Inotrope midler og vasopressorer
Vasopressorer er medikamenter som induserer vasokonstriksjon ved å øke systemisk vaskulær motstand (SVR), noe som primært øker det gjennomsnittlige arterielle trykket (MAP). Inotrope midler øker hjertets kontraktile kraft (positiv inotropi), noe som bedrer slagvolumet og dermed hjerteminuttvolumet (CO). Mange av disse medikamentene påvirker også hjertefrekvensen (kronotropi) og ledningshastigheten (dromotropi).
I klinisk praksis, spesielt ved behandling av sirkulatorisk sjokk, er målet å gjenopprette tilstrekkelig organperfusjon. Det finnes flere endogene og syntetiske stoffer som ofte kombineres for å oppnå det ønskede hemodynamiske resultatet. Balansen mellom å øke perfusjonstrykket og å unngå unødig økning i myokards oksygenforbruk () er kritisk. De fleste midlene har både vasopressorisk og inotrop effekt i varierende grad, avhengig av dose og reseptorprofil (figur 1).
Nedenfor følger en medikamentmanual for bruk på koronaravdelingen, intensivavdelingen eller akuttmottaket. Behandling med potente vasoaktive legemidler krever nøye elektrokardiografisk og hemodynamisk overvåking. Minimumsstandard er vanligvis kontinuerlig EKG, pulsoksymetri og invasiv trykkmåling via intraarterielt kateter (arteriekran). Sentralt venekateter (SVK) er ofte nødvendig for trygg administrasjon og for måling av sentralvenøs oksygenmetning (), som gir en indikasjon på balansen mellom oksygentilbud og oksygenforbruk.
Oversikt over vasopressorer og inotrope midler
Inotrope midler og vasopressorer: Reseptorprofiler og klinisk effekt.
Tabell 1. Legemiddelmanual for inotrope og vasopressorer
| Legemiddel | Indikasjoner | Dose | α1-effekt | β1-effekt | β2-effekt | D1/D2-effekt | Resultat | **Bivirkninger** |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dopamin – *lav dose* | Sjelden brukt (ingen dokumentert nyrebeskyttende effekt) | **Lav dose**: 0,5-3,0 μg/kg/min | Lavdose dopamin stimulerer D1-reseptorer og induserer vasodilatasjon i koronar-, nyre-, cerebrale og mesenteriske kar. Klinisk effekt er omdiskutert. | Få | ||||
| Dopamin – *middels dose* | Kardiogent sjokk Vasodilaterende sjokk Hjertesvikt (HF), akutt Hjertesvikt (HF), kronisk Bradykardi (andrelinjealternativ) | **Middels dose**: 3,0-10,0 μg/kg/min. | Middels dose dopamin aktiverer β1, frigjør endogent noradrenalin og øker dermed kontraktilitet, hjertefrekvens (kronotropi) og gir en mild økning i SVR. | Ventrikulære arytmier Myokardiskemi Vevsiskemi (høye doser eller ekstravasasjon) | ||||
| Dopamin – *høy dose* | Kardiogent sjokk Vasodilaterende sjokk Hjertesvikt (HF), akutt Hjertesvikt (HF), kronisk Bradykardi (andrelinjealternativ) | **Høy dose**: 10,0-20,0 μg/kg/min. | Høy dose dopamin induserer i tillegg kraftig α1-stimulering og dermed vasokonstriksjon og uttalt økning i SVR. | Som middels dose, og i tillegg alvorlig hypertensjon (forsiktighet hvis pasienten står på ikke-selektive betablokkere). Økt risiko for arytmier sammenlignet med noradrenalin. | ||||
