ASAS-kriterier for perifer spondyloartritt (SpA)

Klinisk bakgrunn

Perifer spondyloartritt (SpA) omfatter artritt, entesitt og daktylitt som dominerende manifestasjoner, ofte med ekstraartikulære kjennetegn som psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom eller uveitt. Tilstanden kan være klinisk vanskelig å skille fra annen artritt eller fra mekanisk smerte, særlig når ekstraartikulære manifestasjoner mangler. Før ASAS-kriteriene fantes ESSG- og Amor-kriteriene, men disse presterte dårligere, framfor alt med hensyn til sensitivitet hos pasienter med perifer debut [1]. ASAS-kriteriene for perifer SpA ble utviklet for å gi et ensartet klassifikasjonsverktøy som dekker hele SpA-spekteret sammen med de aksiale kriteriene, og som identifiserer pasienter med perifer debut med bedre balanse mellom sensitivitet og spesifisitet [1].

Instrumentet er et klassifikasjonsverktøy, ikke et diagnostisk. Det er beregnet på forskning og kohortinndeling, men brukes i klinisk praksis som støtte ved diagnostisk vurdering og ved henvisningsvurdering.

Beregning av ASAS-kriteriene for perifer spondyloartritt

Klassifiseringen krever to trinn. Først skal et inngangskriterium være oppfylt: artritt og/eller entesitt og/eller daktylitt. Deretter kreves enten ett eller flere kjennetegn fra liste A (sterke SpA-kjennetegn) eller to eller flere fra liste B (perifere og anamnestiske kjennetegn).

$$\text{Perifer SpA} = \bigl(\text{Artritt} \lor \text{Entesitt} \lor \text{Daktylitt}\bigr) \land \bigl(|\text{Liste A}| \geq 1 \lor |\text{Liste B}| \geq 2\bigr)$$

Liste A består av: psoriasis, Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt, forutgående infeksjon, HLA-B27-positivitet, uveitt (anterior, tidligere eller nåværende) samt sakroiliitt på bildediagnostikk.

Liste B består av: artritt, entesitt, daktylitt, inflammatorisk ryggsmerte (tidligere eller nåværende) samt familiær forekomst av spondyloartritt.

Et viktig strukturelt trekk er at artritt, entesitt og daktylitt hver for seg teller både mot inngangskriteriet og mot liste B. En pasient med bare artritt og entesitt, uten noen kjennetegn fra liste A, oppfyller dermed kriteriene: to kjennetegn fra liste B utgjør tilstrekkelig grunnlag.

Utledningskohorten besto av 24 ASAS-sentre som inkluderte 266 konsekutive pasienter med udiagnostisert perifer artritt, entesitt og/eller daktylitt med symptomdebut før 45 års alder [1]. SpA-diagnose ble stilt hos 66,2 % av pasientene av den behandlende ASAS-revmatologen, noe som utgjorde referansestandarden. Kriteriene ble utformet ved at to forhåndsdefinerte kandidatsett ble prøvd mot ESSG- og Amor-kriteriene og mot ekspertdiagnosen [1].

Tolkning i praksis

Klassifiseringen er binær: kriteriene er oppfylt eller ikke. Poengsystemet har ingen grader. Håndteringen styres av om pasienten oppfyller kriteriene eller ikke, men kriteriene i seg selv angir ingen behandlingsstrategi.

Ettersom sakroiliitt på bildediagnostikk inngår i liste A, kan kriteriene oppfylles også hos en pasient med perifer debut men samtidig aksial affeksjon. Dette er ikke en feil, men gjenspeiler overlappingen innen SpA-spekteret.

Avgrensning mot psoriasisartritt

Overlappingen mot psoriasisartritt er den praktisk viktigste grensedragningen, fordi psoriasis er et kjennetegn i liste A og dermed alene er nok til å oppfylle kriteriene hos en pasient med artritt. En pasient med psoriasis og perifer artritt vil derfor ofte oppfylle både ASAS-kriteriene for perifer SpA og CASPAR-kriteriene for psoriasisartritt (Taylor m.fl., 2006). Det er ingen motsetning: ASAS-kriteriene klassifiserer på et overordnet nivå, mens CASPAR er innrettet mot den psoriasisassosierte undergruppen. I klinisk dokumentasjon bør det framgå hvilket kriteriesett som er lagt til grunn, slik at senere vurderinger ikke bygger på en uklar klassifisering.

Validering og ytelse

I utledningskohorten (266 pasienter) oppnådde kriteriene en sensitivitet på 77,8 % og en spesifisitet på 82,9 % mot ekspertdiagnose [1]. De presterte bedre enn både modifiserte ESSG (sensitivitet 62,5 %, spesifisitet 81,1 %) og Amor (sensitivitet 39,8 %, spesifisitet 97,8 %), der Amor-kriteriene var de mest spesifikke, men gikk glipp av en stor andel av pasientene [1].

