Håndleddsbrudd hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Håndleddsbrudd hos voksne betyr i klinisk praksis vanligvis brudd i distale radius, ofte med samtidig brudd av processus styloideus ulnae. Diagnosen stilles med front- og sidebilde av håndleddet. CT brukes selektivt ved komplekst intraartikulært brudd, uklar leddflatekongruens eller før operasjon. Vurder og dokumenter alltid hud, sirkulasjon, medianusfunksjon, senefunksjon og distale radioulnarledd før og etter reposisjon.

Udislokerte og stabile brudd behandles ikke-operativt. Dislokerte brudd reponeres raskt og immobiliseres i gipsskinne eller sirkulærgips når hevelsen tillater det. Hos pasienter med høye funksjonskrav taler gjenstående radial forkortning over 3 mm, dorsal feilstilling over 10 grader eller intraartikulært trinn over 2 mm etter reposisjon for operasjon. Hos pasienter omkring 65 år og eldre gir operasjon bedre radiologisk resultat og ofte raskere tidlig restitusjon, men vanligvis ingen klinisk relevant langtidsforskjell sammenlignet med gipsbehandling. Kronologisk alder skal derfor ses som en tilnærming til biologisk alder og funksjonskrav [1].

Akutt karpaltunnelsyndrom, åpent brudd, truet hud, irreponibel feilstilling, sirkulasjonspåvirkning og ustabil frakturluksasjon krever akutt ortopedisk eller håndkirurgisk vurdering. Aktiv bevegelse av fingre, albue og skulder starter umiddelbart. Bevegelse i håndleddet innledes når stabiliteten tillater det. Et lavenergibrudd hos en eldre voksen skal i tillegg utløse vurdering av osteoporose, fallrisiko og sekundær bruddforebygging.

Bakgrunn og epidemiologi

Distal radiusfraktur er et av de vanligste bruddene hos voksne. I en dansk populasjonsbasert studie av 5 426 voksenbrudd var insidensen av distal radiusfraktur 203 per 100 000 personår. Insidensen var 323 per 100 000 personår hos kvinner og 93 per 100 000 personår hos menn. Kvinner utgjorde 77 prosent av pasientene, 69 prosent av bruddene var ekstraartikulære og 76 prosent var forårsaket av fall i samme plan [2].

Skademønsteret er aldersavhengig:

• Hos yngre voksne skyldes bruddet ofte idrett, trafikkulykke eller fall fra høyde. Høyenergitraume gir større risiko for intraartikulær splintring, åpne skader og samtidige karpale eller ligamentære skader.
• Hos eldre, særlig postmenopausale kvinner, oppstår bruddet vanligvis etter fall på utstrakt hånd fra stående høyde. Osteoporose bidrar til metafysær komminusjon og dårligere stabilitet.
• Hos svært gamle og skrøpelige pasienter er det funksjonelle utgangspunktet, avhengigheten av ganghjelpemiddel og behovet for hånden ved forflytninger ofte viktigere enn den radiologiske bruddklassifikasjonen.

Artikkelen avgrenses til akutte distale radiusfrakturer hos voksne. Isolert scaphoideumfraktur, andre karpalbrudd og etablert feilstilling etter tilheling omtales ikke i detalj.

Anatomi av betydning for håndteringen

Distale radius bærer hovedtyngden av den aksiale belastningen over håndleddet og danner ledd med scaphoideum og lunatum. På ulnarsiden samvirker incisura ulnaris med caput ulnae i distale radioulnarledd, DRU-leddet. Det triangulære fibrokartilaginøse komplekset, TFCC, stabiliserer DRU-leddet og fester seg blant annet ved basen av processus styloideus ulnae.

Tre anatomiske forhold styrer behandlingen:

1. Leddflatens kongruens: Intraartikulære trinn og diastaser kan påvirke belastningsfordelingen.
2. Radius lengde og helning: Radial forkortning gir positiv ulnar varians og kan øke belastningen over TFCC og ulna.
3. Karpal relasjon: Uttalt dorsal eller volar feilstilling endrer karpus' posisjon og håndleddets bevegelsesmekanikk.

