ASAS-kriterier for aksial spondyloartritt (SpA)

Klinisk bakgrunn

ASAS-kriteriene for aksial spondyloartritt (SpA) dekker et klassifikasjonsbehov som oppstår fordi radiografisk sakroiliitt, etter de modifiserte New York-kriteriene fra 1984, i gjennomsnitt tar 6 til 10 år å utvikle seg etter symptomdebut [2]. Før ASAS-kriteriene fantes det ingen standardisert måte å identifisere pasienter i et tidlig, ikke-radiografisk stadium av sykdommen. Kriteriene ble laget for å fange opp både radiografisk og ikke-radiografisk axSpA i et felles rammeverk og muliggjøre tidlig klassifisering for klinisk forskning og terapeutiske studier.

Klassifikasjonskriterier er ikke diagnostiske kriterier. ASAS-kriteriene ble utviklet for å skape homogene pasientgrupper for forskning, ikke som en frittstående diagnostisk sjekkliste for enkeltpasienter i klinisk hverdag [1,2]. Dette skillet er sentralt for tolkningen.

Beregning av ASAS

Obligatorisk inngangskriterium er kronisk ryggsmerte med ≥3 måneders varighet og debut før 45 års alder. Med dette inngangskriteriet oppfylles klassifiseringen via en av to armer:

$$\text{ASAS axSpA oppfylt hvis: } \begin{cases} \text{sakroiliitt på bildediagnostikk} + \geq 1 \text{ SpA-kjennetegn} & \text{(bildediagnostikkarmen)} \ \text{HLA-B27-positiv} + \geq 2 \text{ andre SpA-kjennetegn} & \text{(den kliniske armen)} \end{cases}$$

Bildediagnostikkarmen krever sakroiliitt på bildediagnostikk, definert som aktiv inflammasjon på MR sterkt forenlig med SpA-assosiert sakroiliitt eller definitiv radiografisk sakroiliitt etter de modifiserte New York-kriteriene, pluss minst ett av 11 SpA-kjennetegn, der HLA-B27 i seg selv regnes som et kjennetegn. Den kliniske armen krever HLA-B27-positivitet pluss minst to ytterligere SpA-kjennetegn, der HLA-B27 holdes utenfor opptellingen.

De 11 SpA-kjennetegnene er: inflammatorisk ryggsmerte, artritt, entesitt (hæl), uveitt (anterior, tidligere eller nåværende), daktylitt, psoriasis, Crohns sykdom/ulcerøs kolitt, god respons på NSAID, familiær forekomst av spondyloartritt, HLA-B27 og forhøyet CRP (etter at andre årsaker er utelukket).

Utledningskohort: Kriteriene ble utviklet i en kohort på 649 pasienter fra 25 sentre, alle med kronisk ryggsmerte (≥3 måneder) og debut før 45 års alder [1]. Etter diagnostisk utredning fikk 60,2 % diagnosen aksial spondyloartritt; av disse oppfylte 70 % ikke de modifiserte New York-kriteriene og ble dermed klassifisert som ikke-radiografisk axSpA [1]. Kandidatkriteriene ble finjustert i et randomisert utvalg på 40 % av tilfellene og deretter validert i de gjenstående 60 % [1].

MR-definisjonen er revidert

Definisjonen av aktiv sakroiliitt på MR er senere presisert av ASAS' MR-arbeidsgruppe i en oppdatering publisert i 2016 (Lambert m.fl.), der kravene til lokalisering og omfang av benmargsødem ble tydeliggjort og strukturelle forandringer fikk en klarere plass i vurderingen. Oppdateringen endrer ikke selve kriteriesettet, men den er relevant i praksis fordi klassifiseringen via bildediagnostikkarmen avhenger helt av hvordan radiologen formulerer MR-svaret. En MR-beskrivelse som bare nevner "benmargsødem" uten å ta stilling til om funnet er forenlig med SpA, er ikke tilstrekkelig til å oppfylle armen.

Tolkning i praksis

ASAS-kriteriene produserer ikke en poengskala eller en risikogradient. De gir en binær klassifisering: oppfylt eller ikke oppfylt. Håndteringen avhenger av hvilken arm som oppfylles og i hvilken populasjon kriteriene brukes.

Bildediagnostikkarmen har høyest klassifikasjonssikkerhet fordi sakroiliitt på bildediagnostikk kombinert med ett enkelt SpA-kjennetegn har svært høy spesifisitet [2]. Den kliniske armen, som kan oppfylles uten bildediagnostiske funn, har lavere spesifisitet, og pasientene har lavere risiko for radiografisk progresjon [2].

