AWOL-score for delirium

Klinisk bakgrunn

Delirium er vanlig hos inneliggende medisinske pasienter og medfører økt dødelighet, lengre liggetid og økt risiko for sykehjemsplassering. Flerkomponente ikke-medikamentelle intervensjoner, modellert etter Hospital Elder Life Program, kan redusere insidensen av delirium med omtrent halvparten (samlet OR 0,47, 95 % KI 0,38 til 0,58) [3]. Slike tiltak er personellintensive og kan ikke rimeligvis tilbys alle inneliggende. AWOL-skåren fyller funksjonen å identifisere, ved innleggelsen, de pasientene der forebyggende innsats har størst forventet nytte.

Instrumentet er utformet for å være enkelt å administrere ved innleggelse på medisinsk sengepost: fire binære variabler som kan vurderes på noen minutter, delvis integrert i rutinemessig sykepleiedokumentasjon. Formålet er risikostratifisering, ikke diagnostikk. Pasienter som allerede har delirium ved innleggelsen, ekskluderes og skal i stedet screenes med CAM eller tilsvarende.

Beregning av AWOL

AWOL er en firepoengsskala der hver variabel gir 0 eller 1 poeng:

$$\text{AWOL} = A + W + O + L$$

der:

• $A$: Alder 80 år eller eldre (1 poeng ved ja, 0 ved nei)
• $W$: Kan ikke stave "world" baklengs korrekt (1 poeng dersom pasienten ikke klarer det, 0 ved korrekt svar)
• $O$: Ikke orientert for sted (desorientering) (1 poeng ved desorientering, 0 ved orientering)
• $L$: Høyere sykepleiervurdert sykdomsalvorlighet (moderat syk eller verre) (1 poeng ved moderat syk eller verre, 0 ved lett syk)

Poengintervallet er 0 til 4. Alle de fire variablene ble identifisert i en prospektiv kohortstudie ved tre amerikanske sykehus (to akademiske og ett Veterans Affairs-sykehus) som uavhengig assosiert med utvikling av delirium [1]. Utledningskohorten omfattet 209 konsekutive medisinske pasienter eldre enn 50 år uten delirium ved innleggelsen (mai til november 2010), og valideringskohorten omfattet 165 tilsvarende pasienter (oktober 2011 til mars 2012). Delirium ble vurdert daglig i opptil seks dager med Confusion Assessment Method (CAM).

Tolkning i praksis

I den samlede kohorten (374 pasienter) steg deliriuminsidensen med økende skår [1]:

En pasient med 0 poeng har så lav risiko at rutinetiltak uten målrettet forebygging er rimelig. Ved 1 poeng er risikoen fortsatt lav, og ytterligere tiltak kan utsettes, forutsatt at pasientens tilstand ikke endrer seg. Fra 2 poeng stiger risikoen markant, og målrettet ikke-medikamentell forebygging er berettiget: tidlig mobilisering, orienteringsstøtte, sikring av syns- og hørselshjelpemidler, tilstrekkelig væsketilførsel og søvnfremmende tiltak. Ved 3 eller 4 poeng er risikoen så høy at intensiverte tiltak bør vurderes, inkludert hyppigere overvåking og om nødvendig valg av plassering som minimerer risikofaktorer.

Terskelen for "høy risiko" er i klinisk implementering ved University of California, San Francisco satt ved 2 poeng, som er nivået der insidensen begynner å stige bratt [2].

Risikostratifisering ved innleggelsen erstatter ikke screening under oppholdet. AWOL sier noe om sannsynligheten for at delirium skal oppstå, ikke om det har oppstått, og bør derfor kombineres med et diagnostisk screeninginstrument som 4AT eller CAM gjennomført daglig hos pasienter med forhøyet skår. Dette er særlig viktig fordi den hypoaktive formen for delirium, med tilbaketrukket og stille pasient, er den vanligste hos inneliggende medisinske pasienter og den som lettest blir oversett.

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde AWOL en AUC på 0,81 (95 % KI 0,73 til 0,90) [1]. I den prospektive valideringskohorten falt AUC til 0,69 (95 % KI 0,54 til 0,83), noe som illustrerer en forventet forverring i ytelse ved validering.

