Barnes-Jewish svelgescreening ved hjerneslag

Klinisk bakgrunn

Svelgescreening ved akutt hjerneslag handler om én enkelt beslutning: kan pasienten begynne med peroralt inntak på en trygg måte, eller kreves formell utredning hos logoped før mat og legemidler gis? Beslutningen er tidskritisk. Ved akutt hjerneslag har 37 til 78 % dysfagi, og aspirasjonspneumoni dobler mortaliteten og forlenger liggetiden [2]. Samtidig finnes det ikke logopedressurser til å utrede hver slagpasient umiddelbart ved ankomst. Barnes-Jewish svelgescreening er konstruert for sykepleiere, krever omkring 10 minutters opplæring og tar under 2 minutter å gjennomføre [1]. Formålet er med høy sensitivitet å skille pasienter som kan begynne å spise, fra dem som trenger formell logopedutredning, og dermed redusere ventetiden til ernæring for lavrisikopasienter.

Beregning av Barnes-Jewish svelgescreening

Screeningen er sekvensiell med tre komponenter som prøves i rekkefølge. Et positivt funn på et av trinnene avbryter screeningen, og pasienten strykes uten at de følgende trinnene prøves.

$$\text{Resultat} = \begin{cases} \text{Strøket} & \text{hvis } S_1 + S_2 + S_3 \geq 1 \ \text{Godkjent} & \text{hvis } S_1 + S_2 + S_3 = 0 \end{cases}$$

der $S_1 = 1$ hvis GCS $< 13$ (pasienten kan ikke medvirke), $S_2 = 1$ ved asymmetri eller svakhet i ansikt, tunge eller gane, og $S_3 = 1$ ved hoste, kremting eller stemmeendring under eller etter inntak av 3 unser vann (ca. 90 mL), eller manglende evne til å fullføre.

Komponentene ble valgt ut fra fire prinsipper: hvert enkelt moment skulle ha forskningsstøtte for sammenheng med dysfagi, kunne vurderes objektivt, inngå i sykepleierens daglige praksis og ikke være tungvint å gjennomføre [1]. Bevissthetsnivå (GCS) ble inkludert fordi nedsatt vakenhet korrelerer med aspirasjon [1]. Symmetri i ansikt, tunge og gane ble inkludert som objektive surrogater for dysartri, som i sin tur er den enkeltvis beste prediktoren for oral dysfagi [1]. Tre unser vann ble valgt som direkte svelgetest fordi det fanger opp hosterefleks og stemmeendring.

Verktøyet ble utviklet ved Barnes-Jewish Hospital i St Louis og publisert i 2010. Utviklingskohorten omfattet 300 konsekutive pasienter innlagt på slagenheten ved et urbant tertiærsykehus [1]. Gjennomsnittstiden fra ankomst til screening var 8 timer. Validiteten ble prøvd mot Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA), en strukturert undersøkelse ved sengen utført av logoped, der dysfagi ble definert som MASA-skår under 178.

Tolkning i praksis

Et godkjent resultat innebærer ikke at dysfagi er utelukket, men at risikoen for aspirasjon er tilstrekkelig lav til at peroralt inntak kan prøves under observasjon. Et strøket resultat innebærer at pasienten holdes fastende og at logopedvurdering prioriteres, alternativt at annen ernæringsvei planlegges.

Et praktisk poeng som ofte glemmes: når screeningen stryker pasienten, gjelder det også legemidler. Tabletter som gis med vann til en pasient med udiagnostisert dysfagi, er en kjent aspirasjonsrisiko, og medisineringen må legges om til parenteral eller annen form inntil svelgefunksjonen er vurdert. Screeningen bør dessuten gjentas, ikke betraktes som en engangsvurdering, ettersom svelgefunksjonen kan endre seg i begge retninger de første dagene etter hjerneslaget.

Validering og ytelse

I utviklingsstudien var sensitiviteten for dysfagi 91 % og spesifisiteten 74 % [1]. For aspirasjonsrisiko var tilsvarende tall henholdsvis 95 % og 68 %. Interrater-reliabiliteten var 93,6 % og test-retest-reliabiliteten 92,5 %, målt blant 50 sykepleiere [1].

