Frakturer i nedre ekstremitet hos barn: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Frakturer i nedre ekstremitet hos barn håndteres ut fra skadested, barnets alder og vekt, gjenstående vekst, frakturens stabilitet samt eventuell påvirkning av ledd eller fyse. Innledningsvis skal høyenergitrauma, åpen fraktur, karskade og akutt kompartmentsyndrom identifiseres. Nevrovaskulær status dokumenteres før og etter reposisjon og immobilisering. Vanlig røntgen i to projeksjoner er førstevalget. Computertomografi (CT) brukes først og fremst ved komplekse intraartikulære frakturer, særlig i hofte, kne, ankel og bakfot. MR er verdifull ved radiografisk okkult fraktur, bruskskade eller samtidig menisk- og ligamentskade.

Udislokerte og stabile frakturer behandles ofte med ortose eller gips. Dislokerte fysefrakturer, trinn i leddflaten på omkring 2 mm eller mer, instabilitet, feilrotasjon, åpen skade og nevrovaskulær påvirkning taler for akutt barneortopedisk vurdering og ofte operasjon. Femurhalsfraktur krever rask anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon. Femurskaftfraktur behandles hovedsakelig ut fra alder og vekt, med hoftegips hos yngre barn og osteosyntese hos eldre eller tyngre barn. Distale femurfysefrakturer har særlig høy risiko for vekstforstyrrelse. Frakturer nær vekstsonen skal følges til normal vekst er sikret, i noen tilfeller til skjelettmodning.

Bakgrunn og epidemiologi

Barnets skjelett har tykt periost, høy tilhelingsevne og åpne vekstsoner. Dette gir frakturmønstre som torusfraktur, greenstickfraktur, plastisk deformasjon og fysefraktur. Remodellering er størst hos yngre barn, nær en aktiv fyse og når feilstillingen ligger i leddets hovedsakelige bevegelsesplan. Rotasjonsfeil remodelleres derimot dårlig.

Femurskaftfrakturer har insidenstopper omkring to års alder og i sene tenår. Hos yngre barn dominerer fall, mens trafikk- og idrettsskader blir viktigere med økende alder. Femurhalsfrakturer utgjør omkring 1 prosent av frakturer hos barn og oppstår vanligvis ved høyenergitrauma [1]. Ankelfraktur er en av de vanligste frakturtypene hos barn, og vekstsonen er ofte involvert [2]. Fotfrakturer har vanligvis god prognose og kan oftest behandles uten operasjon, men skader i talus, calcaneus og Lisfranc-leddet er diagnostisk og terapeutisk mer krevende [3].

Barnemishandling skal vurderes ved alle frakturer som ikke stemmer med anamnesen, utviklingsnivået eller den oppgitte skademekanismen. Risikoen er særlig betydelig hos barn som ennå ikke går, ved flere frakturer i ulike tilhelingsstadier, ved forsinket kontakt med helsetjenesten og ved andre skader. I studier av barn yngre enn 12 måneder med femurfraktur ble 16,7 til 35,2 prosent av frakturene tilskrevet mishandling. Spiralfrakturens form eller side kunne ikke alene skille påført skade fra ulykke [4].

Klinisk bilde og initial vurdering

Anamnese

Fastslå:

• nøyaktig skademekanisme, energinivå og tidspunkt
• om barnet har kunnet belaste etter skaden
• smertens lokalisasjon og eventuell feilstilling
• tidligere frakturer, skjelettsykdom, malignitet eller langvarig behandling med glukokortikoider
• barnets gangfunksjon før skaden
• om anamnesen er konsistent mellom ulike informanter og forenlig med barnets utviklingsnivå.

Ved høyenergitrauma gjennomføres strukturert traumevurdering før den lokale frakturen håndteres. Femur-, bekken- og multiple frakturer kan medføre betydelig blodtap.

