Skala for unormale ufrivillige bevegelser (AIMS)

Klinisk bakgrunn

Tardiv dyskinesi er en potensielt irreversibel bivirkning av langtidsbehandling med dopaminblokkerende legemidler, først og fremst antipsykotika. Symptomene kan være subtile og komme snikende over måneder til år, og det gjør strukturert og gjentatt skåring avgjørende for å oppdage endringer i tid. Skåringen trengs ikke bare for å stille diagnosen, men for å følge forløpet over tid, vurdere om en justering av behandlingen er berettiget, og evaluere effekten av en VMAT2-hemmer som er startet. Uten et standardisert instrument blir vurderingen av unormale ufrivillige bevegelser i stor grad avhengig av den som vurderer, og små, men klinisk viktige endringer kan bli oversett.

Beregning av AIMS

Skalaen omfatter sju kroppsregioner som hver vurderes på en ordinalskala fra 0 til 4: ansikts- og munnbevegelser, periorale bevegelser, kjevebevegelser, tungebevegelser, bevegelser i øvre ekstremiteter, bevegelser i nedre ekstremiteter og bevegelser i truncus. Totalskåren er summen av disse sju itemene:

$$\text{AIMS total} = \sum_{i=1}^{7} \text{item}_i \quad (\text{intervall } 0\text{-}28)$$

Der $\text{item}_i$ er vurderingen for den enkelte kroppsregionen, gradert fra 0 (ingen bevegelser) til 4 (alvorlige bevegelser). Tre ytterligere globale item (global alvorlighetsgrad, funksjonsnedsettelse og pasientens egen oppmerksomhet om bevegelsene) skåres også fra 0 til 4, men rapporteres separat og inngår ikke i totalskåren. Disse itemene har klinisk verdi fordi de fanger funksjonspåvirkning og pasientens egen opplevelse, som ikke framgår av den rent motoriske summen.

Selve undersøkelsen følger en standardisert framgangsmåte. Pasienten observeres først i ro, og deretter under aktiveringsmanøvrer: åpne munnen, strekke ut tungen, tappe med fingrene, strekke ut armene, reise seg og gå. Skjemaet ber også om at tannstatus registreres, siden proteser som ikke sitter godt, eller smerter i munnen, kan gi bevegelser som etterlikner orofacial dyskinesi. Observasjoner i ro og under aktivering skåres med den samme skalaen, men aktivering avdekker som regel mer enn observasjon alene.

Instrumentet ble utviklet innenfor NIMHs tidlige program for legemiddelevaluering og formalisert i arbeidet med standardiserte forskningsdiagnoser for tardiv dyskinesi [1]. Det har siden blitt det mest utbredte instrumentet for vurdering av legemiddelindusert dyskinesi, og brukes som primært effektmål i registreringsstudier av VMAT2-hemmere.

Tolkning i praksis

AIMS er først og fremst et instrument for seriell monitorering, ikke en diagnostisk test med en fast terskel. Skåren skal tolkes opp mot pasientens tidligere verdier og i lys av det kliniske helhetsbildet.

Terskelen ≥6 er brukt som inklusjonskriterium i de pivotale studiene av deutetrabenazin og valbenazin, og svarer dermed til den alvorlighetsgraden der farmakologisk behandling har evidens [2]. Det betyr ikke at skårer under 6 er for svake til å begrunne tiltak, men at dokumentasjonen for farmakologisk behandling først og fremst gjelder pasienter fra dette nivået.

En reduksjon i totalskåren på omtrent 2 poeng svarer til en klinisk meningsfull bedring, ut fra ankerbaserte analyser av de pivotale deutetrabenazinstudiene. I den poolede populasjonen (295 pasienter) ble den minste klinisk viktige endringen målt til −2,4 poeng basert på Patient Global Impression of Change og −2,1 basert på Clinical Global Impression of Change [2]. Av pasientene som ble behandlet med deutetrabenazin oppnådde 66 prosent en bedring på minst 2 poeng og 55 prosent på minst 3 poeng. En økning på ≥2 poeng i et enkelt item, eller nye bevegelser i en region som tidligere var upåvirket, bør likeledes regnes som en klinisk meningsfull forverring.

Validering og ytelse

Interrater-reliabiliteten for AIMS varierer sterkt med opplæringen til den som vurderer. I en geriatrisk populasjon ble ICC målt til 0,79 til 0,93 mellom opplærte vurderere for AIMS sammen med Simpson Extrapyramidal Side Effect Scale og Barnes Akathisia Scale [3]. I en brasiliansk valideringsstudie av 16 innlagte psykiatriske pasienter som hadde brukt antipsykotika i minst fem år, var ICC for den globale vurderingen 0,58 til 0,62 mellom to klinisk opplærte vurderere, men falt til 0,05 til 0,29 når en vurderer uten opplæring var med [4]. Det tyder på at AIMS bare er pålitelig i hendene på klinisk trent personell.