Validering og ytelse

I utledningskohorten hadde hele kriteriesettet en sensitivitet på 82,9 % og en spesifisitet på 84,4 % [2]. Bildediagnostikkarmen alene hadde en sensitivitet på 66,2 % og en spesifisitet på 97,3 % [2]. Spesifisiteten var høyere enn for eldre kriteriesett: ESSG-kriteriene modifisert for MR hadde en spesifisitet på 65,1 % og de modifiserte Amor-kriteriene 77,5 %, ved sammenlignbar sensitivitet [2].

En metaanalyse av observasjonskohorter med til sammen mer enn 5 500 pasienter fant en poolet spesifisitet på 87 % for hele kriteriesettet, med spesifisitet i de enkelte studiene i intervallet 62 % til 95 % [2,3]. For bildediagnostikkarmen alene var spesifisiteten 74 % til 99 %, og for den kliniske armen alene 71 % til 97 % [2]. Poolet sensitivitet for hele kriteriesettet lå omkring 82 % [3].

I ProSpA-studien, en amerikansk kohort av voksne med kronisk ryggsmerte og debut før 45 års alder, ble 47 % klassifisert som axSpA ved direkte bruk av kriteriene. Samlet spesifisitet var 79 %, lavere enn i mer selekterte henvisningspopulasjoner, noe som ble forklart med en lavere andel menn og HLA-B27-positive individer [2].

En langtidsoppfølging av den opprinnelige ASAS-kohorten (gjennomsnittlig 4,4 års oppfølging, 394 deltakere) viste positive prediktive verdier i intervallet 86 % til 96 % når revmatologens diagnose ble brukt som referansestandard [2].

Begrensninger

Klassifisering, ikke diagnostikk. Kriteriene er utformet for forskning og kohortdefinisjon. Å bruke dem som et frittstående diagnostisk verktøy uten klinisk vurdering overdriver sannsynligheten for axSpA, særlig i populasjoner med lav prevalens [1,2].

Lav prevalens svekker spesifisiteten. I en uselektert populasjon i primærhelsetjenesten, der prevalensen av axSpA blant unge voksne med kronisk ryggsmerte kan være omkring 5 %, vil feilklassifiseringen bli mer omfattende enn den riktige klassifiseringen [2]. MR-funn av benmargsødem i iliosakralleddene kan forekomme hos opptil 21 % av unge voksne med kronisk ryggsmerte, noe som ytterligere eroderer spesifisiteten til bildediagnostikkarmen i lavprevalenspopulasjoner [2]. De opprinnelige ytelsestallene stammer fra en kohort med 60 % prevalens av axSpA, noe som ikke gjenspeiler en allmenn populasjon i primærhelsetjenesten.

Den kliniske armen og bildediagnostikkarmen er ikke likeverdige. Pasienter som bare oppfyller den kliniske armen, er sjeldnere menn (42 % mot 59 %) og har lavere CRP (5,2 mot 11,6 mg/l) enn de som oppfyller bildediagnostikkarmen, to faktorer assosiert med lavere risiko for radiografisk progresjon [2]. Heterogeniteten mellom armene er en kjent svakhet.

MR-definisjonen er bred. ASAS-definisjonen av sakroiliitt på MR krever bare ett enkelt benmargsødem på to påfølgende snitt, eller mer enn ett benmargsødem på et enkelt snitt [2]. Degenerative forandringer kan gi liknende funn, og benmargsødem kan forekomme hos friske individer. I kriterienes utviklingsfase ble ekspertdiagnosen endret i 21 % av papirtilfellene da MR-resultatet ble lagt til, noe som illustrerer hvor sterkt et enkeltstående MR-funn påvirker klassifiseringen [2].

Mekanisk belastning er en praktisk kilde til samme feiltolkning: benmargsødem i iliosakralleddene er beskrevet hos idrettsutøvere med høy belastning og i tiden etter fødsel, uten inflammatorisk leddsykdom. Et MR-funn bør derfor leses sammen med anamnesen, ikke isolert.

Ingen vekting av kjennetegn. Alle SpA-kjennetegn vektes likt i kriteriene, til tross for at de skiller seg betydelig i diagnostisk styrke. En pasient med HLA-B27 og sakroiliitt på MR har et produkt av positive likelihood ratioer på 1314, sammenlignet med 70 for en pasient med HLA-B27, inflammatorisk ryggsmerte og forhøyet CRP [2]. Kriteriene håndterer heller ikke korrelasjonen mellom kjennetegn, for eksempel mellom HLA-B27 og familiær forekomst av spondyloartritt [2].

Kilder

1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R m.fl. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-83. PMID: 19297344
2. Dubreuil M, Deodhar AA. Axial spondyloarthritis classification criteria: the debate continues. Curr Opin Rheumatol. 2017;29(4):317-22. PMID: 28376062
3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S m.fl. Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: a systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2017;76(5):886-90. PMID: 28179264