Status

Undersøk hele ekstremiteten og leddet over og under det antatte skadeområdet. Dokumenter:

• hudskade, kontaminasjon, truet hud og eventuell beneksponering
• hevelse, hematom, feilstilling og lokal palpasjonsømhet
• aktiv og passiv bevegelse, hvis dette kan utføres uten å forverre skaden
• fotpulser, kapillærfylning, hudtemperatur og farge
• motorikk og sensibilitet for femoralis-, ischiadicus-, tibialis- og fibularisnervene etter relevant skadested
• tegn på påvirkning av ekstensorapparatet ved kneskade.

Akutt kompartmentsyndrom skal mistenkes ved økende smerte som er uforholdsmessig i forhold til skaden, økende behov for analgetika, spent muskelloge, smerte ved passiv strekking av tærne, parestesier eller økende uro. Bortfall av puls er et sent funn. I en systematisk oversikt var leggen rammet i 60 prosent av pediatriske kompartmentsyndromer, og samtidig fraktur forelå hos 75 prosent. Trykkmåling kan støtte diagnosen, men må ikke forsinke fasciotomi når det kliniske bildet er overbevisende [5].

Akutte henvisningsindikasjoner

Umiddelbar ortopedisk kontakt kreves ved:

• åpen fraktur
• truet hud eller uttalt feilstilling
• karskade, iskemi eller nyoppstått nerveutfall
• mistanke om kompartmentsyndrom
• femurhalsfraktur
• instabil eller dislokert fysefraktur rundt kne eller ankel
• intraartikulær fraktur med dislokasjon
• talusfraktur, dislokert calcaneusfraktur eller Lisfranc-skade
• patologisk fraktur
• mistanke om barnemishandling der barnets sikkerhet ikke kan garanteres.

flowchart TD
A["Mistenkt fraktur<br>i nedre ekstremitet"] --> B["Traumevurdering samt<br>hud og nevrovaskulær status"]
B --> C["Åpen skade, iskemi,<br>kompartmentsyndrom eller truet hud"]
C -->|"Ja"| D["Akutt reposisjon ved behov<br>og umiddelbar ortopedkontakt"]
C -->|"Nei"| E["Vanlig røntgen i to projeksjoner<br>med tilgrensende ledd"]
E --> F["Intraartikulær eller kompleks<br>fysenær skade"]
F -->|"Ja"| G["CT for frakturkartlegging<br>eller MR for bløtdeler og brusk"]
F -->|"Nei"| H["Vurder stabilitet, feilstilling,<br>alder og gjenstående vekst"]
G --> H
H --> I["Stabil og akseptabelt stilt"]
I -->|"Ja"| J["Ortose eller gips<br>med planlagt kontroll"]
I -->|"Nei"| K["Reposisjon og ved behov<br>kirurgisk stabilisering"]
J --> L["Kontroll av tilheling,<br>funksjon og vekst"]
K --> L

Utredning og diagnostikk

Bildediagnostikk

Vanlig røntgen i front- og sideprojeksjon er førstevalget. Ved ankel kommer vanligvis mortise-projeksjon i tillegg, og ved fot brukes front-, side- og skråprojeksjon. Hele femur skal avbildes ved mistanke om femurfraktur. Ved leggfraktur bør både kne og ankel inkluderes.

Ottawa ankle rules kan brukes hos samarbeidsvillige barn over fem år. En metaanalyse som omfattet 3 130 barn viste 98,5 prosents sensitivitet og en mulig reduksjon av røntgenundersøkelser med omkring 25 prosent [6]. Reglene erstatter ikke klinisk skjønn ved ømhet over fysen, atypisk skadeforløp eller manglende kommunikasjonsevne.

CT er særlig nyttig ved:

• femurhalsfraktur med uklar geometri
• Salter-Harris III og IV rundt kne eller ankel
• Tillaux- og triplanfraktur
• tibial eminensfraktur med uklar fragmentdislokasjon
• skade i talus, calcaneus og Lisfranc-leddet
• preoperativ planlegging.