Radiologisk feilstilling er statistisk assosiert med dårligere pasientrapportert funksjon, først og fremst ved dorsal vinkling og endret ulnar varians. Forskjellene er imidlertid ofte mindre enn etablert minste klinisk viktige forskjell, særlig hos eldre [3]. Radiologisk perfeksjon er derfor ikke et mål i seg selv.

Klinisk bilde

Anamnese

Kartlegg:

• tidspunkt og skademekanisme
• fall i samme plan eller høyenergitraume
• dominant hånd
• yrke, fritidsaktiviteter og krav om rask retur til aktivitet
• behov for stokk, rullator eller rullestol
• tidligere funksjon og smerte i håndleddet
• tidligere brudd, osteoporose og osteoporosebehandling
• røyking, diabetes, inflammatorisk sykdom og legemidler som påvirker skjelett eller blødning
• nummenhet eller parestesier i medianusområdet
• nyoppstått manglende evne til å strekke tommel eller fingre
• andre smertelokalisasjoner etter traumet.

Ved høyenergitraume skal undersøkelsen ikke begrenses til håndleddet. Palper hele underarmen, albuen, clavicula og skulderen og vurder øvrige traumeskader.

Status

Det klassiske dorsalt dislokerte bruddet kan gi bajonettlignende feilstilling. Volart dislokerte brudd gir motsatt deformitet. Fravær av synlig feilstilling utelukker ikke intraartikulært eller stabilt inkilt brudd.

Dokumenter før analgesi og reposisjon:

• hudskade, sår, kontaminasjon, blemmer og hudspenning
• hevelse og hematom
• palpasjonsømhet over distale radius, ulna, scaphoideum og øvrige karpus
• radialispuls, kapillær fylning, hudtemperatur og farge
• sensibilitet i medianus-, ulnaris- og radialisområdene
• aktiv tommelopposisjon samt fleksjon og ekstensjon i fingre og tommel
• smerte ved passiv fingerstrekk
• ømhet eller instabilitet i DRU-leddet
• albuestatus.

Medianuspåvirkning kan skyldes initial kontusjon, feilstilling, hevelse, for stram gips eller akutt karpaltunnelsyndrom. Progredierende parestesier, økende smerte, nedsatt topunktsdiskriminasjon og deretter motorisk påvirkning skal betraktes som akutt kompresjon til det motsatte er vist.

Alarmsymptomer og akutt håndtering

Følgende funn krever umiddelbart tiltak eller akutt spesialistvurdering:

Akutt karpaltunnelsyndrom krever kirurgisk dekompresjon. Forbigående medianusparestesier som bedres etter reposisjon og når hevelsen avtar, trenger derimot ikke automatisk operasjon. Profylaktisk spalting av karpaltunnelen uten kliniske tegn på kompresjon anbefales ikke [4].

Utredning og diagnostikk

Konvensjonell røntgen

Førstevalgsundersøkelse er front- og korrekt sidebilde av håndleddet. Skråprojeksjon kan supplere ved mistanke om intraartikulær utbredelse eller samtidig karpalskade. Bildene skal omfatte distale radius og ulna samt karpus.

Vurder systematisk:

• ekstraartikulært eller intraartikulært brudd
• dorsal eller volar feilstilling
• radial lengde og ulnar varians
• radial inklinasjon
• intraartikulært trinn og diastase
• metafysær komminusjon, særlig dorsalt og volart
• brudd av processus styloideus ulnae
• kongruensen i DRU-leddet
• karpal feilstilling eller luksasjon
• samtidig scaphoideumfraktur.

Etter reposisjon tas nye front- og sidebilder. Kontroller både at stillingen er bedret og at immobiliseringen ikke er overdrevent stram eller holder håndleddet i en uegnet ytterstilling.

CT og MR-undersøkelse

CT er ikke rutine ved enkelt ekstraartikulært brudd. Undersøkelsen er relevant når:

• intraartikulær splintring eller trinn er vanskelig å vurdere på konvensjonell røntgen
• radiokarpal luksasjon eller luksasjon i DRU-leddet mistenkes
• bruddet har sagittale, koronare eller dorsale randfragmenter av betydning for fiksasjon
• kirurgisk metode eller skrueplassering må planlegges
• postoperativ leddflatekongruens eller implantatets leie ikke kan vurderes sikkert med konvensjonell røntgen.