| Dobutamin | Kardiogent sjokk Akutt hjertesvikt med lavt CO Bradykardi (andrelinjebehandling) Stresstesting (ekkokardiografi) | **Vanlig**: 2,0-20 μg/kg/min **Maks**: 40 μg/kg/min | 0 | Potent inotrop med svak kronotrop effekt (doseavhengig). Doser <5 μg/kg/min induserer mild vasodilatasjon (redusert afterload). Doser >5 μg/kg/min kan gi økt vasokonstriksjon, men nettoeffekten er ofte redusert SVR. | Takykardi Økt ventrikkelfrekvens ved AF Ventrikulære arytmier Kardiell iskemi (økt MVO2) Hypertensjon (hos pasienter som står på ikke-selektiv β-blokker) Toleranseutvikling (takyfylaksi) etter noen dager (48-72t). | |||
| Noradrenalin | Sjokk (førstelinje ved septisk, kardiogent og udifferensiert sjokk) Hypotensjon (hvilken som helst) | 0.01-3,0 μg/kg/min Kan gis perifert i lave doser i kort tid, men SVK foretrekkes. | 0 | Potent vasokonstriktor med mild inotrop effekt. Øker systolisk trykk, diastolisk trykk og pulstrykk med minimal effekt på CO (kan øke CO ved å øke preload via venokonstriksjon, eller redusere CO ved for høy afterload). Minimal kronotrop effekt. Øker koronar perfusjonstrykk. | Refleksbradykardi Atrielle eller ventrikulære arytmier Perifer (digital) iskemi ved høye doser Hypertensjon (spesielt pasienter med ikke-selektive β-blokkere) Langvarig bruk kan være kardiotoksisk. | |||
| Adrenalin | Sjokk (alle typer - men forsiktighet ved kardiogent) Hjertestans (ACLS) Bronkospasme Anafylaksi (førstevalg) Bradykardi (andrelinjealternativ) | Infusjon: 0,01 til 0,10 μg/kg/min Bolus 1 mg i.v. hvert 3. til 5. minutt (maks. 0,2 mg/kg) ved stans. i.m.: (1:1000): 0.3 til 0,5 mg (voksne) Trygt for perifer bruk (i.m. eller akutt i.v.) | N/A | Beta-effekt mer uttalt ved lave doser (økt CO og HF). Alfa-effekt mer uttalt ved høyere doser (vasokonstriksjon). Økt koronar gjennomstrømning. Pulmonal vasokonstriksjon. Øker laktatproduksjon (glykogenolyse/aerob glykolyse). | Ventrikulære arytmier Alvorlig hypertensjon som resulterer i cerebrovaskulær blødning Kardiell iskemi (kraftig økning i MVO2) Plutselig hjertedød Hyperlaktatemi (type B) uten hypoksi. | |||
| Isoproterenol (Isoprenalin) | Bradykardi (førstelinjebehandling ved hemodynamisk betydning) Bradykardi som forårsaker torsade de pointes (øker hjertefrekvensen og forkorter QT) Brugadas syndrom (elektrisk storm) | 0.5-10,0 μg/min (merk: dosering i μg/min, ikke kg) Trygt for perifer bruk | 0 | 0 | Kraftig kronotrop og inotrop effekt. Potent systemisk vasodilatasjon (β2). Mild pulmonal vasodilatasjon. Nettoeffekt ofte økt CO, men redusert MAP pga fall i SVR. | Ventrikulære arytmier Kardiell iskemi (høyt oksygenforbruk) Hypertensjon (systolisk) Hypotensjon (diastolisk) | ||