MR vurderes ved vedvarende klinisk mistanke om fraktur til tross for normal røntgen, ved bruskdominerte skader hos yngre barn samt ved mistanke om menisk-, korsbånds- eller osteokondral skade. Ultralyd kan være et supplement hos spedbarn, men er ikke standardmetode for de fleste ekstremitetsfrakturer.

Fysefrakturer

Salter-Harris-klassifikasjonen brukes for fysefrakturer:

Gjentatte kraftfulle reposisjoner over en fyse skal unngås. Reposisjon utføres skånsomt, helst ved én velplanlagt anledning under adekvat analgesi eller anestesi. Irreponibel fraktur kan skyldes interponert periost eller annen bløtdel og bør da behandles åpent.

Differensialdiagnoser

Hos et barn som halter uten tydelig trauma skal septisk artritt, osteomyelitt, forbigående synovitt, malignitet og inflammatorisk leddsykdom vurderes. Feber, allmennpåvirkning, nattlige smerter eller uforholdsmessig inflammatorisk respons taler mot en ukomplisert fraktur.

Andre viktige differensialdiagnoser er:

• apofysitt, for eksempel Osgood-Schlatter eller Sinding-Larsen-Johansson
• muskelskade eller ligamentskade
• patellaluksasjon med osteokondral skade
• stressfraktur
• osteokondrose
• accessoriske ossikler i foten
• patologisk fraktur gjennom bencyste, fibrøs dysplasi eller tumor
• osteogenesis imperfecta eller annen generell skjelettskjørhet
• påført skade.

Vekstsonen, apofyser og normale ossifikasjonssentre kan feiltolkes som frakturer. Sammenlikning med kontralateral side kan være nyttig i selekterte tilfeller.

Behandling

Felles prinsipper

Immobiliser den skadde kroppsdelen og gi alders- og vekttilpasset analgesi. Ved uttalt feilstilling med truet hud eller sirkulasjon gjøres umiddelbar forsiktig reposisjon. Nevrovaskulær status dokumenteres før og etter tiltaket.

En innledende gipsskinne er ofte mer hensiktsmessig enn sirkulær gips ved betydelig hevelse. Foreldre skal informeres om å søke akutt hjelp ved økende smerte, hevelse, nummenhet, kalde eller misfargede tær, trykk fra gipsen eller feber.

Akseptabel feilstilling avhenger av alder, lokalisasjon og frakturplan. Rotasjonsfeil, leddinkongruens og varus- eller valgusfeilstilling nær kne og ankel tolereres dårligere enn vinkelfeil i bevegelsesplanet hos et yngre barn.

Proksimale femur

Femurhalsfraktur hos barn er sjelden, men forbundet med osteonekrose, pseudartrose, coxa vara og prematur lukning av fysen. Delbet-klassifikasjonen deler skaden i transepifysær, transcervikal, basicervikal og intertrokantær fraktur. Risikoen for osteonekrose øker jo mer proksimalt frakturen ligger. Anbefalt behandling er rask anatomisk reposisjon og stabil intern fiksasjon. Hos yngre barn suppleres fiksasjonen iblant med hoftegips [7].

Lukket reposisjon kan forsøkes, men gjentatte forsøk skal unngås. Hvis anatomisk stilling ikke oppnås, utføres åpen reposisjon. En metaanalyse av 635 barn fant ingen sikker forskjell mellom åpen og lukket reposisjon når det gjaldt osteonekrose, pseudartrose, coxa vara, benlengdeforskjell eller prematur lukning av fysen. Kvaliteten på reposisjonen er viktigere enn valgt tilgang [8].

Femurskaft

Behandlingen styres hovedsakelig av alder, vekt, frakturstabilitet og samtidige skader [9].

Elastiske margnagler er mindre egnet som eneste fiksasjon ved uttalt komminutt eller lengdeinstabilt mønster. Piriformisinngang for stiv margnagle unngås ved åpen proksimal femurfyse på grunn av risiko for karskade og osteonekrose.