En systematisk oversikt og metaanalyse av ni studier med til sammen 5 739 pasienter rapporterte en poolet sensitivitet på 63 % og en poolet spesifisitet på 87 % for ASAS-kriteriene for perifer SpA [3]. Den lavere sensitiviteten i metaanalysen sammenlignet med utledningskohorten gjenspeiler at kriteriene er prøvd i mer heterogene populasjoner, inkludert allmenne artrittkohorter med lavere SpA-prevalens.

I Leiden Early Arthritis Clinic-kohorten, som utgjør et allment materiale av tidlig artritt, var sensitiviteten for ASAS perifer SpA 48,7 %, det samme som for ESSG [4]. Spesifisiteten var høy (mellom 88,5 % for ESSG og 100 % for Amor), noe som tyder på at kriteriene i et uselektert materiale identifiserer relativt få pasienter, men at de som identifiseres med stor sannsynlighet har SpA [4]. Den lave sensitiviteten i kohorten med tidlig artritt skyldes sannsynligvis at mange pasienter på tidspunktet for artrittdebut ennå ikke har utviklet de ekstraartikulære kjennetegnene som kriteriene krever.

Prediktiv validitet ble studert i en oppfølgingsanalyse av den opprinnelige ASAS-kohorten [2]. Av 909 pasienter ble 564 fulgt i gjennomsnittlig 4,4 år. Den positive prediktive verdien for kriteriene for perifer SpA, det vil si andelen som fortsatt hadde en SpA-diagnose ved oppfølging, var 89,5 % [2]. Dette tyder på at en klassifisering ved baseline er stabil over tid, og at feilklassifisering i falskt positiv retning ikke er vanlig.

Begrensninger

Klassifikasjon, ikke diagnose. Kriteriene er testet fram mot revmatologens kliniske diagnose som referansestandard og er beregnet på klassifikasjon i forskning og kohortstudier. Å bruke dem som diagnostisk instrument hos den enkelte pasienten kan føre til feilklassifisering, særlig i populasjoner med lav SpA-prevalens [3,6]. Ingen automatikk for behandlingsstart skal hentes ut av kriteriene i seg selv.

Inngangskriteriet styrer utvalget. Kriteriene gjelder bare pasienter som presenterer med artritt, entesitt eller daktylitt. Pasienter med utelukkende aksiale symptomer skal klassifiseres med ASAS-kriteriene for aksial SpA i stedet. Begge kriteriesettene kan likevel brukes parallelt hos pasienter med blandet aksial og perifer presentasjon.

Sensitiviteten synker i uselekterte materialer. I allmenne kohorter med tidlig artritt er sensitiviteten markert lavere enn i den opprinnelige ASAS-kohorten (48,7 % i Leiden EAC mot 77,8 % i utledningskohorten) [1,4]. Dette innebærer at en pasient som ikke oppfyller kriteriene, ikke kan sies å ikke ha SpA, særlig tidlig i sykdomsforløpet når ekstraartikulære kjennetegn ennå ikke har utviklet seg.

Entesitt som eneste perifere manifestasjon er vanskelig. Isolert entesitt kan forveksles med fibromyalgi med smertepunkter, og kriteriene kan da gi falsk trygghet i begge retninger [5]. Klinisk vurdering av objektive inflammasjonsfunn og eventuelt ultralyd er særlig viktig i denne situasjonen. Ultralyd og MR kan støtte vurderingen ved å vise hypoekkogenitet, fortykkelse eller økt blodgjennomstrømning i senefestet, men bildediagnostikk av enteser inngår ikke i kriteriene og kan derfor ikke oppfylle dem.

Ingen vekting av kjennetegn. Alle kjennetegn i liste A og B vektes like tungt, til tross for at HLA-B27-positivitet i kombinasjon med sakroiliitt på bildediagnostikk har betydelig høyere evidensverdi enn for eksempel familiær forekomst alene [6]. En pasient med flere svake kjennetegn fra liste B kan oppfylle kriteriene på et dårligere grunnlag enn en pasient med ett sterkt kjennetegn fra liste A.

Prevalensen av HLA-B27 varierer. Den bidragende verdien av kjennetegnet avhenger sterkt av populasjonsprevalensen av HLA-B27, som varierer geografisk og etnisk og dermed påvirker ytelsen til kriteriene ulikt.

Kilder

1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, m.fl. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70(1):25-31. PMID: 21109520
2. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, m.fl. Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: a final analysis. Ann Rheum Dis 2016;75(6):1034-42. PMID: 26865599
3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, m.fl. Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: a systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017;76(5):886-890. PMID: 28179264
4. van den Berg R, van Gaalen F, van der Helm-van Mil A, m.fl. Performance of classification criteria for peripheral spondyloarthritis and psoriatic arthritis in the Leiden Early Arthritis cohort. Ann Rheum Dis 2012;71(8):1366-9. PMID: 22504563
5. Molto A, Sieper J. Peripheral spondyloarthritis: concept, diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018;32(3):357-368. PMID: 31171308
6. Dubreuil M, Deodhar AA. Axial spondyloarthritis classification criteria: the debate continues. Curr Opin Rheumatol 2017;29(4):317-322. PMID: 28376062