AV-blokk: hvor sitter blokkeringen?

Modellen

En AV-blokk graderes på overflate-EKG-et, men det som styrer prognose og pacemakerindikasjon, er nivået i ledningssystemet. Ved invasiv måling med His-elektrogram deles overledningen i tre intervaller: PA gjennom atriet, AH gjennom AV-knuten (normalt 55–125 ms) og HV gjennom His-Purkinjesystemet (normalt 35–55 ms). PR-tiden er summen av de tre, og et forlenget PR sier i seg selv ingenting om hvilket av intervallene som har vokst.

Nodal blokk. AH-intervallet forlenges, QRS er smalt og hindret er ofte reversibelt: høy vagal tonus, betablokker, kalsiumantagonist av verapamiltype, digitalis, Lyme-karditt eller inferiort infarkt. Den nodale erstatningsrytmen utgår fra AV-knutepunktet, er smal og ligger på 40–60 slag per minutt. Overledningen bedres av atropin og anstrengelse og forverres av vagal stimulering.

Infranodal er ikke synonymt med distal, og det er den viktigste enkeltlærdommen av moderne kartlegging. Blant 333 konsekutive pasienter med AV-blokk som ble henvist til pacemaker, satt blokken nodalt hos 183 (55 %) og infranodalt hos 150 (45 %). Av de infranodale lå hindret inne i His-bunten hos 133 (89 %), nedenfor den hos bare 6 (4 %), og hos 11 (7 %) lot nivået seg ikke avgjøre (Vijayaraman 2022). En europeisk serie viste samme mønster: 61 % nodale blokker, og ekte infrahisiær blokk hos 13 % av hele kohorten (Pestrea 2023).

Intrahisiær blokk. His-potensialet blir splittet i to komponenter (H1–H2), og QRS er ofte normalt, fordi hindret ligger ovenfor bifurkasjonen. En andre- eller tredjegradsblokk med SMALT QRS skal derfor aldri avfeies som nodal av den grunn: HV-blokk med smalt QRS er et klassisk bilde ved intrahisiært hinder, og det er pacemakerindikasjon.

Infrahisiær blokk. HV-intervallet forlenges, QRS er bredt — oftest med morfologi av grenblokktype — og erstatningsrytmen er ventrikulær, 20–40 slag per minutt og upålitelig. Aldersrelatert fibrose i ledningssystemet (Lev–Lenègre), forveggsinfarkt og klaffeinngrep, særlig TAVI, er de vanlige årsakene.

Slik skilles nivåene fra hverandre. På overflate-EKG-et gjelder det at en korrekt definert Mobitz II alltid er infranodal, at en Wenckebach med smalt QRS nesten alltid er nodal, og at en 2:1-blokk ikke kan klassifiseres som type I eller type II, men må vurderes ut fra hva den opptrer sammen med. Atropin og anstrengelse bedrer nodal overledning, men kan forverre en blokk i His-Purkinjesystemet; vagal stimulering gjør det motsatte. Invasivt skilles intrahisiær fra infrahisiær blokk på tre funn: et splittet His-potensial taler for et intrahisiært hinder, et intervall fra venstre grens potensial til kammeret på over 35 ms taler for infrahisiært, og His-buntpacing som normaliserer overledningen, viser at hindret ligger inne i bunten.

Hva figuren regner ut. Modellen er en tidtabell over PA, AH, His og HV: den flytter impulsen gjennom ledningssystemet og tegner avledning II ut fra tidspunktene. Amplitudene og morfologien i kurveformen er tegning og skal ikke måles; bare tidspunktene og QRS-bredden følger av blokkens nivå. Autonom modulering mangler, så atropin, anstrengelse og vagal stimulering lar seg ikke prøve i figuren, og andelene i ruten gjelder de seriene som er angitt under den — ikke en uselektert befolkning.

Tips

• Ta AV-blokk II type 1 (Wenckebach) og les PR-tidene under kurven. Den første økningen er størst og de følgende krymper, og derfor KORTES RR-intervallene mens PR-tiden vokser. Pausen etter den blokkerte P-bølgen blir kortere enn to PP-intervaller — funnet som skiller Wenckebach fra en Mobitz II uten at noe annet trenger å måles.
• Behold Wenckebach og bytt Blokkens nivå til Infrahisiært. Økningene blir små, QRS blir bredt og bildet nærmer seg en Mobitz II. El-Sherif fant nettopp den forvekslingen i 17–19 % av atypiske Wenckebachperioder, like ofte i AV-knuten som i His-Purkinjesystemet.
• Ta AV-blokk II type 2 (Mobitz II) og sammenlign Intrahisiært med Infrahisiært. Den intrahisiære blokken gir smalt QRS og normal PR-tid, den infrahisiære bredt QRS. Nettopp den forskjellen er grunnen til at et smalt QRS aldri utelukker en blokk som krever pacemaker — i den største serien satt 89 % av alle infranodale blokker inne i His-bunten.
• Ta 2:1-blokk og veksle mellom AV-knuten og Infrahisiært. PR-tiden er lang i knuten og normal nedenfor, QRS bytter bredde, og ruten i figuren bytter fra ord til tall: ved bredt QRS sitter blokken i His-Purkinjesystemet i 80 % av tilfellene.
• Ta AV-blokk III og gå gjennom de tre nivåene. Erstatningsrytmen faller fra 50 til 30 slag per minutt og komplekset blir bredt — forskjellen mellom en junksjonal og en ventrikulær pacemaker, og forskjellen mellom en pasient som klarer seg til morgenen og en som ikke gjør det.
• Slå på Stigediagram og følg et blokkert slag rad for rad. Streken tar slutt på den raden der hindret sitter, og den raden er svaret på det spørsmålet overflate-EKG-et ikke kan besvare alene.