MR-undersøkelse har ingen rutinemessig rolle i akuttfasen. Den kan vurderes senere ved vedvarende smerte med mistanke om okkult karpalskade, TFCC-skade eller ligamentær instabilitet som ikke forklares av bruddet.

Bruddbeskrivelse

AO/OTA-systemet er nyttig for standardisert kommunikasjon:

Eponymer kan supplere, men bør ikke erstatte en anatomisk beskrivelse:

• Collesfraktur: Ekstraartikulært brudd med dorsal dislokasjon og vinkling.
• Smithfraktur: Ekstraartikulært brudd med volar dislokasjon.
• Bartonfraktur: Intraartikulært dorsalt eller volart randbrudd med radiokarpal subluksasjon eller luksasjon.
• Chauffeurfraktur: Brudd gjennom processus styloideus radii.

Beskriv heller retning, leddengasjement, komminusjon og tilhørende instabilitet enn å bruke eponym alene.

Vurdering av stabilitet

Stabilitet er en dynamisk egenskap. Et brudd kan se akseptabelt ut rett etter reposisjon, men gradvis kollapse i gips. Systematiske data viser økt risiko for sekundær dislokasjon ved høyere alder, kvinnelig kjønn, initial forkortning og dorsal komminusjon. Også volar komminusjon, tap av radial inklinasjon og sterkt splintrede AO-brudd er koblet til instabilitet. Samtidig ulnabrudd eller intraartikulær utbredelse alene forutsier derimot ikke i seg selv sekundær dislokasjon [5].

Tegn som samlet taler for instabilitet, er:

• uttalt initial dislokasjon eller radial forkortning
• dorsal eller volar metafysær komminusjon
• kortikal kontakt som ikke kan gjenopprettes
• komplett intraartikulært bruddmønster
• volart eller dorsalt randfragment med karpal subluksasjon
• redislokasjon ved tidlig kontroll
• osteoporotisk bein
• manglende evne til å opprettholde stillingen uten ekstrem håndleddsposisjon.

Indikasjoner for tidlig spesialistvurdering

Kontakt med ortoped eller håndkirurg bør tas samme dag ved:

• åpent brudd
• akutt nerve- eller karpåvirkning
• truet hud
• radiokarpal frakturluksasjon
• volar eller dorsal Bartonfraktur
• irreponibelt eller umiddelbart redislokerende brudd
• kompleks intraartikulær splintring
• samtidig ustabil skade i karpus eller DRU-leddet
• høyenergitraume med omfattende bløtdelsskade.

Hos en yngre eller funksjonelt aktiv pasient taler følgende gjenstående funn etter reposisjon for kirurgisk stabilisering:

• radial forkortning over 3 mm
• dorsal feilstilling over 10 grader
• intraartikulært trinn eller diastase over 2 mm.

Disse grensene bygger på studier der pasienter under omkring 65 år er betraktet som ikke-geriatriske. Aldersgrensen er ikke biologisk absolutt og skal ikke alene styre behandlingsvalget [1].

flowchart TD
A["Mistenkt distal<br>radiusfraktur"] --> B["Hud, sirkulasjon,<br>nerve- og senefunksjon"]
B --> C["Åpen skade, truet hud,<br>karpåvirkning eller progredierende nervepåvirkning"]
C -->|"Ja"| D["Akutt reposisjon ved behov<br>og umiddelbar spesialistkontakt"]
C -->|"Nei"| E["Front- og sidebilde<br>av håndleddet"]
E --> F["Udislokert og<br>stabilt brudd"]
F -->|"Ja"| G["Immobilisering,<br>bevegelsesråd og oppfølging"]
F -->|"Nei"| H["Analgesi, lukket reposisjon<br>og kontrollrøntgen"]
H --> I["Akseptabel og sannsynlig<br>opprettholdt stilling"]
I -->|"Ja"| J["Gipsbehandling med<br>tidlig klinisk kontroll"]
I -->|"Nei"| K["Vurder funksjonskrav,<br>bruddmønster og operasjonsbehov"]
K --> L["Kirurgisk stabilisering<br>når nytten oppveier risikoen"]

Differensialdiagnoser og assosierte skader

En distal radiusfraktur kan forekomme samtidig med annen skade. Vedvarende smerte etter tilsynelatende adekvat behandling skal derfor ikke automatisk forklares som normal bruddsmerte.