En retrospektiv studie av AWOL integrert i et flerkomponent deliriumprogram ved et universitetssykehus (n = 347, pasienter 50 år eller eldre) fant en AUC på 0,83 (95 % KI 0,77 til 0,89) for alle deliriumtilfeller og 0,73 (95 % KI 0,60 til 0,85) når pasienter med delirium ved innleggelsen ble ekskludert [2]. Dette tyder på at ytelsen i klinisk rutine kan nærme seg den opprinnelige utledningskohorten når instrumentet brukes innenfor et strukturert behandlingsprogram.

I en større retrospektiv studie ved samme institusjon (18 223 sykehusopphold) oppnådde AWOL en AUC på 0,678 da det ble brukt som sammenligningsgrunnlag mot maskinlæringsmodeller basert på elektroniske journaldata [4]. Dette lavere tallet kan delvis forklares av en bredere pasientpopulasjon, av at AWOL ikke ble administrert konsekvent til alle pasienter, og av at utfallet ble definert annerledes (Nu-DESC eller CAM-ICU i stedet for bare CAM). Maskinlæringsmodellene presterte betydelig bedre (AUC opptil 0,855), men krever infrastruktur som ikke er tilgjengelig ved de fleste sykehus.

Begrensninger

AWOL er utledet og validert utelukkende hos medisinske pasienter eldre enn 50 år uten delirium ved innleggelsen [1]. Det finnes ikke grunnlag for å bruke instrumentet på kirurgiske pasienter, intensivpasienter eller yngre voksne. På intensivavdelinger og postoperative sengeposter gjelder andre risikoprofiler og andre prediksjonsmodeller.

Instrumentet bygger delvis på en subjektiv vurdering. Variabelen Høyere sykepleiervurdert sykdomsalvorlighet er en sykepleiers skjønnsmessige vurdering av sykdommens alvorlighet, og interbedømmerreliabiliteten er ikke rapportert i publiserte studier. Å stave "world" baklengs krever en viss kognitiv kapasitet og kan være vanskelig å vurdere hos pasienter med uttalt synssvekkelse, afasi eller språkbarriere, noe som kan gi falskt forhøyet skår. Dersom ordet erstattes med et tilsvarende ord på pasientens eget språk, er de psykometriske egenskapene ved oppgaven ikke formelt validert, og svaret bør tolkes med tilsvarende forbehold.

AWOL fanger fire risikofaktorer og ser bort fra andre velkjente: infeksjon, dehydrering, elektrolyttforstyrrelse, søvnmangel, urinretensjon og visse legemidler. En pasient med 0 poeng kan likevel utvikle delirium dersom utløsende faktorer tilkommer under oppholdet. Skåren er et øyeblikksbilde ved innleggelsen og bør ikke erstatte klinisk vurdering gjennom behandlingsforløpet.

Den lave insidensen ved 0 poeng (2 %) i utledningskohorten skal tolkes med forsiktighet: kohorten var liten (50 pasienter med 0 poeng), og konfidensintervallet er bredt. I den større EHR-baserte kohorten var insidensen blant lavrisikopasienter ikke like godt kartlagt, siden AWOL ikke ble administrert konsekvent [4].

Kilder

1. Douglas VC, Hessler CS, Dhaliwal G, m.fl. The AWOL tool: derivation and validation of a delirium prediction rule. J Hosp Med. 2013;8(9):493-9. PMID: 23922253
2. Brown EG, Josephson SA, Anderson N, m.fl. Predicting inpatient delirium: The AWOL delirium risk-stratification score in clinical practice. Geriatr Nurs. 2017;38(6):567-572. PMID: 28533062
3. Hshieh TT, Yue J, Oh E, m.fl. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015;175(4):512-520. PMID: 25643002
4. Wong A, Young AT, Liang AS, m.fl. Development and validation of an electronic health record-based machine learning model to estimate delirium risk in newly hospitalized patients without known cognitive impairment. JAMA Netw Open. 2018;1(4):e181018. PMID: 30646095