Kutant plateepitelkarsinom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Kutant plateepitelkarsinom er et keratinocyttkarsinom som oftest oppstår i kronisk UV-eksponert hud hos eldre personer. De fleste tumorer helbredes med kirurgi, men en mindre andel kommer tilbake lokalt, metastaserer til regionale lymfeknuter eller forårsaker død. Klinisk relevante høyrisikofaktorer er blant annet tumordiameter over 20 mm, invasjon forbi subkutant fett, dårlig differensiering, perineural eller lymfovaskulær invasjon, lokalisasjon på øre eller leppe, residiv og immunsuppresjon [1,2].

Diagnosen skal som regel bekreftes histopatologisk. Biopsien må være dyp nok til å skille karsinom in situ fra invasiv tumor og til å vurdere differensiering, invasjonsdybde og aggressivt vekstmønster. Regionale lymfeknuter skal palperes hos alle pasienter. Ultralyd, CT, MR eller PET-CT vurderes ved høyrisikotumor, klinisk mistanke om lymfeknutepåvirkning, nevrologiske symptomer eller mistenkt invasjon av dype strukturer. Vaktpostlymfeknutebiopsi er ikke rutinemetode fordi prognostisk og terapeutisk nytte ikke er fastslått.

Komplett kirurgisk eksisjon er førstevalgsbehandling. Ved lav risiko brukes vanligvis klinisk margin på 4 til 6 mm, eller minst 5 mm ifølge europeiske anbefalinger. Høyrisikotumorer bør behandles med kirurgi som gir fullstendig marginkontroll, for eksempel Mohs kirurgi eller annen trinnvis mikroskopisk kontrollert eksisjon. Hvis slik teknikk ikke er tilgjengelig, brukes bredere standardeksisjon, ofte minst 6 mm og individualisert opptil omtrent 10 mm. Rekonstruksjon med større hudlapp bør om mulig utsettes til frie marginer er bekreftet. Positive marginer skal i første rekke behandles med reeksisjon.

Primær eller postoperativ strålebehandling er aktuelt når kirurgi ikke er mulig, ved gjenværende tumor som ikke kan reeksideres, og etter multidisiplinær vurdering ved uttalt perineural vekst, omfattende dyp invasjon eller regional metastasering. Ved lokalt avansert eller metastatisk sykdom som ikke kan helbredes med kirurgi eller strålebehandling er PD-1-hemmere førstevalg. Organtransplanterte pasienter krever særskilt multidisiplinær håndtering fordi immunterapi kan utløse irreversibel transplantatavstøtning.

Bakgrunn og epidemiologi

Kutant plateepitelkarsinom utgår fra epidermale keratinocytter og omfatter et biologisk spektrum fra plateepitelkarsinom in situ, også kalt Bowens sykdom, til invasiv og metastatisk kreft. Artikkelen gjelder primær kutan sykdom. Plateepitelkarsinom i slimhinne, anogenitalregion og andre organer håndteres etter separate prinsipper.

Kutant plateepitelkarsinom utgjør omtrent 20 til 25 prosent av hudtumorene og er en av de vanligste kreftformene i lyshudede populasjoner. Nøyaktige sammenligninger av insidens er vanskelige fordi registreringen varierer og fordi en pasient kan utvikle flere primærtumorer. Insidensen øker med alder, kumulativ UV-eksponering og antallet immunsupprimerte pasienter. I en europeisk retningslinje oppgis det at mer enn 90 prosent helbredes og at femårsoverlevelsen ved lokalisert sykdom er svært god [1]. Svenske data og svenske pasientforløp bør brukes til regional ressursplanlegging, fordi internasjonale insidenstall ikke direkte kan overføres til Sverige.

I populasjonsstudier og kliniske serier kommer omtrent 3 til 5 prosent tilbake lokalt, mens omtrent 2 til 5 prosent utvikler metastaser. Regionale lymfeknuter er det vanligste første metastasestedet. Sykdomsspesifikk død er uvanlig for en enkelt lavrisikotumor, men den store insidensen gjør at det absolutte antallet dødsfall er betydelig [3].

