Abbreviated Mental Test 4 (AMT-4)

Klinisk bakgrunn

AMT-4 er en svært rask undersøkelse ved sengen av orientering for person, tid og sted, utarbeidet for å gi en rimelig sikker markør for kognitiv svikt uten de administrative og kulturelle problemene som følger med det fullstendige tipunktsskjemaet AMT-10. Den viktigste kliniske rollen i dag er som den kognitive testdelen i 4AT, screeningmetoden for delirium som anbefales av flere internasjonale og nasjonale retningslinjer [4,5]. Beslutningen instrumentet skal støtte, er om pasienten har en kognitiv svikt som gir grunn til videre utredning, eller om kognisjonen kan anses intakt ved sengen. Det er ikke et diagnostisk instrument.

Beregning av Abbreviated Mental Test 4

AMT-4 består av fire orienteringsspørsmål, hvert skåret med 0 eller 1:

$$\text{AMT-4} = \text{alder} + \text{fødselsdato} + \text{sted} + \text{inneværende år}$$

Hver variabel får verdien 1 ved riktig svar og 0 ved feil svar. Samlet gir skåren 0 til 4, der hvert poeng under 4 taler for kognitiv svikt. Instrumentet ble utledet av Swain og Nightingale fra et materiale på 200 fortløpende eldre pasienter ved en sykehusavdeling i Birmingham, Storbritannia, i 1997 [1]. Forfatterne testet alle 210 mulige firepunktskombinasjoner fra AMT-10 og rangerte dem etter prediktivt samsvar med fullversjonen. Kombinasjonen alder, fødselsdato, sted og inneværende år oppnådde 91 prosent samsvar og ble rangert som nummer sju blant samtlige kombinasjoner, med en statistisk signifikant korrelasjon (Somers' d 0,90, p < 0,001) mot AMT-10 [1]. Valget av nettopp disse fire leddene er logisk: de utgjør rene orienteringsspørsmål uten kulturelle eller tidsavhengige komponenter, til forskjell fra spørsmål om monarkens navn eller krigsutbrudd, som inngår i AMT-10 og som over tid er blitt stadig mer problematiske [3].

Når AMT-4 brukes som ledd i 4AT, gjøres skåren der om til en gradert vurdering ut fra antall feil, i stedet for å brukes som den rene summen 0 til 4. Det er derfor verdt å være oppmerksom på hvilken av de to skåringsmåtene som er i bruk, slik at tallet som dokumenteres, ikke forveksles med den samlede 4AT-skåren.

Tolkning i praksis

AMT-4 skal ses som en inngangsport, ikke som et endelig svar. En skår under 4 kan ikke skille delirium fra demens eller annen årsak til kognitiv svikt. Ved bruk innenfor 4AT tolkes AMT-4-delen sammen med de tre øvrige komponentene (våkenhet, oppmerksomhet målt med månedene baklengs, og akutt endring) for å samles til en deliriumvurdering [4,5].

Spørsmålene skal stilles på pasientens eget språk, og ved behov med tolk; en språkbarriere gir ellers feil som ikke gjenspeiler kognisjonen. Leddet "sted" dreier seg om å navngi hva slags sted pasienten befinner seg på, for eksempel sykehuset, ikke en presis adresse.

Validering og ytelse

AMT-4 er validert indirekte gjennom 4AT-instrumentet, der den utgjør den kognitive testkomponenten. I en svensk multisenterstudie på 200 pasienter på 65 år eller eldre ved medisinske og ortopediske avdelinger i Skövde og Stockholm oppnådde den svenskspråklige 4AT en sensitivitet på 0,70 og en spesifisitet på 0,92 for delirium mot DSM-IV-TR som referansestandard, med en AUC på 0,808 [2]. På de generelle sengepostene, det vil si utenom den spesialiserte avdelingen for alvorlig kognitiv svikt, var ytelsen noe høyere: sensitivitet 0,77, spesifisitet 0,93 og AUC 0,848 [2]. Samsvaret mellom vurderere var høyt (Cohens kappa 0,918) [2].

