Bishop-score for cervixmodning

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om å indusere fødsel er knyttet til økt risiko for keisersnitt, forlenget fødselsforløp og negativ fødselsopplevelse. Avgjørende for om induksjonen vil føre til vaginal fødsel, er modningen av cervix: en ugunstig cervix forlenger den latente fasen og øker risikoen for mislykket induksjon. Bishop score ble utviklet nettopp for at man foran en planlagt induksjon skal kunne vurdere om cervix er tilstrekkelig modnet for at induksjon med oksytocin kan starte direkte, eller om cervixmodnende behandling må gis først. Instrumentet dekker dermed to funksjoner: det anslår sannsynligheten for lykket induksjon og styrer valget mellom direkte oksytocin og forbehandling med prostaglandin eller ballongkateter.

Beregning av Bishop score

Skåren er summen av fem cervikale parametere som vurderes ved vaginal eksplorasjon:

$$\text{Bishop score} = D + F + S + K + P$$

der:

• $D$ = Cervixdilatasjon (Lukket = 0; 1-2 cm = 1; 3-4 cm = 2; $\geq$5 cm = 3)
• $F$ = Cervixforkortning, effacement (0-30 % = 0; 40-50 % = 1; 60-70 % = 2; $\geq$80 % = 3)
• $S$ = Fosterhodets nivå, station (−3 = 0; −2 = 1; −1 eller 0 = 2; +1 eller +2 = 3)
• $K$ = Cervixkonsistens (Fast = 0; Middels fast = 1; Myk = 2)
• $P$ = Cervixposisjon (Posterior = 0; Sentral = 1; Anterior = 2)

Intervall 0-13. Cervixdilatasjon, cervixforkortning og station gir 0-3 poeng hver; konsistens og posisjon gir 0-2 poeng hver.

Instrumentet ble publisert i 1964 av Edward Bishop, som studerte elektiv induksjon hos kvinner til termin [1]. Den opprinnelige kohorten besto av pasienter der cervix ble vurdert foran planlagt induksjon, og utfallet var vellykket vaginal fødsel. Skåringssystemet har siden blitt den internasjonalt dominerende metoden for cervixvurdering foran induksjon, i praksis ofte i en modifisert form der cervixforkortningen skåres i prosent i stedet for i centimeter, og det er denne varianten kalkulatoren bruker.

Tolkning i praksis

En skår $\leq$5 er den etablerte terskelverdien for at cervixmodnende behandling bør gis før oksytocin. Noen avdelinger bruker $\leq$6 som grense, særlig hos førstegangsfødende, der marginen er mindre. En skår $\geq$8 angir en cervix der induksjonen kan starte direkte med oksytocin og amniotomi, uten forbehandling. Mellomkategorien 6-7 er den der beslutningen er mest klinisk preget, og der andre faktorer som paritet, BMI og indikasjonen for induksjon veier inn.

Skåren er en vurdering på ett bestemt tidspunkt og bør dokumenteres med alle fem delverdiene, ikke bare som en sum. Det gjør det mulig å se hvilke komponenter som endrer seg, og skåren bør vurderes på nytt etter cervixmodnende behandling, før oksytocin startes. En gjentatt vurdering er også det som skiller en cervix som ikke har respondert på modning fra en der induksjonen nå kan drives videre på vanlig måte.

Validering og ytelse

To systematiske oversikter har oppsummert den prediktive evnen til instrumentet. Kolkman m.fl. inkluderte 40 primærstudier med til sammen 13 757 kvinner og fant at Bishop score hadde dårlig evne til å forutsi keisersnitt ved induksjon [2]. For skår 4, 5 og 6 var kombinasjonene av sensitivitet og spesifisitet henholdsvis 47 %-75 %, 61 %-53 % og 78 %-44 %, noe som innebærer at ingen terskelverdi gir både høy sensitivitet og høy spesifisitet. Teixeira m.fl. inkluderte 59 studier og fant en positiv assosiasjon mellom høyere Bishop score og vaginal fødsel, med en samlet odds ratio på 1,33 per poengs økning (95 % KI 1,13-1,56) for vaginal fødsel uten tidsgrense, og 1,52 (95 % KI 1,37-1,70) innenfor en gitt tidsramme [3]. Assosiasjonen var altså statistisk sikker, men effektstørrelsen moderat.

I en prospektiv studie av 100 kvinner i India var AUC for modifisert Bishop score ved prediksjon av vellykket induksjon 0,60 (95 % KI 0,49-0,71), noe som tilsier dårlig diskriminering [4]. Ved en terskel på $\geq$6 var sensitiviteten 29 % og spesifisiteten 100 %. I en større prospektiv studie fra Serbia med 226 kvinner var sensitiviteten 86 % og spesifisiteten 60 % ved en terskel på $>7$, og i en multivariat regresjonsanalyse var Bishop score en uavhengig prediktor for vaginal fødsel (OR 6,28, p < 0,001) [5]. Forskjellen i anslått ytelse mellom studiene gjenspeiler dels ulike terskler og utfallsdefinisjoner, dels at diskrimineringen til instrumentet er marginal og følsom for valg av populasjon.