Risikofaktorer for å utvikle sykdommen

Den dominerende risikofaktoren er kumulativ UV-stråling. Omtrent 90 prosent av tumorene oppstår i kronisk soleksponert hud, særlig ansikt, ytre øre, skallet isse, underleppe, håndrygger og underarmer. Andre risikofaktorer er:

• høy alder, lys hudtype og mannlig kjønn
• uttalt aktinisk skade og tidligere aktiniske keratoser
• tidligere keratinocyttkarsinom
• langvarig immunsuppresjon, særlig etter organtransplantasjon
• kronisk lymfatisk leukemi, lymfom, HIV-infeksjon og annen cellulær immunsvikt
• tidligere strålebehandling eller langvarig PUVA-behandling
• kroniske sår, fistler, brannskadearr og inflammatoriske dermatoser
• eksponering for arsen
• legemidler med fotosensibiliserende eller karsinogene effekter, for eksempel azatioprin og langvarig vorikonazol
• sjeldne tilstander som xeroderma pigmentosum, albinisme og recessiv dystrofisk epidermolysis bullosa.

Organtransplanterte har særlig høy risiko. En metaanalyse av populasjonsbaserte registerstudier anslo standardisert insidensrate for kutant plateepitelkarsinom til 45,9 sammenlignet med normalbefolkningen [4]. Risikoen påvirkes av transplantattype, behandlingstid og immunsuppressivt regime.

Risikofaktorer for aggressivt forløp

Risikofaktorer for å utvikle tumoren er ikke identiske med faktorer som forutsier residiv og metastase. I en metaanalyse av 23 421 tumorer var invasjon forbi subkutant fett sterkt knyttet til metastasering, relativ risiko 11,2. Tumortykkelse over 2 mm ga relativ risiko 10,8, diameter over 20 mm 6,2, dårlig differensiering 5,0 og perineural invasjon 3,0. Immunsuppresjon ga en mer moderat, men statistisk sikker risikoøkning [5].

Flere samtidige risikofaktorer er viktigere enn en isolert faktor. En liten, men dårlig differensiert tumor med perineural invasjon kan derfor være farligere enn en større, velavgrenset og overfladisk tumor.

Klinisk bilde

Plateepitelkarsinom in situ

Plateepitelkarsinom in situ viser seg vanligvis som en langsomt voksende, velavgrenset erytematøs og skjellende makel eller tynn plakk. Lesjonen kan være hyperkeratotisk, skorpebelagt eller pigmentert. På underbenet kan den ligne nummulært eksem, psoriasis eller overfladisk basalcellekarsinom. En lesjon som vedvarer til tross for adekvat antiinflammatorisk behandling, skal biopseres.

Invasivt plateepitelkarsinom

Invasiv kreft kan fremtre som:

• hyperkeratotisk papel eller nodulus
• fast, infiltrert plakk
• eksofytisk eller verrukøs tumor
• kraterformet lesjon med sentral keratinplugg
• ulcerert, blødende eller skorpebelagt tumor
• sår som ikke gror.

Rask vekst, spontan smerte, ømhet, blødning og nytilkommet ulserasjon øker mistanken om invasiv sykdom. Smerte, parestesi, muskelsvakhet eller annen fokal nevrologi kan tyde på klinisk betydningsfull perineural tumorspredning.

Keratoakantom presenterer seg typisk som en raskt voksende, symmetrisk kraterformet nodulus. Klinisk og histologisk avgrensning mot godt differensiert plateepitelkarsinom kan være vanskelig. Mistenkt keratoakantom håndteres derfor vanligvis som plateepitelkarsinom, særlig ved atypisk lokalisasjon, fortsatt vekst eller immunsuppresjon.

Dermatoskopi

Dermatoskopi forbedrer vurderingen og hjelper til med å velge biopsiområde, men erstatter ikke histopatologi. Plateepitelkarsinom in situ viser ofte avskalling og grupperte punktformede eller glomerulære kar. Ved invasiv tumor ses oftere polymorfe kar, hårnålformede eller lineært uregelmessige kar, hvit keratinmasse, hvite sirkler og ulserasjon [6]. Hyperkeratose og sårskorpe kan skjule karmønsteret.

Klinisk undersøkelse

Dokumenter:

• anatomisk lokalisasjon
• største kliniske diameter i millimeter
• avgrensning, fiksasjon og anslått dybdeutbredelse
• varighet og vekstrate
• nevrologiske symptomer
• tidligere behandling på samme sted
• immunsuppresjon og tidligere hudkreft
• fotografi før biopsi eller eksisjon, særlig i hode og hals.