Den fullstendige AMT-10 og de ulike språkversjonene av den har i en sammenlignende studie på 72 eldre innlagte pasienter i Kraków vist en c-statistikk mellom 0,83 og 0,87 mot MMSE som referanse, uten signifikant forskjell mellom de sju testede versjonene [6]. Selv om denne studien gjaldt AMT-10 og ikke AMT-4 spesifikt, støtter den den underliggende antakelsen om at kortere orienteringsbaserte versjoner presterer på linje med fullversjonen ved screening for kognitiv svikt. En første validering av 4AT mot DSM-IV som referansestandard i en italiensk kohort på 234 eldre innlagte pasienter viste en sensitivitet på 89,7 prosent og en spesifisitet på 84,1 prosent for delirium, med en AUC på 0,93 [4]. I den svenske valideringskohorten ble det observert lavere sensitivitet på den spesialiserte avdelingen for alvorlig kognitiv svikt (n = 63), noe som gjenspeiler at takeffekter og vanskene med å skille delirium fra underliggende demens blir mer framtredende i denne populasjonen [2].

Begrensninger

AMT-4 måler bare orientering og mangler komponenter for hukommelse, språk, eksekutiv funksjon og visuospatial evne. Den kan derfor ikke erstatte mer fullstendige kognitive tester som MMSE eller MoCA ved diagnostisk utredning. En pasient med lett kognitiv svikt kan få full skår på AMT-4, og testen har lav sensitivitet for mild demens [2,6]. Et normalt resultat utelukker derfor ikke kognitiv svikt. Leddene alder, fødselsdato, sted og inneværende år er mindre kulturelt bundet enn spørsmål om statsoverhode eller historiske hendelser, noe som reduserer, men ikke fjerner, risikoen for kulturell skjevhet hos pasienter med annen språkbakgrunn eller lavt utdanningsnivå [3,6]. AMT-4 skal ikke brukes alene for å diagnostisere delirium. Den er konstruert som en del av 4AT, der de øvrige komponentene (våkenhet, oppmerksomhet, akutt endring) er nødvendige for å skille delirium fra kronisk kognitiv svikt [4,5]. Hos pasienter med alvorlig demens, afasi eller sterkt nedsatt våkenhet kan testen være vanskelig eller umulig å gjennomføre, og resultatene blir vanskelige å tolke [2].

En beslektet begrensning er at orienteringsspørsmål ikke måler oppmerksomhet, som er kjernetrekket ved delirium. En pasient kan være orientert for alder, fødselsdato, sted og år og likevel være tydelig uoppmerksom og fluktuerende. Nettopp derfor inneholder 4AT et eget oppmerksomhetsledd ved siden av AMT-4, og en isolert AMT-4 på 4 poeng kan ikke tas som et tegn på at delirium er utelukket.

Erfaring fra en skandinavisk valideringskohort

4AT, der AMT-4 inngår som kognitiv komponent, er validert på svenske pasienter og viser god diagnostisk nøyaktighet på generelle sengeposter [2]. Den svenske versjonen av 4AT er oversatt etter etablert forward-backward-metode og anbefales av den svenske geriatriske foreningen som screeninginstrument for delirium. En svensk studie på 200 pasienter viste at instrumentet fungerer godt på tvers av medisinske spesialiteter og kan brukes av ulike profesjoner og erfaringsnivåer [2].

Kilder

1. Swain DG, Nightingale PG. Evaluation of a shortened version of the Abbreviated Mental Test in a series of elderly patients. Clin Rehabil. 1997;11(3):243–8. PMID: 9360037
2. Johansson YA, Tsevis T, Nasic S m.fl. Diagnostic accuracy and clinical applicability of the Swedish version of the 4AT assessment test for delirium detection, in a mixed patient population and setting. BMC Geriatr. 2021;21(1):568. PMID: 34663229
3. Peters KA, Howe TJ, Rossiter D m.fl. The Abbreviated Mental Test Score; Is There a Need for a Contemporaneous Update? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2021;12:21514593211001047. PMID: 34868721
4. Shenkin SD, Fox C, Godfrey M m.fl. Protocol for validation of the 4AT, a rapid screening tool for delirium: a multicentre prospective diagnostic test accuracy study. BMJ Open. 2018;8(2):e015572. PMID: 29440152
5. 4AT-website (www.the4AT.com) – klinisk oversikt og spredningsmateriale, referert i teksten til [4].
6. Piotrowicz K, Romanik W, Skalska A m.fl. The comparison of the 1972 Hodkinson's Abbreviated Mental Test Score (AMTS) and its variants in screening for cognitive impairment. Aging Clin Exp Res. 2019;31(4):561–566. PMID: 30062669