| Fenylefrin | Brukes vanligvis som akutt bolus for å korrigere akutt hypotensjon (f.eks. ved anestesiinnledning). Hypotensjon (hvilken som helst) Brukes for å øke MAP under hypotensjon ved aortastenose (unngår takykardi). Brukes for å redusere LVOT-gradienten ved HCM Brukes til å korrigere hypotensjon forårsaket av samtidig inntak av sildenafil og nitrater | Bolus: 50 til 100 µg IV (titreres) Infusjon: 0,4 til 9,1 μg/kg/min Trygt for perifer bruk | 0 | 0 | N/A | Ren α1-agonist. Umiddelbar og uttalt økning i SVR og MAP. Ingen direkte effekt på hjertet, men øker afterload. | Refleksbradykardi (via baroreseptorer) Hypertensjon Redusert CO (pga økt afterload) Alvorlig perifer og visceral vasokonstriksjon Vevsnekrose ved ekstravasasjon | |
| Milrinon (fosfodiesterasehemmer) | Hjertesvikt, akutt Hjertesvikt, dekompensert kronisk Høyre ventrikkelsvikt / Pulmonal hypertensjon | Bolus: Unngås ofte for å forhindre hypotensjon (evt 50 μg/kg over 10-30 min) Infusjon: 0,375 til 0,75 μg/kg/min. | 0 | 0 | 0 | 0 | PDE3-hemmer (fosfodiesterasehemmer). Potent inotropt middel ("inodilatator"). Induserer vasodilatasjon i systemiske og pulmonale kar. Resulterer i redusert preload, afterload og SVR, med økt CO. | Ventrikulære arytmier Hypotensjon (krever ofte samtidig noradrenalin) Myokardisk iskemi Akkumuleres ved nyresvikt (dosejustering nødvendig, lang halveringstid) |
| Amrinon | Hjertesvikt, akutt Hjertesvikt, dekompensert kronisk | Bolus 0.75 mg/kg over 2 til 3 min Infusjon: 5 til 10 μg – kg-1 – min-1 | 0 | 0 | 0 | 0 | PDI (fosfodiesterasehemmer). Brukes sjelden/aldri klinisk lenger på grunn av bivirkningsprofil (trombocytopeni). Milrinon foretrekkes. | Arytmier, forsterket AV-overledning Hypotensjon Trombocytopeni (doseavhengig) Hepatotoksisk |
| Vasopressin | Septisk sjokk (andrelinje) Vasodilaterende sjokk (f.eks. post-cardiotomy) Hjertestans (ikke lenger i standard algoritme, men kan vurderes) | Infusjon: 0,01-0,03 U/min (fast dose, titreres sjelden)
Bolus (IV): 40 U (ved stans - foreldet) | 0 | 0 | 0 | 0 | Vasopressin stimulerer V1-reseptorer (glatt muskulatur i karene) og V2-reseptorer (nyrene). V1-stimulering induserer vasokonstriksjon. Vasopressin øker SVR uten signifikant inotropi eller kronotropi. "Sparer" katekolaminer. Effektiv ved acidose der katekolaminer mister effekt. | Arytmier (men mindre enn katekolaminer) Hypertensjon Redusert CO (ved doser >0,04 U/min) Kardial iskemi Alvorlig perifer vasokonstriksjon som forårsaker iskemi (spesielt hud/fingre) Splanchnisk vasokonstriksjon |
| Levosimendan | Hjertesvikt, dekompensert kronisk Kardiogent sjokk (spesielt ved iskemisk etiologi eller ved betablokker-behandling) | Ladningsdose: 6-12 μg/kg (unngås ofte ved hypotensjon) Infusjon: 0,05-0,2 μg/kg/min i 24 timer. | 0 | 0 | 0 | 0 | Levosimendan er en kalsiumsensibilisator som øker myofilamentenes følsomhet for kalsium (økt kontraktilitet uten økt kalsiuminflux). Åpner K-ATP-kanaler (vasodilatasjon). Langvarig effekt (aktive metabolitter i opptil 7-9 dager). | Forbedret AV-overledning (kan gi AF) Hypotensjon (vasodilatasjon) Hodepine Hypokalemi |
Klinisk anvendelse ved ulike sjokktilstander
Valg av vasoaktivt medikament bør baseres på den underliggende fysiologiske forstyrrelsen. En grundig klinisk vurdering supplert med ekkokardiografi er essensielt for å kategorisere sjokket.