Undersøk hele huden når dette er praktisk mulig. Palper relevante regionale lymfeknutestasjoner hos alle pasienter, inkludert parotisområdet ved tumorer på hodebunn, tinning, panne og ytre øre.

Utredning og diagnostikk

Biopsi

Histopatologisk bekreftelse skal normalt foreligge før definitiv behandling. Stansebiopsi, dyp shave-biopsi, kyretasjebiopsi eller eksisjonsbiopsi kan brukes. Teknikken styres av tumorens størrelse, tykkelse og anatomiske beliggenhet. Ingen enkeltmetode er overlegen i alle situasjoner [7,8].

Biopsien må nå dypt nok til å:

• påvise eller utelukke invasjon gjennom basalmembranen
• vurdere differensieringsgrad og vekstmønster
• anslå invasjonsdybde
• identifisere perineural eller lymfovaskulær invasjon.

En overfladisk biopsi fra en kraftig hyperkeratotisk tumor kan bare inneholde keratin eller plateepitelkarsinom in situ og dermed gå glipp av den invasive komponenten. Ved mistenkt dyp invasjon, residiv eller perineural vekst bør det tas en dyp incisjonsbiopsi eller flere representative biopsier. Utilstrekkelig prøve skal følges av ny biopsi.

Ved store eller heterogene lesjoner bør prøven tas fra den mest infiltrerte, ulcererte eller raskest voksende delen. Nekrotisk sentrum bør unngås hvis det ikke finnes en supplerende prøve fra tumorkanten.

Histopatologisk svar

Plateepitelkarsinom viser invasive strenger eller øyer av atypiske keratinocytter i dermis, ofte med intercellulære broer, dyskeratose og keratinperler. Plateepitelkarsinom in situ har atypi gjennom hele epidermis, men mangler dermal invasjon [7].

For et invasivt preparat bør patologisvaret, når materialet tillater det, angi:

• tumortype og differensieringsgrad
• maksimal invasiv tykkelse i millimeter
• anatomisk invasjonsnivå, særlig invasjon forbi subkutant fett
• perineural invasjon og gjerne største affiserte nervediameter
• lymfovaskulær invasjon
• invasjon i fascie, muskel, brusk eller ben
• aggressiv histologisk subtype eller infiltrativt vekstmønster
• perifere og dype reseksjonsmarginer
• ved eksisjon, minste histologiske frie margin.

Perineural invasjon i en nerve med diameter på minst 0,1 mm, invasjon i en navngitt nerve eller klinisk nervepåvirkning er særlig prognostisk ugunstig [5,8]. Desmoplastisk, adenoskvamøs og sarkomatoid morfologi bør tillegges oppmerksomhet fordi disse mønstrene kan være aggressive.

Risikoklassifisering

Følgende tabell oppsummerer faktorer som bør påvirke valg av kirurgisk metode, bildediagnostikk og oppfølging.

Grenseverdiene varierer noe mellom internasjonale retningslinjer. Klassifiseringen skal derfor ses som beslutningsstøtte, ikke som en erstatning for multidisiplinær vurdering.

BWH-klassifisering

Brigham and Women’s Hospital, BWH, klassifiserer lokalisert tumor etter fire risikofaktorer:

1. diameter på minst 20 mm
2. dårlig differensiering
3. perineural invasjon i nerve med diameter på minst 0,1 mm
4. invasjon forbi subkutant fett, uten direkte beininvasjon.

BWH T2b og T3 identifiserer en liten gruppe med tydelig forhøyet metastaserisiko. I en kohort sto T2b-tumorer for en stor andel av nodale metastaser og sykdomsspesifikke dødsfall [9]. Ekstern populasjonsvalidering har imidlertid vist at alle tilgjengelige stadieinndelinger har begrenset presisjon for enkeltpasienter [10].

AJCC 8 brukes til TNM-stadieinndeling av kutant plateepitelkarsinom i hode og hals. Systemet har forbedret separasjonen av avanserte tumorer sammenlignet med forrige versjon, men gjelder ikke alle anatomiske lokalisasjoner og overlapper delvis mellom enkelte T-kategorier [11]. BWH er praktisk for prognostisk risikovurdering, mens AJCC brukes til formell stadieinndeling av hode og hals.