Brudd av processus styloideus ulnae forekommer ved omkring 40 til 65 prosent av distale radiusfrakturer. Rutinemessig fiksasjon av et samtidig basisbrudd anbefales ikke. En metaanalyse fant flere komplikasjoner etter fiksasjon og ingen forskjell i funksjon etter 12 måneder, til tross for flere radiologisk manglende tilhelinger uten operasjon. Fiksasjon bør reserveres for selekterte tilfeller, først og fremst vedvarende klinisk instabilitet i DRU-leddet etter at radius er stabilisert [6].

Behandling

Initial smertelindring og håndtering

Hold armen høyt, fjern ringer og legg på kulde med beskyttelse mellom hud og kuldekilde. Bruk multimodal analgesi og begrens opioider når det er mulig. Valget skal tilpasses nyrefunksjon, gastrointestinal risiko, antikoagulasjon, komorbiditet og eventuell kommende operasjon. Internasjonale retningslinjer anbefaler en opioidsparende strategi, men gir ingen støtte for et spesifikt legemiddel som overlegent ved distal radiusfraktur [1].

Reposisjon

Indikasjoner for akutt lukket reposisjon er:

• klinisk tydelig feilstilling
• truet hud
• nerve- eller karpåvirkning
• radiologisk uakseptabel stilling der ikke-operativ behandling vurderes
• behov for midlertidig grovreposisjon i påvente av operasjon.

Reposisjonen skal utføres med adekvat anestesi. Hematomanestesi, intravenøs regional anestesi, perifer nerveblokade eller prosedyresedasjon kan brukes avhengig av kompetanse, pasient og lokale rutiner. Ultralydveiledet perifer nerveblokade kan redusere smerten under reposisjon, men den samlede evidensen er svært usikker og studiene har høy risiko for bias [7].

Grunnprinsipper:

1. Dokumenter distalstatus.
2. Gi adekvat anestesi og la den få effekt.
3. Gjenskap lengde med longitudinell traksjon.
4. Frigjør det inkilte distale fragmentet ved å aksentuere deformiteten kontrollert.
5. Korriger translasjon, forkortning og vinkling.
6. Legg på velmodellert immobilisering med trepunktsstøtte.
7. Unngå kraftig fleksjon, ulnardeviasjon eller pronasjon som eneste metode for å holde reposisjonen.
8. Dokumenter distalstatus på nytt.
9. Ta kontrollrøntgen.

Gjentatte kraftfulle reposisjoner skal unngås. Hvis akseptabel og stabil stilling ikke kan oppnås, bør kirurgisk behandling diskuteres i stedet for gjentatt vevstraume.

Immobilisering

Akutt brukes vanligvis en dorsal gipsskinne eller annen åpningsbar immobilisering som tillater hevelse. Sirkulærgips kan legges primært ved lite hevelse eller senere når hevelsen har avtatt. Gipsen skal la metakarpofalangealleddene være frie og ikke blokkere albuen ved et isolert distalt radiusbrudd.

Håndleddet immobiliseres i nøytral eller lett flektert stilling avhengig av bruddmønsteret, men ytterstillinger bør unngås. En velmodellert gips er viktigere enn kraftig håndleddsposisjon.

Ved stabilt udislokert brudd kan omkring tre ukers immobilisering ofte være tilstrekkelig. Etter reposisjon velges vanligvis tre til fem uker avhengig av stabilitet, beinkvalitet, smerte og radiologisk forløp. En metaanalyse av tre randomiserte studier fant at tre til fire ukers gips ga minst like godt, og for noen pasientrapporterte utfall bedre, resultat enn fem til seks uker, uten økning i komplikasjoner. Underlaget var imidlertid bare 252 pasienter [8].

Instruksjoner ved hjemreise skal omfatte:

• høyt leie de første døgnene
• umiddelbar aktiv bevegelse av fingre, tommel, albue og skulder
• ikke å stikke gjenstander under gipsen
• umiddelbar retur ved økende smerte, nummenhet, kalde eller misfargede fingre, manglende evne til å bevege fingrene, gnagsår eller ødelagt gips.