Septisk sjokk: Karakteriseres av lav SVR (vasodilatasjon). Noradrenalin er førstevalg for å øke MAP (>65 mmHg). Ved behov for høye doser noradrenalin (ofte definert som >0,25–0,5 µg/kg/min) bør Vasopressin legges til som andrelinjevalg for å redusere katekolaminbelastningen og utnytte synergistisk effekt. Ved ledsagende myokarddepresjon kan dobutamin vurderes i tillegg.
Kardiogent sjokk: Karakteriseres av lavt CO og (vanligvis) høy SVR. Målet er å bedre pumpefunksjonen uten å øke afterload eller oksygenforbruk uhensiktsmessig.
Dobutamin er førstevalg som inotrop støtte, men kan gi hypotensjon og arytmier.
Levosimendan kan være fordelaktig hos pasienter som bruker betablokkere, da effekten er uavhengig av beta-reseptorer.
Milrinon er et godt alternativ ved samtidig pulmonal hypertensjon og høyresidig svikt, men krever årvåkenhet for hypotensjon.
- Anafylaktisk sjokk: Adrenalin er absolutte førstevalg (i.m. initialt, i.v. titrert ved refraktær sjokk) da det reverserer bronkospasme og vasodilatasjon samtidig som det øker kontraktiliteten.
Fysiologi: Reseptorer for katekolaminer
Forståelsen av reseptorprofilen er nøkkelen til presis titrering. Merk at selektiviteten ofte er doseavhengig; ved svært høye doser mister mange midler sin reseptorselektivitet.
Alfa-1-adrenerge reseptorer (α1): Finnes hovedsakelig i glatte muskelceller i blodårene (arterioler og vener). Aktivering via G-protein-koblede reseptorer fører til økt intracellulært kalsium og dermed vasokonstriksjon og økt SVR. Dette øker blodtrykket, men kan redusere organperfusjon ved overdreven konstriksjon.
Beta-1-adrenerge reseptorer (β1): Dominerende reseptor i myokardiet (både ledningssystemet og arbeidsmyokard). Stimulering øker cAMP-nivået, noe som resulterer i:
Positiv kronotropi (økt hjertefrekvens).
Positiv dromotropi (økt ledningshastighet).
Beta-2 adrenerge reseptorer (β2): Uttrykkes i vaskulære glatte muskelceller (særlig i skjelettmuskulatur og koronarkar) og i bronkiene. Stimulering fører til avslapning av glatt muskulatur (vasodilatasjon og bronkodilatasjon). Dette kan gi et fall i diastolisk blodtrykk.
Dopaminerge reseptorer (D1 og D2): D1-reseptorer finnes i nyre-, mesenteriske, koronare og cerebrale kar. Stimulering gir vasodilatasjon. D2-reseptorer finnes presynaptisk og hemmer frigjøring av noradrenalin. Klinisk nytte av "nyredose" dopamin er ikke dokumentert og anbefales ikke lenger for nyreproteksjon.
NB: Raske blodtrykksendringer kan indusere refleksive autonome responser (baroreseptorrefleks) som påvirker det endelige hemodynamiske resultatet. For eksempel kan ren α1-stimulering med fenylefrin gi en refleksbradykardi som reduserer CO, til tross for økt MAP.
Dobutamin er et syntetisk katekolamin utviklet for å maksimere inotrop effekt med mindre perifer vasokonstriksjon enn dopamin og noradrenalin.
Referanser
[Jentzer et al. Pharmacotherapy Update on the Use of Vasopressors and Inotropes in the Intensive Care Unit. J Cardiovasc Pharmacol Therap (2014).](https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1074248414559838?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub 0pubmed)
Müllner M, Urbanek B, Havel C, et al. Vasopressorer mot sjokk. Cochrane Database Syst Rev 2004
Löllgen H, Drexler H. Bruk av inotrope midler i intensivbehandling. Intensivmedisin 1990; 18:S56.
Steel, A, Bihari, D . Valg av katekolamin: spiller det noen rolle? Curr Opin Crit Care 2000; 6:347.