Utredning av lymfeknuter og bildediagnostikk

Rutinemessig radiologisk stadieinndeling er ikke nødvendig ved liten lavrisikotumor uten symptomer eller kliniske funn. Bildediagnostikk vurderes ved:

• BWH T2b eller T3
• klinisk mistenkt lymfeknute
• omfattende perineural invasjon eller nevrologiske symptomer
• invasjon forbi subkutant fett
• mistenkt invasjon av muskel, brusk, ben eller skallebasis
• residiv eller svært stor primærtumor
• immunsuppresjon sammen med tumorrelaterte høyrisikofaktorer.

Ultralyd er egnet for overfladiske lymfeknutestasjoner og kan kombineres med finnålsaspirasjon eller grovnålsbiopsi. I hode og hals skal også intraparotideale knuter vurderes. MR er best for kartlegging av klinisk mistenkt perineural spredning og bløtdelsutbredelse. CT er nyttig for dyp lokal invasjon, beinpåvirkning og regional stadieinndeling. PET-CT kan vurderes ved avansert regional sykdom eller mistenkte fjernmetastaser [9].

En suspekt lymfeknute skal verifiseres cytologisk eller histologisk. Hvis finnålsaspirasjon er negativ, men den kliniske mistanken vedvarer, utføres grovnålsbiopsi, eksisjonsbiopsi eller gjentatt målrettet prøvetaking.

Vaktpostlymfeknutebiopsi

Vaktpostlymfeknutebiopsi kan gjennomføres teknisk, men skal ikke brukes rutinemessig. I en metaanalyse av høyrisikotumorer i hode og hals var identifiseringsfrekvensen 98,8 prosent, men bare 5,6 prosent hadde positiv vaktpostlymfeknute. Regionalt residiv etter negativ undersøkelse forekom hos 2,9 prosent [12]. En annen systematisk oversikt fant omtrent 8 prosent positive undersøkelser og ingen randomiserte data som viste forbedret overlevelse [13].

Metoden kan diskuteres i særlig selekterte tilfeller, for eksempel BWH T2b eller T3 med negativ radiologisk stadieinndeling, helst innenfor strukturert protokoll. Beslutningen bør tas på multidisiplinær konferanse.

flowchart TD
A["Mistenkt kutant<br>plateepitelkarsinom"] --> B["Klinisk undersøkelse,<br>dermatoskopi og foto"]
B --> C["Representativ og<br>tilstrekkelig dyp biopsi"]
C -->|"Karsinom in situ"| D["Velg lokal behandling<br>etter lokalisasjon og størrelse"]
C -->|"Invasiv kreft"| E["Risikoklassifiser og<br>palper lymfeknuter"]
E -->|"Lav risiko"| F["Standardeksisjon med<br>histologisk marginkontroll"]
E -->|"Høy risiko"| G["Mikroskopisk kontrollert<br>kirurgi om mulig"]
G --> H["Vurder bildediagnostikk<br>og multidisiplinær konferanse"]
E -->|"Suspekt lymfeknute"| I["Ultralyd eller CT<br>med cytologi eller biopsi"]
I -->|"Metastase verifisert"| J["Regional kirurgi og<br>vurdering av strålebehandling"]
H -->|"Ikke kurabel lokalt"| K["Onkologisk vurdering<br>for PD-1-hemmere"]
F --> L["Risikotilpasset<br>oppfølging"]
D --> L
G --> L
J --> L
K --> L

Differensialdiagnoser

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandlingsmålet er komplett tumorkontroll med bevaring av funksjon og akseptabel morbiditet. Valget styres av tumorens risikoprofil, anatomiske beliggenhet, pasientens biologiske alder, komorbiditet og preferanser. Høy kronologisk alder er ikke i seg selv grunn til å velge en mindre effektiv metode. Ved uttalt skrøpelighet eller kort forventet levetid kan derimot symptomkontroll, begrenset kirurgi, strålebehandling eller i enkelte tilfeller observasjon være rimelig.