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling er førstevalg ved:

• udislokert eller minimalt dislokert stabilt brudd
• akseptabel stilling etter reposisjon med lav risiko for redislokasjon
• lav funksjonell belastning der forventet nytte av operasjon er liten
• høy anestesiologisk eller kirurgisk risiko
• pasientens informerte ønske om å unngå operasjon.

Hos eldre gir volar plate bedre radiologiske mål og noen ganger bedre gripestyrke, men i systematiske oversikter mangler det vanligvis klinisk viktig forskjell i langsiktig funksjon, bevegelighet eller komplikasjonsrisiko sammenlignet med gips [9,10]. Det er derfor rimelig å akseptere større radiologisk feilstilling hos en lavaktiv pasient enn hos en yngre person med tungt manuelt arbeid.

Kirurgisk behandling

Operasjon vurderes ved:

• åpent brudd
• irreponibelt brudd
• ustabil feilstilling som ikke kan opprettholdes i gips
• radiokarpal frakturluksasjon eller randfragment med karpal subluksasjon
• komplekst intraartikulært brudd der kongruens ikke kan gjenopprettes lukket
• gjenstående uakseptabel forkortning, vinkling eller leddflatefeil hos pasient med høye funksjonskrav
• sekundær dislokasjon under tidlig oppfølging
• selektert bilateral skade eller behov for tidlig belastningsevne ved mobilisering.

Valget skal baseres på bruddmorfologi, bløtdeler, beinkvalitet, kirurgisk kompetanse, pasientens funksjonskrav og ønsker.

Volar vinkelstabil plate

Volar vinkelstabil plate er den vanligste operasjonsmetoden. Den gir stabil fiksasjon og muliggjør tidlig bevegelsestrening. Sammenlignet med gips gir metoden raskere bedring de første månedene og bedre radiologisk stilling, men forskjellen i funksjon er vanligvis borte ved lengre oppfølging. I en metaanalyse av 12 randomiserte studier var DASH omkring 10 poeng bedre etter tre måneder, men forskjellen var ikke lenger til stede etter ett år [11].

Perkutan pinning

Kirschnerpinner kan brukes ved ekstraartikulære eller enklere intraartikulære mønstre som kan reponeres lukket og har tilstrekkelig store fragmenter. Metoden innebærer mindre disseksjon, men krever vanligvis supplerende gips og medfører risiko for pinneinfeksjon og sekundært tap av stilling.

Volar plate gir noe raskere funksjonell restitusjon enn pinning, men forskjellene etter ett år er små og underskrider ofte minste klinisk viktige forskjell. Overfladisk infeksjon er hyppigere ved pinning [12].

Ekstern fiksasjon og dorsal broplate

Ekstern fiksasjon kan brukes ved kraftig komminusjon, bløtdelsskade, åpent brudd eller som midlertidig stabilisering. Risikoene omfatter pinneinfeksjon, nerveirritasjon, stivhet og overdistraksjon.

Sammenlignet med ekstern fiksasjon har volar plate i randomiserte studier gitt raskere funksjonell restitusjon og noe færre komplikasjoner, men tilsvarende radiologisk sluttresultat [13]. Dorsal broplate kan brukes ved svært distalt eller splintret brudd som ikke kan stabiliseres med konvensjonell plate. Metoden krever senere implantatfjerning og er ikke førstevalg ved enklere brudd.

Samlet viser nettverksmetaanalyse av 70 randomiserte studier ingen klinisk viktige forskjeller i ettårsfunksjon mellom de viktigste kirurgiske metodene. Volar plate gir først og fremst en fordel gjennom raskere tidlig restitusjon [14].

Artroskopisk assistanse

Artroskopi kan identifisere leddflatefeil og assosierte ligament- eller TFCC-skader. Rutinemessig artroskopisk assistanse ved fiksasjon har imidlertid ikke vist bedre pasientrapporterte resultater enn gjennomlysning og anbefales ikke som standard [1].

