ABC/2-formelen for volum ved intracerebral blødning

Klinisk bakgrunn

Hematomvolum er en av de sterkeste prediktorene for dødelighet og funksjonelt utfall ved spontan intracerebral blødning (ICH). Volumet inngår som en komponent i prognostiske skårer som ICH score, og brukes som inklusjonskriterium og effektmål i kliniske studier. Et raskt og pålitelig anslag ved sengen, ut fra en vanlig CT uten kontrast, er derfor sentralt både for prognostisering og for beslutningen om nevrokirurgisk intervensjon. ABC/2-formelen dekker nettopp denne funksjonen: den krever ingen programvare, ingen planimetri, og kan utføres på under ett minutt.

Beregning av ABC/2-formelen

$$\text{Volum (mL)} = \frac{A \times B \times C}{2}$$

der $A$ er største diameter i det største snittet, $B$ er diameteren vinkelrett på $A$ i samme snitt, og $C$ er omtrentlig vertikal utbredelse, beregnet som antall CT-snitt med blødning multiplisert med snittykkelsen. Alle mål angis i centimeter, og resultatet kommer i milliliter.

Formelen bygger på antakelsen om at hematomet har en omtrent ellipsoid form, der volumet av en ellipsoide tilnærmes til to tredjedeler av produktet av de tre diametrene. Nevneren 2 er en forenkling av dette.

Utledningsstudien ble utført av Kothari m.fl. ved University of Cincinnati og publisert i 1996 [1]. Studien inkluderte 118 pasienter med spontan ICH. ABC/2-anslagene ble sammenlignet med computer-assisted planimetric image analysis som gullstandard. Korrelasjonen mellom metodene var høy ($R^2 = 0{,}96$), og både interrater- og intrarater-reliabiliteten var utmerket, med intraclass correlation på 0,99 for begge. Målingen tok i gjennomsnitt 38 sekunder.

Tolkning i praksis

ABC/2-formelen gir et volum i milliliter, og tolkningen avhenger av den kliniske sammenhengen. Volumet er ikke et frittstående beslutningsverktøy, men en variabel som skal settes inn i en helhetsvurdering sammen med lokalisasjon, nevrologisk status, alder og komorbiditet.

Volumet 30 mL brukes allment som cutoff for klassifisering av hematomstørrelse og inngår i flere prognostiske modeller [6]. Det er viktig å merke seg at denne terskelen er utledet fra observasjonsdata og ikke representerer en skarp biologisk grense.

I ICH score inngår volumet som en dikotom variabel, der et hematom på 30 mL eller mer teller ett poeng. Et anslag som ligger nær terskelen bør derfor behandles med varsomhet: en liten måleusikkerhet i $C$ kan flytte pasienten mellom to skårnivåer. Volumet bør dessuten tolkes dynamisk og ikke som et enkelt øyeblikksbilde, fordi hematomet kan vokse i de første timene etter symptomdebut. Når forløpet er klinisk uventet, gir en ny CT et bedre grunnlag enn et nytt anslag på det samme bildet.

Validering og ytelse

Siden den opprinnelige studien til Kothari m.fl. er ABC/2 validert i flere uavhengige kohorter, med varierende resultater avhengig av hematomets morfologi og etiologi.

Huttner m.fl. undersøkte ABC/2 ved warfarinrelatert ICH, der hematomer har en tendens til å være mer uregelmessige enn ved primær ICH [2]. I en kohort på 83 pasienter fant de at ABC/2 overestimerte volumet sammenlignet med planimetri, og at overestimeringen var uttalt ved multilobulære og separerte hematomer. Forfatterne foreslo at nevneren burde endres til 3 (ABC/3) for uregelmessig formede hematomer, for å bedre nøyaktigheten.

Oge m.fl. testet dette forslaget i en kohort på 133 pasienter med spontan ICH, der hematomene ble delt inn i glatte og uregelmessige former [3]. De fant at Kotharis opprinnelige ABC/2-metode presterte best uansett form, med god korrelasjon mot planimetri også for uregelmessige hematomer. ABC/3-modifikasjonen bedret riktignok nøyaktigheten for en forenklet variant av metoden, men overgikk ikke den opprinnelige Kothari-metoden. Konklusjonen var at ABC/2 fortsatt er et valid verktøy også ved uregelmessige former, forutsatt at C beregnes med Kotharis vektede metode.

Khan m.fl. sammenlignet den opprinnelige ABC/2-metoden med en forenklet variant (sABC/2), der C beregnes som totalt antall snitt med blødning uten vekting, i en kohort på 135 pasienter [4]. Begge metodene viste høy konkordans med planimetri, men den forenklede varianten hadde mindre systematisk bias. Ved terskelen 30 mL var ABC/2 mindre sensitiv, men mer spesifikk enn sABC/2. Dette har betydning når volumet brukes til å ta binære beslutninger, for eksempel inklusjon i studier.

