Sjokkprofiler

Modellen

Sirkulasjonen regnes som en lukket sløyfe i likevekt: Guytons venøse tilbakestrømning koblet til to ventrikler med tidsvarierende elastanse, rundt to volumkamre — det systemiske og det pulmonale — med blodvolumet bevart mellom dem. Det er den koblingen som gjør at alle fire sjokkformene faller ut av de samme likningene i stedet for å bli kodet inn som tilfeller.

Den venøse tilbakestrømningen drives av forskjellen mellom det systemiske middelfylningstrykket og trykket i høyre atrium, gjennom en fast motstand. Begge trykkene måles mot atmosfæren. Det er derfor et ytre trykk på hjertet kan heve CVP og senke tilbakestrømningen samtidig — hele tamponadens mekanisme, og den vanligste feiltolkningen ved sengekanten. Ved et atrietrykk under null faller de store venene sammen der de går inn i thorax, og ytterligere senket trykk gir ingen ytterligere flow.

Hver ventrikkel fylles langs sin endediastoliske trykk–volumkurve, med det transmurale trykket og ikke det målte. Fyllingen rekker ikke å bli fullstendig når diastolen er kort: andelen er en eksponentialfunksjon av diastoletiden med tidskonstanten 0,20 sekunder, og ejeksjonstiden skalerer med hjertefrekvensen etter Weisslers sammenheng. Uten den korreksjonen ville minuttvolumet steget monotont helt til 180 slag per minutt; med den topper det seg rundt 110 og faller deretter.

Slagvolumet faller ut av koblingen mellom ventrikkel og kartre på lukket form: kontraktiliteten ganget med fyllingen, minus utløpstrykket, delt på summen av kontraktilitet og motstand per hjerteslag. Utløpstrykket er atrietrykket for venstre ventrikkel og kiletrykket for høyre. Det er det leddet som viser hvorfor et stigende kiletrykk trekker slagvolum ut av HØYRE ventrikkel — det subtraheres.

Volumet er bevart mellom kretsløpene: det som står i lungen, står ikke i kroppen. En sviktende venstre ventrikkel flytter blod til lungen, kiletrykket stiger og middelfylningstrykket faller, av samme årsak og i samme regnestykke. Tilstanden løses med to nøstede biseksjoner — atrietrykket innerst, det pulmonale volumet ytterst — og monotonisiteten i begge er hele sikkerhetsargumentet. Newton er feil verktøy: venekurven har en knekk ved atrietrykk null, og begge slagvolumene klippes ved null, så residualen er kontinuerlig, men ikke deriverbar.

Klassifisereren leser bare AVLESNINGER — CVP, kiletrykk, hjerteindeks, middelarterietrykk, transpulmonal gradient og SVR — aldri parametrene. Skulle den lese det ytre trykket, ville den vært en tautologi: den hadde svart tamponade fordi noen stilte inn tamponade, ikke fordi hemodynamikken ser ut som tamponade. Alle seks forvalgene faller i nøyaktig én klasse; passer flere enn ett mønster samtidig, rapporteres bildet som blandet.

Pmsf = V_sys / C_sys CO = (Pmsf − max(Pra, 0)) / R_vrEDPVR: P_tm = A · (exp(β · V_d) − 1), P_tm = P_målt − P_extφ(HR) = 1 − exp(−T_d/τ), T_d = RR − T_e, T_e = 0,35 · √RR, τ = 0,20 sSV = (Ees · V_d − P_ned) / (Ees + R · HR/60), klippet ved 0PCWP = V_pul / C_pul, V_sys = V_stresset − V_pulMAP = Pra + CO · SVR/80 mPAP = PCWP + CO · PVRCPO = MAP · CO / 451 SvO2 = SaO2 − VO2 / (1,34 · Hb · CO)

Tips

• Gå gjennom Hypovolemisk sjokk, Kardiogent sjokk, Massiv lungeemboli og Hjertetamponade etter tur og les bare middelarterietrykket: 62, 61, 60 og 62 mmHg. Hjerteindeksen ligger like tett, 1,50 til 1,70. Blodtrykket kan altså ikke skille dem — men i figuren ligger de i hvert sitt hjørne.
• Ta Hjertetamponade og dra Ytre trykk på hjertet ned til null. CVP faller fra 15,6 til 9,1 mmHg og minuttvolumet stiger fra 3,0 til 7,8 L/min. Det er Reddys nitten pasienter før og etter perikardiocentese, og modellen er kalibrert bare mot utgangstilstanden.
• Bli stående i Hjertetamponade og les tiltaksraden: avlaste gir +2,48 i hjerteindeks mens fylle, presse og støtte knapt beveger seg. Bytt deretter til Kardiogent sjokk. Nå peker presse oppover for trykket og nedover for flowen, samtidig — de samme fire knappene, motsatt svar.
• Ta Massiv lungeemboli og sammenlign CVP 18,3 med kiletrykket 3,5 mmHg. Høyre side er overfylt mens venstre ventrikkel, som har helt normal kontraktilitet, står tom. Et høyt CVP betyr altså ikke en fylt pasient: fylle gir her +0,08 i hjerteindeks mens CVP stiger ytterligere 2,8 mmHg.
• Ta Normal sirkulasjon og dra Hjertefrekvens fra 40 til 180. Minuttvolumet topper seg ved 110 slag per minutt og faller deretter, siden diastolen krymper fortere enn syklusen: ved 180 rekker ventrikkelen å fylles til 48 prosent av det en lang diastole gir.
• Ta Normal sirkulasjon og dra Ytre trykk på hjertet oppover i halve millimetersteg. CVP stiger mens minuttvolumet faller, og ved omtrent 12 mmHg står sirkulasjonen stille. Mer enn det kreves ikke — og avlesningene blir tankestreker, siden fylningstrykk og ratioer er meningsløse ved null flow.