Standardeksisjon

Standardeksisjon er førstevalgsmetode ved de fleste primære lavrisikotumorer. Klinisk margin måles fra synlig eller palpabel tumorgrense. Ved lav risiko anbefaler amerikanske retningslinjer 4 til 6 mm margin ned til midtre subkutane fett. Europeiske retningslinjer bruker ofte minst 5 mm [2,8].

For tumorer over 20 mm eller med andre høyrisikoegenskaper bør marginen være minst 6 mm og ofte større, men det mangler randomiserte studier som fastslår optimal margin. Marginer på omtrent 10 mm kan være nødvendig ved flere risikofaktorer hvis mikroskopisk kontrollert kirurgi ikke er tilgjengelig. Funksjonelt sensitive områder bør ikke behandles med vilkårlig smale marginer bare for å forenkle rekonstruksjonen.

Preparatet orienteres slik at patologen kan angi hvilken margin som er affisert. Ved høyrisikotumor bør større rekonstruksjon med hudlapp helst utsettes til frie marginer er bekreftet. Direkte sutur, hudtransplantat eller sekundærtilheling gjør reeksisjon enklere hvis marginen viser seg å være positiv.

Positiv lateral eller dyp margin behandles i første rekke med reeksisjon. Strålebehandling er et alternativ hvis ytterligere kirurgi ikke er mulig eller ville gi urimelig funksjonstap.

Mikroskopisk kontrollert kirurgi

Mohs kirurgi eller annen fullstendig mikroskopisk kontrollert eksisjon er særlig egnet ved:

• residiv
• dårlig avgrenset tumor
• høyrisikolokalisasjon i hode og hals
• perineural invasjon
• aggressiv histologi
• behov for maksimal vevsbesparelse
• tumor hos immunsupprimert pasient
• tumor med to eller flere BWH-risikofaktorer.

Metoden undersøker perifere og dype reseksjonsflater systematisk og kombinerer høy sikkerhet med vevsbesparelse. En systematisk oversikt fra 2024 fant gjennomgående lavere residivrisiko etter Mohs kirurgi enn etter konvensjonell eksisjon, men grunnlaget består hovedsakelig av observasjonsstudier [14]. Tilgangen til Mohs kirurgi er mer begrenset i Sverige enn i flere andre land. Når metoden ikke er tilgjengelig, kan trinnvis eksisjon med formalinfiksert, orientert marginkontroll være et alternativ.

Tumorens sentrale debulk bør sendes til parafininnstøpt histopatologi slik at invasjonsdybde, differensiering og perineural invasjon kan vurderes.

Destruktive metoder

Kyretasje med elektrodesikkasjon kan brukes ved svært små, velavgrensede lavrisikotumorer på egnet lokalisasjon, forutsatt at behandleren har stor erfaring. Metoden skal unngås ved:

• terminal hårbærende hud
• ytre øre eller leppe
• høyrisikotumor
• residiv
• immunsuppresjon
• mistenkt dyp invasjon
• aggressiv histologi.

Kryokirurgi mangler histologisk marginkontroll og bør ikke brukes ved invasivt plateepitelkarsinom når kirurgisk eksisjon er mulig. Fotodynamisk behandling, 5-fluorouracil og imikvimod anbefales ikke ved invasiv tumor [8].

Plateepitelkarsinom in situ

Eksisjon er egnet ved solitær lesjon, usikker invasjonsgrad, immunsuppresjon, høyrisikolokalisasjon eller behandlingssvikt. Andre alternativer er kyretasje, kryoterapi, fotodynamisk behandling, 5-fluorouracil og imikvimod. Behandlingsvalget påvirkes av størrelse, lokalisasjon, antall lesjoner, evne til sårtilheling og behov for histologisk kontroll.

En Cochrane-oversikt med ni randomiserte studier og 363 deltakere fant at fotodynamisk behandling var effektiv og ofte ga bedre kosmetisk resultat enn kryoterapi. Grunnlaget var imidlertid utilstrekkelig for sikre sammenligninger med kirurgi og for langtidsresidiv [15]. Ved klinisk mistanke om invasjon skal lesjonen biopseres eller eksideres, ikke behandles blindt med feltbehandling.