En svensk multisenterstudie av Fletcher-Sandersjöö m.fl. undersøkte ABC/2 ved traumatiske intrakranielle hematomer, en bruk som mangler validering i den opprinnelige sammenhengen [5]. Studien omfattet 1179 pasienter med 1543 hematomer. ABC/2 viste høy korrelasjon med computer-assisted volumetric analysis, men overestimerte volumene systematisk, i enkelte tilfeller med mer enn 50 mL. Bland-Altman-analysen viste brede limits of agreement, særlig for subdurale hematomer. Forfatterne konkluderte med at ABC/2 er akseptabelt for beskrivende formål, men ikke tilstrekkelig presist for studier der hematomekspansjon er et effektmål.

Begrensninger

ABC/2-formelen gjelder for spontane intracerebrale hematomer og forutsetter en omtrent ellipsoid koagel. Ved uregelmessige, lobulerte eller multilobulære hematomer avtar nøyaktigheten, og formelen har en tendens til å overestimere volumet. Dette er særlig uttalt ved blødninger knyttet til antikoagulasjon, der uregelmessige former er vanligere [2].

Formelen er ikke validert for traumatiske hematomer, inkludert subdurale og epidurale hematomer. Disse har en annen geometri enn intracerebrale hematomer, og ABC/2 overestimerer volumet betydelig i denne sammenhengen [5].

En praktisk feilkilde ligger i beregningen av C. Kotharis opprinnelige metode vekter C etter hvor stor andel av snittet som dekkes av blødning (mindre enn 25 prosent, 25 til 50 prosent, eller mer enn 75 prosent), noe som bedrer nøyaktigheten sammenlignet med å regne alle snitt med synlig blod som likeverdige [3, 4]. I klinisk akuttpraksis brukes ofte den forenklede metoden, noe som kan gi et systematisk avvik.

Snittykkelsen påvirker oppløsningen i C. Ved tykke snitt blir C grov, og små endringer i antall snitt gir store endringer i anslått volum. Dette er særlig problematisk for små hematomer.

Flere av feilkildene er rene måletekniske fallgruver. $A$ og $B$ skal måles i det samme aksiale snittet og vinkelrett på hverandre, ikke i to ulike snitt. Intraventrikulært blod og subaraknoidal utbredelse hører ikke med i det parenkymatøse hematomvolumet, og tas de med, blir volumet for stort. Skal to undersøkelser sammenlignes, må de måles med den samme metoden, helst av den samme undersøkeren, fordi en endring i metode kan se ut som en endring i volum.

Til slutt er ABC/2 en tilnærmet metode. Når volumet skal brukes som inklusjonskriterium i en studie eller som effektmål for hematomekspansjon, bør computer-assisted planimetric analysis eller semiautomatisk volumetri brukes som gullstandard [5].

Nordisk kontekst

Den svenske multisenterstudien av Fletcher-Sandersjöö m.fl. bekrefter at ABC/2 brukes i svensk nevrotraumatologi, men at påliteligheten er begrenset ved traumatiske hematomer [5]. Ved spontan ICH brukes ABC/2 i tråd med internasjonal praksis, som en del av ICH score og for rask prognostisering. ESO/EANS-retningslinjen fra 2025, der svenske eksperter deltok, anbefaler evakuering av cerebellær ICH over 15 mL, en volumbasert indikasjon der ABC/2 kan brukes til et første anslag [7].

Kilder

1. Kothari RU m.fl. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke. 1996;27(8):1304-1305. PMID: 8711791
2. Huttner HB m.fl. Comparison of ABC/2 estimation technique to computer-assisted planimetric analysis in warfarin-related intracerebral parenchymal hemorrhage. Stroke. 2006;37(2):404-408. PMID: 16373654
3. Oge DD m.fl. Intracerebral hemorrhage volume estimation: Is modification of the ABC/2 formula necessary according to the hematoma shape? Clin Neurol Neurosurg. 2021;207:106779. PMID: 34214866
4. Khan M m.fl. Comparison of intracerebral hemorrhage volume calculation methods and their impact on scoring tools. J Neuroimaging. 2017;27(1):144-148. PMID: 27300754
5. Fletcher-Sandersjöö A m.fl. Volumetric assessment of traumatic intracranial hematomas: Is ABC/2 reliable? J Neurotrauma. 2024;41(23-24):2545-2553. PMID: 39162998
6. LoPresti MA m.fl. Hematoma volume as the major determinant of outcomes after intracerebral hemorrhage. J Neurol Sci. 2014;345(1-2):3-7. PMID: 25034055
7. Steiner T m.fl. European Stroke Organisation (ESO) and European Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage. Eur Stroke J. 2025. PMID: 40401775