Åpne brudd

Dekk såret sterilt, reponer ved behov, immobiliser, kontroller tetanusbeskyttelse og gi intravenøs antibiotika så tidlig som mulig i henhold til lokalt program for åpne brudd. Et førstegenerasjons cefalosporin angis som basis i internasjonal litteratur, mens preparatvalg og tillegg skal tilpasses allergi, kontaminasjonsgrad og svenske lokale retningslinjer. Grovt kontaminerte eller høygradig åpne skader kan kreve bredere behandling.

Definitiv metode avgjøres av bløtdelsskade og kontaminasjon. Lavgradig åpne brudd kan ofte behandles med intern fiksasjon etter adekvat revisjon, mens omfattende kontaminasjon kan tale for midlertidig eller definitiv ekstern fiksasjon. Høygradig åpne brudd har klart høyere risiko for komplikasjoner og reoperasjon [15].

Profylakse mot komplekst regionalt smertesyndrom

Vitamin C 500 mg daglig med start på skadedagen og fortsatt behandling i 50 dager reduserte risikoen for CRPS type 1 i en metaanalyse av tre placebokontrollerte studier, relativ risiko 0,54. Studiene var heterogene og diagnostikken av CRPS er kritisert, og behandlingen kan derfor vurderes, men bør ikke erstatte tidlig bevegelse, adekvat smertelindring og oppmerksomhet på disproporsjonal smerte [16].

Oppfølging og rehabilitering

Tidlig kontroll

Etter lukket reposisjon bør pasienten følges tidlig, vanligvis innen omkring en uke. Kontroller:

• smerte og behov for analgetika
• hevelse og gipskomfort
• hud og distal nevrovaskulær funksjon
• fingerfunksjon
• radiologisk stilling dersom bruddet har relevant risiko for redislokasjon.

En ny kontroll i løpet av den andre uken er rimelig ved ustabilt mønster eller grenseverdig stilling, siden de fleste klinisk viktige redislokasjoner skjer tidlig. Kontrollene skal individualiseres. Udislokerte stabile brudd trenger færre bilder enn kraftig komminutte brudd etter reposisjon.

Rutinemessig gjentatt røntgen lenge etter at perioden for mulig behandlingsendring er passert, har lav verdi. I en kohort med 1 042 pasienter endret bare 1,5 prosent av rutinebildene behandlingen [17]. Internasjonale retningslinjer finner ingen forskjell i pasientrapporterte resultater mellom tett rutinerøntgen og redusert bildetaking etter de første to ukene, forutsatt at ny røntgen tas ved nytt traume, sterke smerter, forverret bevegelighet eller nevrovaskulære symptomer [1]. Også etter volar plate har klinisk viktige radiologiske avvik hos asymptomatiske pasienter vært uvanlige [18].

Bevegelsestrening

Bevegelse av fingre, tommel, albue og skulder starter umiddelbart. Pasienten bør oppmuntres til å bruke hånden i lette aktiviteter som ikke øker bruddsmerten eller belaster håndleddet.

Etter avsluttet immobilisering innledes:

• aktiv fleksjon og ekstensjon i håndleddet
• radial- og ulnardeviasjon
• pronasjon og supinasjon
• gradvis gripetrening
• arrbehandling etter operasjon
• gradvis retur til belastning etter klinisk og radiologisk vurdering.

Stivhet og hevelse etter gipsfjerning er forventet. Kraftig passiv tøyning tidlig kan øke smerten og er sjelden nødvendig.

Evidensen er ikke tilstrekkelig for rutinemessig veiledet terapi til alle. En strukturert hjemmetreningsplan med instruksjon kan gi like godt resultat som gjentatt veiledet behandling ved ukompliserte brudd. Ergoterapeut eller fysioterapeut bør særlig kobles inn ved uttalt stivhet, hevelse, nedsatt håndfunksjon, komorbiditet, lav evne til egentrening eller tegn på CRPS [19].

Belastning og retur til aktivitet

Tidspunktet styres av stabilitet, behandling og symptomer:

• Lette dagligdagse aktiviteter kan ofte startes tidlig innenfor smertegrensen.
• Etter stabil platefiksasjon kan aktiv bevegelse vanligvis startes tidligere enn etter gipsbehandling, i henhold til operatørens ordinasjon.
• Tungt grep, løft og aktiviteter med fallrisiko unngås til klinisk tilheling foreligger.
• Bilkjøring forutsetter at pasienten kan kontrollere kjøretøyet trygt, ikke bruker sederende analgetika og ikke hindres av gips eller ortose.
• Manuelt arbeid krever ofte lengre sykmelding enn administrativt arbeid.