Strålebehandling

Primær strålebehandling kan gi god lokal kontroll når kirurgi er kontraindisert, når pasienten avslår kirurgi eller når operasjon ville gi uakseptabelt funksjonstap. Den kan være særlig relevant ved visse tumorer på leppe, nese eller øre hos eldre pasienter. Ulemper er lang behandlingstid, akutt dermatitt, sene telangiektasier, atrofi, pigmentforandring, fibrose og vanskeligere fremtidig kirurgi. Strålebehandling bør unngås ved genetisk strålefølsomhet og brukes restriktivt hos yngre pasienter.

Postoperativ strålebehandling vurderes ved:

• mikroskopisk eller makroskopisk gjenværende tumor som ikke kan reeksideres
• klinisk perineural spredning eller invasjon i større eller navngitt nerve
• omfattende dyp invasjon
• tilbakevendende tumor med ytterligere risikofaktorer
• multiple affiserte lymfeknuter
• stor nodal metastase eller ekstranodal tumorvekst
• parotismetastase.

Evidensen ved marginnegativ høyrisikotumor er motstridende. En metaanalyse av 3 867 tumorer fant ingen statistisk sikker forskjell mellom kirurgi alene og kirurgi pluss adjuvant strålebehandling [16]. En annen metaanalyse rapporterte lavere residiv og bedre overlevelsesutfall, men inkluderte heterogene og hovedsakelig retrospektive studier med risiko for indikasjonsskjevhet [17]. Beslutningen bør derfor individualiseres på multidisiplinær konferanse.

Regional metastasering

Verifisert regional metastase behandles, når det er mulig, med terapeutisk lymfeknuteutrydding. I hode og hals kreves ofte vurdering av både parotis og lymfeknutenivåene på halsen. Postoperativ strålebehandling anbefales vanligvis ved ekstranodal vekst, multiple metastaser, store metastaser, parotisinvolvering eller andre høyrisikofunn. Profylaktisk lymfeknuteutrydding anbefales ikke ved klinisk og radiologisk negativ nodalstatus.

Lokalt avansert eller metastatisk sykdom

Lokalt avansert sykdom innebærer at kurativ kirurgi eller strålebehandling ikke er mulig eller ville medføre urimelig morbiditet. Før sykdommen klassifiseres som inoperabel, skal pasienten vurderes multidisiplinært av dermatolog, tumorkirurg, onkolog, stråleonkolog, radiolog og patolog.

PD-1-hemmere er førstevalg for pasienter med lokalt avansert eller metastatisk kutant plateepitelkarsinom som ikke kan behandles kurativt lokalt. En metaanalyse av prospektive studier med cemiplimab og pembrolizumab viste objektiv respons hos cirka 42 prosent og sykdomskontroll hos cirka 58 prosent. De fleste pågående responsene var varige ved studienes dataanalyse [18].

Cemiplimab ga objektiv respons hos 44 prosent av 78 pasienter med lokalt avansert sykdom, inkludert komplett respons hos 13 prosent [19]. Pembrolizumab ga respons hos 50 prosent ved lokalt avansert sykdom og 35 prosent ved residivert eller metastatisk sykdom i KEYNOTE-629 [20]. PD-L1-uttrykk trenger ikke å påvises før behandling fordi respons også forekommer ved lavt uttrykk.

Kontroller alltid gjeldende svensk preparatomtale, svenske nasjonale anbefalinger og regional legemiddeltilgjengelighet. Pembrolizumabs regulatoriske stilling ved kutant plateepitelkarsinom kan avvike fra den i internasjonale retningslinjer.

Immunrelaterte bivirkninger omfatter dermatitt, kolitt, hepatitt, pneumonitt, tyreoideaforstyrrelse, hypofysitt, binyrebarksvikt, diabetes, nefritt, nevrologisk toksisitet og myokarditt. Baselineprøver og oppfølging følger generelle protokoller for checkpoint-hemmere. Nytilkommet dyspné, diaré, ikterus, uttalt tretthet, nevrologiske symptomer eller brystsmerter skal føre til umiddelbar vurdering.

Platinbasert cytostatika eller EGFR-hemmeren cetuximab kan brukes når PD-1-hemmer er kontraindisert eller etter behandlingssvikt, men responsene er vanligvis mindre varige og evidensen er svakere.