Samsvaret mellom observatører er evaluert i en studie med 120 kvinner der leger i spesialisering i sitt første år vurderte cervix [6]. Bishop score var reproduserbar, men med lavere samsvar enn ultralydmålt cervixlengde, som hadde ICC over 0,9. Bishop score hadde høyere variasjonskoeffisient, noe som er forventet gitt den subjektive naturen til komponentene konsistens og posisjon.

Begrensninger

Bishop score har gjennomgående vist lav prediktiv evne for det enkelte tilfellet. Systematiske oversikter fastslår at instrumentet ikke bør brukes for å avgjøre om induksjon skal gjennomføres, men bare for å velge metode for induksjon [2]. En pasient med lav skår kan likevel få vaginal fødsel, og en med høy skår kan likevel trenge keisersnitt av andre grunner.

De fem komponentene bidrar ikke like mye. Cervixdilatasjon og cervixforkortning bærer mer prediktiv informasjon enn cervixposisjon og cervixkonsistens, som er de mest subjektive og minst reproduserbare komponentene. Transvaginal ultralyd av cervixlengde har i flere studier vist bedre eller sammenlignbar diskriminering og høyere reproduserbarhet [4, 5, 6], men krever utstyr og opplæring.

Skåren beskriver bare cervix. Den tar ikke hensyn til paritet, mors alder, BMI, estimert fostervekt eller indikasjonen for induksjon, faktorer som alle påvirker sannsynligheten for vaginal fødsel uavhengig av cervixstatus. Det er en viktig del av forklaringen på den svake diskrimineringen: to kvinner med samme skår kan ha klart forskjellig utsikt til vaginal fødsel.

Bishop score gjelder ikke ved spontan fødselsstart, der cervixvurderingen har et annet formål. Den er heller ikke validert for pasienter med tidligere keisersnitt, der risikoen for uterusruptur kommer inn som en egen dimensjon. Ved tidligere inngrep på cervix (konisering, LLETZ) kan anatomien og konsistensen i cervix være endret på måter skåringssystemet ikke fanger opp.

Erfaring fra en nasjonal kohort

Siden 2020 anbefaler svenske nasjonale retningslinjer induksjon ved fullbårent svangerskap fra svangerskapsuke 41+0. En svensk kohortstudie fra 2026 omfattet 348 førstegangsfødende som ble indusert ved $\geq$41+0 uker med Bishop score 0-5 [7]. Kvinner med svært ugunstig cervix (skår 0-3) fikk keisersnitt i 23 % mot 11 % hos dem med skår 4-5 (OR 2,58, 95 % KI 1,30-5,11). Negativ fødselsopplevelse var dobbelt så vanlig i gruppen med skår 0-3 (20 % mot 10 %). Studien understreker at det også innenfor det ugunstige intervallet finnes en gradient der de laveste skårene er forbundet med dårligst utfall, og at cervixmodnende behandling ved disse skårene er særlig velbegrunnet.

Kilder

1. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24:266-8. PMID: 14199536
2. Kolkman DG, Verhoeven CJ, Brinkhorst SJ m.fl. The Bishop score as a predictor of labor induction success: a systematic review. Am J Perinatol. 2013;30(8):625-30. PMID: 23283806
3. Teixeira C, Lunet N, Rodrigues T m.fl. The Bishop Score as a determinant of labour induction success: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2012;286(3):739-53. PMID: 22546948
4. Sinha A, Sinha M, Sharma SK m.fl. A comparative study between modified Bishop score and transvaginal sonography to predict successful induction of labor. J Family Med Prim Care. 2024;13(10):4438-43. PMID: 39629377
5. Milatović S, Krsman A, Baturan B m.fl. Comparing pre-induction ultrasound parameters and the Bishop score to determine whether labor induction is successful. Medicina (Kaunas). 2024;60(7):1127. PMID: 39064556
6. Garcia-Simon R, Oros D, Gracia-Cólera D m.fl. Cervix assessment for the management of labor induction: reliability of cervical length and Bishop score determined by residents. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(3):377-82. PMID: 25303725
7. Ólafsdóttir RR, Toll AE, Jonsson M m.fl. Outcomes of labor induction in primiparous women with unfavorable cervical status at gestational week 41 and beyond. Does the Bishop score matter? Sex Reprod Healthc. 2026;47:101183. PMID: 41547218