I en annen prospektiv studie ble verktøyet validert mot videofluoroskopi, gullstandarden for svelgeutredning [2]. Totalt 225 pasienter med akutt hjerneslag ble screenet av sykepleier ved sengen og gjennomgikk deretter videofluoroskopi innen 8 timer (gjennomsnitt 2 timer), utført av logoped som var blindet for screeningresultatet. Sensitiviteten for dysfagi var 94 % (95 % KI 88 til 98 %) og spesifisiteten 66 % (57 til 75 %). For aspirasjon var sensitiviteten 95 % (86 til 99 %) og spesifisiteten 50 % (42 til 58 %). Den negative prediktive verdien for aspirasjon var 96 % (90 til 99 %), det klinisk viktigste målet: en pasient som godkjennes, har svært lav sannsynlighet for å aspirere [2]. Den positive prediktive verdien for aspirasjon var bare 41 % (33 til 50 %), noe som bekrefter at mange strøkne pasienter har normal svelging ved fluoroskopi.

I implementeringsperioden 2006 til 2010, da 4 961 slagpasienter ble innlagt, økte ikke pneumoniforekomsten da ansvaret for screeningen gikk over fra logoped til sykepleier [2].

En Cochrane-oversikt fra 2021 inkluderte 25 studier og 37 screeningverktøy og kunne ikke identifisere noe enkelt verktøy med både høy sensitivitet og spesifisitet i en studie med lav risiko for bias [3]. De verktøyene oversikten framhevet som best (TOR-BSST, GUSS, Bedside Aspiration test) hadde samtlige små enkeltstudier (n = 24 til 50) [3]. En metaanalyse av seks observasjonsstudier, til sammen 8 954 pasienter, viste at dysfagiscreening samlet sett reduserte pneumoniforekomsten etter akutt hjerneslag (OR 0,60; 95 % KI 0,42 til 0,84), men ikke mortaliteten [4].

Begrensninger

All validering av Barnes-Jewish svelgescreening er utført ved ett enkelt sykehus, Barnes-Jewish Hospital i St Louis. Ingen ekstern uavhengig validering er publisert. I VFSS-studien ble pasienter med så nedsatt vakenhet at de ikke kunne medvirke i fluoroskopi, pasienter som ikke kunne sitte oppreist (for eksempel intuberte) og gravide ekskludert [2]. De nevrologisk mest alvorlig affiserte pasientene mangler dermed validering mot gullstandarden, selv om GCS-trinnet i verktøyet nettopp har som formål å fange opp disse ved sengen.

Den lave spesifisiteten, særlig for aspirasjon (50 % i VFSS-studien), er den største svakheten. Halvparten av pasientene som strykes, har i realiteten normal svelging ved fluoroskopi og får unødig forsinket ernæring. Dette er akseptabelt for et screeningverktøy der sikkerhet prioriteres, men det medfører et kostbart overforbruk av logopedressurser og unødvendig fasting for pasienten.

Et forhold som gjelder alle vannsvelgetester, er stille aspirasjon. En pasient som aspirerer uten å hoste eller få stemmeendring, kan passere trinn 3 selv om aspirasjon faktisk skjer. Verktøyets høye negative prediktive verdi er målt mot videofluoroskopi i en slagpopulasjon, men ved vedvarende klinisk mistanke, for eksempel ved feber, fallende oksygenmetning eller måltider som tar uvanlig lang tid, skal et godkjent screeningresultat ikke stanse videre utredning.

Cochrane-oversikten etterlyser studier med tilstrekkelig styrke og lav biasrisiko for sikkert å fastslå diagnostisk nøyaktighet for samtlige tilgjengelige screeningverktøy [3]. Det finnes ingen publiserte sammenlignende studier mellom Barnes-Jewish svelgescreening og andre etablerte verktøy som TOR-BSST eller GUSS i samme populasjon.

Kilder

1. Edmiaston J m.fl. Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients. Am J Crit Care 2010;19(4):357-64. PMID: 19875722
2. Edmiaston J m.fl. A simple bedside stroke dysphagia screen, validated against videofluoroscopy, detects dysphagia and aspiration with high sensitivity. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014;23(4):712-6. PMID: 23910514
3. Boaden E m.fl. Screening for aspiration risk associated with dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2021;(10):CD012679. PMID: 34661279
4. Yang S m.fl. The preventive effect of dysphagia screening on pneumonia in acute stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Healthcare (Basel) 2021;9(12):1764. PMID: 34946490