Neoadjuvant behandling

I en enarmet fase 2-studie fikk 79 pasienter med resektabel stadium II til IV, M0, cemiplimab før operasjon. Komplett patologisk respons ble sett hos 51 prosent, og ytterligere 13 prosent hadde høygradig patologisk respons. Radiologisk komplett respons var betydelig sjeldnere, noe som viser at bildediagnostikk undervurderer patologisk effekt [21].

Resultatene er lovende ved svært avansert, men resektabel tumor der kirurgien ellers ville bli lemlestende. Metoden mangler ennå sammenligning med umiddelbar kirurgi og skal ikke erstatte standardkirurgi ved ordinær resektabel sykdom. Bruk bør skje ved ekspertsenter, innenfor multidisiplinær protokoll eller klinisk studie.

Organtransplanterte og andre immunsupprimerte

Kirurgi skal ikke utsettes hos organtransplanterte. Transplantasjonslege bør delta tidlig for å vurdere om den totale immunsuppresjonen kan reduseres eller om azatioprin eller kalsineurinhemmere kan erstattes. Bytte til mTOR-hemmere kan redusere antallet nye plateepitelkarsinomer, men medfører blant annet risiko for dyslipidemi, proteinuri, ødem, pneumonitt og svekket sårtilheling [22].

PD-1-hemmere kan forårsake akutt og irreversibel transplantatavstøtning, særlig etter hjerte-, lunge- eller levertransplantasjon. Ved nyretransplantasjon finnes det begrensede prospektive data. I en fase 1-studie med tolv nyretransplanterte pasienter ble cemiplimab brukt sammen med mTOR-hemmer og pulserende prednison. Ingen avstøtning ble observert og fem av elleve evaluerbare pasienter responderte, men studien var liten og ett behandlingsrelatert dødsfall inntraff i forbindelse med omlegging av immunsuppresjonen [23]. Slik behandling krever felles beslutning av onkolog og transplantasjonsspesialist samt et uttrykkelig informert samtykke.

Oppfølging og prognose

De fleste residiver og metastaser oppstår de to første årene. Oppfølgingen skal omfatte operasjonsområdet, regionale lymfeknuter, nevrologiske symptomer og inspeksjon av øvrig hud.

Et praktisk risikotilpasset opplegg er:

Internasjonale retningslinjer varierer betydelig. For lavrisikotumor anbefales alt fra én enkelt kontroll til årlige kontroller, mens høyrisikotumor vanligvis følges hver tredje til sjette måned [24]. Intervallene skal tilpasses tumorstadium, immunsuppresjon, komorbiditet og muligheten til selv å oppdage forandringer.

Rutinemessig gjentatt radiologi er ikke nødvendig etter en lavrisikotumor. Ved BWH T2b eller T3, klinisk relevant perineural invasjon, regional metastasering eller immunsuppresjon kan planlagt ultralyd, CT, MR eller PET-CT vurderes. Undersøkelsesmetode og intervall bør besluttes multidisiplinært fordi det mangler randomiserte studier som viser overlevelsesgevinst av radiologisk overvåking.

Pasienten skal instrueres i å søke lege ved:

• ny kul i eller nær operasjonsområdet
• forstørret lymfeknute
• vedvarende smerte, nummenhet eller muskelsvakhet
• nytt sår som ikke gror
• raskt voksende eller blødende hudforandring.

Sekundærprevensjon

Alle pasienter bør få råd om:

• skygge og dekkende klær
• hatt som beskytter ører og ansikt
• bredspektret solbeskyttelse på eksponert hud
• å unngå solarier
• regelmessig selvundersøkelse av hud og lymfeknuteområder
• behandling og oppfølging av aktiniske keratoser og feltkanserisering.

Hos immunkompetente pasienter med minst to tidligere keratinocyttkarsinomer reduserte nikotinamid 500 mg to ganger daglig antallet nye keratinocyttkarsinomer med 23 prosent under ett års behandling. Antallet nye plateepitelkarsinomer ble redusert med 30 prosent, men effekten forsvant etter seponering [25]. Behandlingen kan vurderes etter individuell drøfting, men skal ikke erstatte solbeskyttelse eller kontroller.

