og Lemmens-Bernstein-Brodskys formler, i to datasett (Retzlaffs 78 friske individer og Allens 81 personer). Den Boer-baserte formelen hadde de smaleste samsvarsgrensene og minst variabilitet, men Nadlers formel ytet godt, med bare noe større feil og skjevhet [3].

Hos hjertekirurgiske pasienter har resultatene vært mindre gunstige. Lee m.fl. gjennomførte en retrospektiv studie av 113 pasienter som gjennomgikk hjertekirurgi, og sammenlignet fire metoder for TBV-anslag: vektbasert (70 mL/kg for alle), kjønnsdifferensiert vektbasert (70 mL/kg for menn, 65 mL/kg for kvinner), Allens formel og Nadlers formel [4]. Allens formel forutsa hemodilusjonell hematokrit best, men samtlige fire metoder overestimerte TBV ved lav hematokrit og underestimerte ved høy. Dette tilsier at blodvolumet ikke bare er en funksjon av kroppsstørrelse og kjønn, men også avhenger av hematokriten, noe ingen av de tradisjonelle formlene tar hensyn til [4].

Hilberath m.fl. fant i en prospektiv studie av 101 hjertekirurgiske pasienter at hemodilusjonsbasert TBV (menn: 4684 ± 1641 mL; kvinner: 3027 ± 1067 mL) var signifikant lavere enn det Allens formel og vektbaserte standarder anga, med dårlig korrelasjon mellom målt og beregnet volum (R² = 0,221 for Allen, 0,122 for vektbasert) [5]. Denne studien inkluderte ikke Nadlers formel separat, men resultatene belyser en systematisk svakhet ved antropometriske formler hos pasienter med hjerte- og karsykdom.

Begrensninger

Nadlers formel er utledet fra friske voksne og gjenspeiler ikke pasienter med patologisk endret blodvolum. Følgende grupper utgjør kjente problemområder:

Fedme. Ved høy BMI overestimerer Nadlers formel blodvolumet, fordi fettvev er dårligere vaskularisert enn fettfri masse og formelen ikke eksplisitt tar hensyn til kroppssammensetningen. Raymond m.fl. viste at vanlige TBV-formler, Nadlers inkludert, har betydelig variabilitet ved høyere BMI, og anbefaler modifiserte Lemmens-Bernstein-formler ved aferese hos pasienter med fedme [6]. Keane m.fl. bekreftet at spesifikt blodvolum (mL/kg) var lavere hos dialysepasienter med fedme (57,9 mL/kg) enn hos kontroller (68,0 mL/kg), og at normalisering mot Lemmens formel, som tar hensyn til variasjonen i fettmasse, fjernet forskjellene mellom gruppene [7].

Barn. Formelen er ikke validert for barn. For nyfødte og barn anbefales vektbaserte anslag på 70 til 80 mL/kg, med justering for alder og klinisk sammenheng.

Pasienter med avvikende hematokrit. Som Lee m.fl. viste, påvirkes TBV av hematokriten uavhengig av kroppsstørrelse [4]. Ved anemi overestimerer formelen volumet, og ved polycytemi underestimerer den, noe som er særlig relevant ved aferese hos pasienter med hematokrit langt utenfor normalområdet.

Akutte volumforskyvninger. Formelen forutsetter steady state. Ved akutt blødning, infusjon eller dialyse gjenspeiler resultatet ikke det faktiske sirkulerende volumet, men det teoretiske volumet pasienten ville hatt ved normal volumstatus.

Svangerskap. Gravide har en fysiologisk økning av blodvolumet på opptil 40 til 50 prosent i tredje trimester. Nadlers formel tar ikke hensyn til dette og bør ikke brukes uten justering hos gravide.

En praktisk feilkilde kommer i tillegg til de biologiske: høydeleddet er opphøyd i tredje potens og angis i meter. Legges høyden inn i centimeter, blir anslaget absurd høyt, fordi tredjepotensen gjør høydeleddet en million ganger for stort. Et anslag som avviker klart fra noen få liter hos en voksen, skyldes nesten alltid en enhetsfeil og ikke pasienten.

Kilder

1. Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery 1962;51(2):224-32. PMID: 21936146
2. Cumpston P. Blood volume estimation in cardiac surgery: a comparative analysis. Perfusion 2023;38(3):455-463. PMID: 35345934
3. Cumpston P. A robust analysis of alternate methods for estimating blood volume. Perfusion 2025;40(8):1795-1808. PMID: 40221826
4. Lee MH, Gisnarian CJ, Shann KG. Improved estimation of total blood volume can provide a reliable prediction of dilutional hematocrit and oxygen delivery during cardiopulmonary bypass. J Extra Corpor Technol 2019;51(2):67-72. PMID: 31239578
5. Hilberath JN, Smith T, Jara C m.fl. Blood volumes in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Perfusion 2015;30(5):395-399. PMID: 25249518
6. Raymond C, Ninet S, West-Mitchell K. Toward better estimation of total blood volume in obese patients undergoing apheresis. J Clin Apher 2025;40(4):e70049. PMID: 40741876
7. Keane DF, Trinca D, Mussnig S m.fl. Volume status in dialysis patients at extreme body habitus: a prospective observational study. J Nephrol 2026;39(1):160-168. PMID: 41837792