Erfaringen fra en multisenterstudie innenfor Veterans Affairs (CS #394) viser hvor viktig fortløpende kalibrering er. AIMS-ICC falt fra 0,87 ved studiestart til 0,60 i inklusjonsfasen, men kom tilbake til 0,84 etter ny opplæring og supplerende trening [5]. Den samme studien fant at 97 prosent av eldre innlagte psykiatriske pasienter klarte å fullføre AIMS-undersøkelsen tross betydelig kognitiv og fysisk funksjonsnedsettelse [3].

En ekspertworkshop konkluderte med at AIMS er et gyldig mål for å vurdere tardiv dyskinesi og behandlingseffekter, men at ingen enkelt analysemetode kan regnes som standard. Arbeidsgruppen anbefalte en sammensatt analytisk tilnærming, med effektstørrelse, minste klinisk viktige forskjell, responsanalyse og kategorisk forskyvning, for å fange klinisk effekt bredere enn en totalskår alene tillater [6].

En modifisert Delphi-konsensus framhevet at en kort klinisk vurdering av tardiv dyskinesi bør gjøres ved hver kliniske kontakt med pasienter som bruker antipsykotika, og at selv lette bevegelser i ett enkelt kroppsområde kan være et tidlig tegn [7]. Konsensusen framhevet videre at håndteringen krever en helhetsvurdering av behandlingen, med ny vurdering av antipsykotika og antikolinergika, og med vurdering av VMAT2-hemmer.

Begrensninger

AIMS måler bare dyskinesi og ikke andre ekstrapyramidale bivirkninger som parkinsonisme eller akatisi. Ved samtidig parkinsonisme kan avgrensningen mot tremor og rigiditet være vanskelig, og supplerende instrumenter kan være nødvendige. Skalaen er ordinal og forutsetter at trinnet mellom skår 1 (minimal, kan ligge innenfor normalvariasjon) og 2 (lett) er klinisk meningsfullt, men dette er en vurdering uten objektiv grense. Skår 1 skal forbeholdes bevegelser som kan ligge innenfor normalvariasjon, og en for romslig bruk av dette trekker ned sensitiviteten.

Instrumentet har ingen etablerte normalverdier for befolkningen generelt, og grensen mellom normal aldersrelatert orofacial uro og tidlig dyskinesi er fortsatt en klinisk vurdering. Vurderingen skal gjøres under aktiveringsmanøvrer, og den høyeste observerte alvorlighetsgraden skal føres, ikke et gjennomsnitt over observasjonstiden.

Skalaen er et mål på bevegelser, ikke en diagnose. En høy skår skiller ikke tardiv dyskinesi fra andre hyperkinetiske tilstander, for eksempel chorea ved Huntingtons sykdom, dyskinesi ved levodopabehandling, stereotypier eller bevegelser utløst av andre legemidler. Diagnosen hviler derfor fortsatt på eksponeringshistorien og på en differensialdiagnostisk vurdering. En AIMS-skåring før eller ved oppstart av antipsykotisk behandling gjør senere skåringer mye lettere å tolke, fordi en endring fra et kjent utgangspunkt sier mer enn en enkeltstående verdi.

Opplæring av vurdererne er avgjørende. Som reliabilitetsdataene viser, kan en uerfaren vurderer, eller en vurderer som er kalibrert for skåring av andre skalaer, få ICC-verdier nær null. Regelmessige kalibreringsøvelser og felles vurdering av videoopptak anbefales for team som bruker AIMS serielt [4, 5].

Kilder

1. Schooler NR, Kane JM. Research diagnoses for tardive dyskinesia. Arch Gen Psychiatry. 1982;39(4):486-487. PMID: 7073506
2. Hauser RA, Barkay H, Wilhelm A m.fl. Minimal clinically important change in Abnormal Involuntary Movement Scale score in tardive dyskinesia as assessed in pivotal trials of deutetrabenazine. Parkinsonism Relat Disord. 2022;97:47-51. PMID: 35299070
3. Sweet RA, DeSensi EG, Zubenko GS. Reliability and applicability of movement disorder rating scales in the elderly. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1993;5(1):56-60. PMID: 8428136
4. Tonelli H, Tonelli D, Poiani GR m.fl. Reliability and clinical utility of a Portuguese version of the Abnormal Involuntary Movements Scale (AIMS) for tardive dyskinesia in Brazilian patients. Braz J Med Biol Res. 2003;36(4):511-514. PMID: 12700830
5. Tracy K, Adler LA, Rotrosen J m.fl. Interrater reliability issues in multicenter trials, Part I: Theoretical concepts and operational procedures. Psychopharmacol Bull. 1997;33(1):53-57. PMID: 9133751
6. Kane JM, Correll CU, Nierenberg AA m.fl. Revisiting the Abnormal Involuntary Movement Scale: Proceedings From the Tardive Dyskinesia Assessment Workshop. J Clin Psychiatry. 2018;79(3):17cs11959. PMID: 29742330
7. Caroff SN, Citrome L, Meyer J m.fl. A Modified Delphi Consensus Study of the Screening, Diagnosis, and Treatment of Tardive Dyskinesia. J Clin Psychiatry. 2020;81(2):19cs12983. PMID: 31995677