Hos organtransplanterte ga samme dose nikotinamid ingen reduksjon av keratinocyttkarsinom i en randomisert studie med 158 deltakere, selv om studien ble avbrutt tidlig på grunn av langsom rekruttering [26]. Nikotinamid bør derfor ikke rutinemessig brukes som eneste kjemopreventive strategi i denne gruppen. Acitretin kan vurderes ved svært høy tumorbyrde hos organtransplanterte, men dosering og oppfølging skal håndteres av spesialist med hensyn til teratogenisitet, leverpåvirkning, hyperlipidemi og mukokutane bivirkninger.

Kilder

1. Stratigos AJ et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for invasive cutaneous squamous cell carcinoma. Part 1: Diagnostics and prevention, Update 2023. European Journal of Cancer 2023. PMID: 37717283
2. Queirolo P et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cutaneous squamous cell carcinoma: a GRADE approach for evidence evaluation and recommendations by the Italian Association of Medical Oncology. ESMO Open 2024. PMID: 38688192
3. Maubec E. Update of the Management of Cutaneous Squamous-cell Carcinoma. Acta Dermato-Venereologica 2020. PMID: 32346744
4. Jin F et al. Cancer risk in people living with HIV and solid organ transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncology 2024. PMID: 38936380
5. Thompson AK et al. Risk Factors for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Recurrence, Metastasis, and Disease-Specific Death: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology 2016. PMID: 26762219
6. Combalia A, Carrera C. Squamous Cell Carcinoma: An Update on Diagnosis and Treatment. Dermatology Practical and Conceptual 2020. PMID: 32642314
7. Paolino G et al. Histology of Non-Melanoma Skin Cancers: An Update. Biomedicines 2017. PMID: 29261131
8. Kim JYS et al. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology 2018. PMID: 29331386
9. Fox M et al. Nodal staging of high-risk cutaneous squamous cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 30227190
10. Roscher I et al. Validating 4 Staging Systems for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Using Population-Based Data: A Nested Case-Control Study. JAMA Dermatology 2018. PMID: 29516080
11. Karia PS et al. Comparison of Tumor Classifications for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck in the 7th vs 8th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual. JAMA Dermatology 2018. PMID: 29261835
12. Costantino A et al. Sentinel lymph node biopsy in high-risk cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck: Systematic review and meta-analysis. Head & Neck 2022. PMID: 35713173
13. Tejera-Vaquerizo A et al. Systematic review of the prevalence of nodal metastases and the prognostic utility of sentinel lymph node biopsy in cutaneous squamous cell carcinoma. Journal of Dermatology 2018. PMID: 29701281
14. Zürcher S et al. Mohs Micrographic Surgery for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Cancers 2024. PMID: 39001454
15. Bath-Hextall FJ et al. Interventions for cutaneous Bowen's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23794286
16. Kim Y et al. Adjuvant radiotherapy may not significantly change outcomes in high-risk cutaneous squamous cell carcinomas with clear surgical margins: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2022. PMID: 34890701
17. Zhang J et al. Efficacy and prognostic factors of adjuvant radiotherapy for cutaneous squamous cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2021. PMID: 33930213
18. Mehta NK et al. Immune Checkpoint Inhibitors for Advanced Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: A Systematic Review with Meta-Analysis. Targeted Oncology 2021. PMID: 34677815
19. Migden MR et al. Cemiplimab in locally advanced cutaneous squamous cell carcinoma: results from an open-label, phase 2, single-arm trial. Lancet Oncology 2020. PMID: 31952975
20. Hughes BGM et al. Pembrolizumab for locally advanced and recurrent or metastatic cutaneous squamous cell carcinoma, KEYNOTE-629 study. Annals of Oncology 2021. PMID: 34293460
21. Gross ND et al. Neoadjuvant Cemiplimab for Stage II to IV Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36094839
22. Khaddour K et al. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma in Patients with Solid-Organ-Transplant-Associated Immunosuppression. Cancers 2024. PMID: 39272941
23. Hanna GJ et al. Cemiplimab for Kidney Transplant Recipients With Advanced Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 38252908
24. Mirali S et al. Follow-up of Patients With Keratinocyte Carcinoma: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. JAMA Dermatology 2023. PMID: 36322063
25. Chen AC et al. A Phase 3 Randomized Trial of Nicotinamide for Skin-Cancer Chemoprevention. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26488693
26. Allen NC et al. Nicotinamide for Skin-Cancer Chemoprevention in Transplant Recipients. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36856616