EKG og kliniske karakteristika ved høyre ventrikkelhypertrofi (RVH)
Figur 1. EKG-forandringer ved venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) og høyre ventrikkelhypertrofi (RVH). Den elektriske vektoren i venstre ventrikkel er forsterket ved venstre ventrikkelhypertrofi, noe som resulterer i store R-bølger i venstresidige avledninger (V5, V6, aVL og I) og dype S-bølger i høyresidige brystavledninger (V1, V2). Høyre ventrikkelhypertrofi forårsaker store R-bølger i høyresidige brystavledninger og dypere S-bølger i venstresidige avledninger.
Høyre ventrikkelhypertrofi (RVH)
Under normale fysiologiske omstendigheter er venstre ventrikkel betydelig mer muskuløs enn høyre ventrikkel. Dette medfører at QRS-komplekset i et normalt EKG domineres fullstendig av de elektriske vektorene fra venstre ventrikkel, som peker mot venstre og bakover. For at høyre ventrikkelhypertrofi (RVH) skal manifestere seg på EKG, må muskelmassen i høyre ventrikkel øke betraktelig, ofte til mer enn det dobbelte av normalstørrelsen, for å overvinne de venstresidige kreftene.
Det er viktig å merke seg at EKG har lav sensitivitet (ofte < 25–30 %), men høy spesifisitet for RVH. Det betyr at fravær av EKG-tegn ikke utelukker hypertrofi, men tilstedeværelse av klare kriterier indikerer nesten alltid betydelig patologi og ofte en alvorlig underliggende hemodynamisk belastning. Mens ekkokardiografi og MR er gullstandard for å kvantifisere ventrikkelmasse, er EKG et viktig og lett tilgjengelig verktøy for screening og prognostisk vurdering.
Årsaker til høyre ventrikkelhypertrofi
Høyre ventrikkelhypertrofi oppstår som en adaptiv respons på langvarig trykk- eller volumbelastning. De viktigste etiologiske faktorene inkluderer:
- Lungesykdom (Cor pulmonale): Kroniske lungesykdommer som KOLS, lungefibrose og alvorlig astma øker den pulmonale vaskulære motstanden, noe som fører til trykkbelastning av høyre ventrikkel.
- Pulmonal hypertensjon: Både primær pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) og sekundær hypertensjon (f.eks. som følge av venstresidig hjertesvikt eller lungeemboli).
- Klaffesykdom: Mitralstenose (forårsaker sekundær pulmonal hypertensjon), pulmonalstenose (direkte trykkbelastning) og alvorlig trikuspidalinsuffisiens (volumbelastning).
- Medfødt hjertesykdom: Tilstander som atrieseptumdefekt (ASD), ventrikkelseptumdefekt (VSD), Fallots tetrade og Eisenmengers syndrom.
EKG-forandringer ved høyre ventrikkelhypertrofi
Diagnosen RVH på EKG baseres på en konstellasjon av funn snarere enn ett enkelt kriterium. Følgende forandringer er karakteristiske:
- Dominante R-bølger i V1-V2: Dette er kjennemerket ved RVH. Høyresidige avledninger viser større R-bølger og mindre S-bølger enn normalt. R-bølgen kan være større enn S-bølgen (R/S-ratio > 1 i V1). Absolutt høyde på R-bølgen i V1 > 7 mm er et spesifikt kriterium.
- Sokolow-Lyon kriterier for RVH: Summen av R-bølgen i V1 og S-bølgen i V5 eller V6 overstiger 10,5 mm (R i V1 + S i V5/V6 > 10,5 mm).
- R-bølgens topptid (Vatriat): Tiden fra QRS-start til toppen av R-bølgen er ofte forlenget i V1-V2 (35 til 55 millisekunder), noe som reflekterer økt tid for aktivering av den hypertrofierte høyre ventrikkelveggen. QRS-varigheten er derfor noe forlenget, men sjelden over 120 ms med mindre det foreligger et samtidig grenblokk.
- rSR'-mønster i V1: Sees av og til (qR-mønster kan også forekomme ved alvorlig hypertrofi). Dette ligner, men er ikke nødvendigvis et komplett høyre grenblokk (RBBB).
- Sekundære ST-T-forandringer (Belastningsmønster): ST-depresjoner og T-bølgeinversjoner (negative T-bølger) er vanlige i de høyresidige prekordialavledningene V1-V3, samt i de inferiore avledningene (II, III, aVF). ST-T-segmentet er vanligvis diskordant i forhold til QRS-komplekset (motsatt retning av hovedutslaget).
- Forandringer i venstresidige avledninger: V5, V6, I og aVL viser ofte dypere S-bølger enn normalt (persisterende S-bølger lateralt). Dette representerer den forsinkede depolariseringen av høyre ventrikkel.
- Akseavvik: Den elektriske aksen er praktisk talt alltid forskjøvet mot høyre (> 90° eller > 110°). Høyreaksedeviasjon er et av de tidligste tegnene på RVH.
- P-pulmonale: P pulmonale (høye, spisse P-bølger i II, III, aVF > 2,5 mm) indikerer høyre atriedilatasjon, som ofte sameksisterer med RVH.
- SI, SII, SIII-mønster: Dype S-bølger ses av og til i avledning I, II og III, spesielt ved kronisk lungesykdom (emfysem).
Differensialdiagnostikk: Hva annet gir høy R i V1?
Det er avgjørende å skille høyre ventrikkelhypertrofi fra andre tilstander som kan gi fremtredende R-bølger i V1 (dominant R-bølge). De viktigste differensialdiagnosene inkluderer:
- Bakveggsinfarkt (Posteriort infarkt): Gir resiproke forandringer i V1-V3 med høye R-bølger (speilbilde av Q-bølger i bakveggen) og ofte positive T-bølger, i motsetning til de negative T-bølgene man ser ved RVH med "strain".
- Høyre grenblokk (RBBB): Karakteriseres av rSR'-mønster og QRS-bredde ≥ 120 ms. Ved ren RVH er QRS vanligvis smalere.
- WPW-syndrom (Type A): Aksessorisk ledningsbane på venstre side kan gi positivt delta-bølge og dominant R i V1.
- Normalvariant: Hos barn og unge voksne kan R/S-ratio i V1 være > 1 uten at det foreligger patologi, men R-bølgen er sjelden ekstremt høy.
Figur 2. To EKG som viser henholdsvis venstre (øverst) og høyre (nederst) ventrikkelhypertrofi. Legg merke til den høye R-bølgen i V1 og høyreaksedeviasjon i det nederste EKG-et.
Neste kapittel
Beslektede kapitler
Oversikt over hypertrofi og dilatasjon
Hypertrofi i venstre ventrikkel
Atriehypertrofi og -dilatasjon (P-mitrale, P-pulmonale)