Full radiologisk ombygging tar måneder. Pasienten kan få bedring av styrke og bevegelighet i minst ett år.

Komplikasjoner

Tidlige komplikasjoner

• for stram gips med nerve- eller sirkulasjonspåvirkning
• sekundær dislokasjon
• akutt karpaltunnelsyndrom
• hudnekrose eller trykksår
• infeksjon ved åpent brudd, pinner eller operasjon
• tap av fiksasjon
• sjeldent kompartmentsyndrom.

Sene komplikasjoner

• malunion med radial forkortning, dorsal eller volar feilstilling
• vedvarende stivhet og nedsatt gripestyrke
• ulnarsidig smerte og instabilitet i DRU-leddet
• seneruptur
• posttraumatisk artrose
• forsinket karpaltunnelsyndrom
• CRPS.

Etter volar plate kan for lange distale skruer irritere ekstensorsenene dorsalt. Extensor pollicis longus er den senen som oftest rupturerer. I en systematisk oversikt varierte rapportert insidens av ekstensorseneruptur mellom 0 og 12,5 prosent, med stor variasjon mellom studiene [20]. Nyoppstått dorsal krepitasjon, smerte ved tommelekstensjon eller svak tommelekstensjon skal føre til snarlig vurdering og kontroll av skruenes leie.

Fleksorsenene kan irriteres av en for distalt plassert eller prominent volar plate. Smerte, krepitasjon eller svakhet ved tommel- eller fingerfleksjon krever håndkirurgisk vurdering. Implantatfjerning gjøres ikke rutinemessig, men kan være nødvendig ved seneirritasjon, intraartikulær skrue, infeksjon eller symptomgivende implantat.

CRPS skal mistenkes ved disproporsjonal smerte sammen med allodyni, temperatur- eller fargeforskjell, svetting, hevelse og motorisk påvirkning. Tidlig diagnose er viktig. Behandlingen omfatter informasjon, desensibilisering, gradvis aktiv bruk, adekvat smertebehandling og ved behov multidisiplinær rehabilitering.

Osteoporose og sekundær bruddforebygging

En distal radiusfraktur etter fall fra stående høyde hos en eldre voksen er en sentinelhendelse og kan komme før hofte-, virvel- eller proksimal humerusfraktur. Bruddet skal derfor utløse:

• vurdering av tidligere fragilitetsbrudd
• legemiddelgjennomgang
• vurdering av syn, balanse, gangfunksjon og fallrisiko
• vurdering av beintetthetsmåling
• laboratorieutredning ved mistanke om sekundær osteoporose
• kontroll av ernæringsstatus og inntak av kalsium og D-vitamin
• vurdering av osteoporosebehandling i henhold til svenske retningslinjer.

Et internasjonalt konsensusdokument angir at et lavenergibrudd i distale underarm sammen med osteopeni i noen tilfeller kan tale for klinisk osteoporosediagnose. Dokumentets FRAX-grenser, 3 prosents tiårsrisiko for hoftebrudd eller 20 prosents risiko for større osteoporotisk brudd, er amerikanske intervensjonsgrenser og skal ikke ukritisk overføres til svensk praksis [21]. Svensk behandling bør følge gjeldende nasjonale og regionale anbefalinger.

Prognose

De fleste pasientene gjenvinner god selvstendig funksjon. Smerte og hevelse bedres tydelig de første månedene, mens bevegelighet og gripestyrke kan fortsette å bedres i 6 til 12 måneder.

Prognosen påvirkes av:

• funksjonsnivå før skaden
• bruddets energi og kompleksitet
• initial og gjenstående radial forkortning
• karpal instabilitet eller instabilitet i DRU-leddet
• nerve- eller seneskade
• røyking og komorbiditet
• lang immobilisering
• komplikasjoner og evne til å gjennomføre trening.

Hos eldre kan et radiologisk moderat feilstilt sluttresultat være forenlig med god funksjon i dagliglivet. Hos yngre personer med tungt manuelt arbeid, idrett eller store krav til underarmsrotasjon kan samme feilstilling være betydelig mer begrensende. Behandlingsmålet skal derfor være et funksjonelt egnet, stabilt og smertefritt håndledd, ikke bare normale røntgenmål.

Kilder

1. Kamal RN, Shapiro LM. American Academy of Orthopaedic Surgeons/American Society for Surgery of the Hand Clinical Practice Guideline Summary Management of Distal Radius Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2022. PMID: 35143462
2. Soerensen S, Larsen P, Korup LR et al. Epidemiology of Distal Forearm Fracture: A Population-Based Study of 5426 Fractures. Hand 2024. PMID: 35856325
3. Mulders MAM, Detering R, Rikli DA et al. Association Between Radiological and Patient-Reported Outcome in Adults With a Displaced Distal Radius Fracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Hand Surgery American Volume 2018. PMID: 29908929
4. Pope D, Tang P. Carpal Tunnel Syndrome and Distal Radius Fractures. Hand Clinics 2018. PMID: 29169594
5. Walenkamp MM, Aydin S, Mulders MA et al. Predictors of unstable distal radius fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hand Surgery European Volume 2016. PMID: 26420817
6. van Rossenberg LX, Beeres FJP, van Heijl M et al. Operative versus non-operative treatment of ulnar styloid process base fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 39269646
7. Pisljagic S, Temberg JL, Steensbæk MT et al. Peripheral nerve blocks for closed reduction of distal radius fractures: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2024. PMID: 39039732
8. Sayudo IF, Sudarman JP, Fernandes A et al. Short Versus Regular Periods of Cast Immobilization for Distal Radial Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2024. PMID: 38389565
9. Li Q, Ke C, Han S et al. Nonoperative treatment versus volar locking plate fixation for elderly patients with distal radial fracture: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2020. PMID: 32665000
10. Gutiérrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Olguín-Huerta C et al. Effectiveness of surgical versus conservative treatment of distal radius fractures in elderly patients: A systematic review and meta-analysis. Orthopaedics and Traumatology, Surgery and Research 2022. PMID: 35589085
11. Oldrini LM, Feltri P, Albanese J et al. Volar locking plate vs cast immobilization for distal radius fractures: a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Reviews 2022. PMID: 36125012
12. Chaudhry H, Kleinlugtenbelt YV, Mundi R et al. Are Volar Locking Plates Superior to Percutaneous K-wires for Distal Radius Fractures? A Meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2015. PMID: 25981715
13. Gou Q, Xiong X, Cao D et al. Volar locking plate versus external fixation for unstable distal radius fractures: a systematic review and meta-analysis based on randomized controlled trials. BMC Musculoskeletal Disorders 2021. PMID: 33980198
14. Woolnough T, Axelrod D, Bozzo A et al. What Is the Relative Effectiveness of the Various Surgical Treatment Options for Distal Radius Fractures? A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Orthopaedics and Related Research 2021. PMID: 33165042
15. Iorio ML, Harper CM, Rozental TD. Open Distal Radius Fractures: Timing and Strategies for Surgical Management. Hand Clinics 2018. PMID: 29169595
16. Aïm F, Klouche S, Frison A et al. Efficacy of vitamin C in preventing complex regional pain syndrome after wrist fracture: A systematic review and meta-analysis. Orthopaedics and Traumatology, Surgery and Research 2017. PMID: 28274883
17. Weil NL, El Moumni M, Rubinstein SM et al. Routine follow-up radiographs for distal radius fractures are seldom clinically substantiated. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2017. PMID: 28735363
18. Kärnä L, Launonen AP, Luokkala T et al. Routine follow-up imaging is not necessary in uneventful early recovery after distal radius fractures treated with volar locking plate in working-aged patients: A retrospective single-center cohort study. Scandinavian Journal of Surgery 2024. PMID: 38618994
19. Handoll HH, Elliott J. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26403335
20. Kunes JA, Hong DY, Hellwinkel JE et al. Extensor Tendon Injury After Volar Locking Plating for Distal Radius Fractures: A Systematic Review. Hand 2022. PMID: 35168382
21. Siris ES, Adler R, Bilezikian J et al. The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporosis International 2014. PMID: 24577348