Distale femur og kneregionen

Den distale femurfysen står for omkring 70 prosent av femurs lengdevekst og omkring 37 prosent av hele ekstremitetens vekst. Fysefraktur her har derfor høy komplikasjonsrisiko. Udislokerte stabile frakturer kan behandles i langt bengips med tidlig og tett røntgenkontroll. Dislokerte Salter-Harris I og II bør reponeres og stabiliseres, vanligvis med glatte pinner eller metafysære skruer. Salter-Harris III og IV krever anatomisk reposisjon og fiksasjon [10].

Vekstforstyrrelse er rapportert hos omkring halvparten av distale femurfysefrakturer og er vanligere etter dislokerte skader. Også udislokerte frakturer krever lang oppfølging.

Proksimale tibiafysefrakturer er uvanlige, men kan gi karskade, kompartmentsyndrom og vekstforstyrrelse. Frakturer som engasjerer leddet eller er dislokerte, skal reponeres anatomisk og stabiliseres. Klinisk og radiologisk langtidskontroll kreves [11].

Tibial eminensfraktur er et avulsjonsmønster ved det fremre korsbåndets feste. Udislokert type I behandles vanligvis med immobilisering. Type II er heterogen og krever nøyaktig vurdering av fragmentstilling og mulig meniskinterposisjon. Type III og IV behandles operativt med anatomisk reposisjon og fiksasjon. MR kan påvise menisk-, korsbånds- og osteokondrale skader. Artrofibrose og vedvarende fremre laksitet er de viktigste komplikasjonene [12].

Sleeve-fraktur i patella skal mistenkes etter kraftig quadricepskontraksjon hos et barn med hemartrose, feilstilling av patella og manglende evne til aktivt rett benløft. Det avulserte fragmentet er ofte hovedsakelig brusk og kan være vanskelig å se på røntgen. MR letter diagnostikken. Minimalt dislokerte skader med intakt ekstensorapparat kan behandles i ortose eller gips i ekstensjon. Dislokasjon eller avbrudd i ekstensorapparatet krever operasjon. Evidensen bygger hovedsakelig på små retrospektive serier [13].

Avulsjon av tuberositas tibiae ses først og fremst hos idrettsaktive tenåringsgutter ved hopp eller sprint. Dislokasjon mindre enn 2 mm kan behandles med immobilisering i 4 til 6 uker og begrenset belastning. Dislokerte frakturer eller frakturer som engasjerer leddet, behandles vanligvis med åpen reposisjon og skruefiksasjon. Merk risikoen for kompartmentsyndrom og assosiert menisk- eller korsbåndsskade [12].

Tibia- og fibulaskaft

De fleste isolerte tibiafrakturer hos barn er lukkede og kan behandles med langt bengips etter reposisjon hvis lengde, rotasjon og akse kan opprettholdes. Kontrollrøntgen gjøres tidlig, siden hevelsen avtar og frakturen kan redislokere. Varusfeilstilling har dårligere remodelleringsevne enn valgusfeilstilling, og rotasjonsfeil skal korrigeres.

Operasjon vurderes ved:

• åpen eller instabil fraktur
• kompartmentsyndrom
• karskade
• multiple skader
• irreponibel fraktur
• uakseptabel feilstilling som ikke kan opprettholdes i gips.

Alternativene er elastisk margnagling, plate og ekstern fiksasjon. Fibulafrakturen påvirker stabiliteten og risikoen for feilstilling.

Toddlerfraktur er en stabil, ofte spiralformet eller skrå distal tibiafraktur hos barn som nylig har begynt å gå. Barnet nekter ofte å belaste etter en ubetydelig rotasjonsvold. Initial røntgen kan være normal. Gjentatt røntgen etter 7 til 14 dager kan vise periostal reaksjon. Behandlingen er symptomstyrt immobilisering, ofte med avtakbar støvel eller kort leggips. Reposisjon er normalt ikke nødvendig [14].

Ankel

Udislokert Salter-Harris I eller II i distale fibula kan behandles med støvel eller kort leggips i omkring 3 til 4 uker. Isolert lateral smerte over fysen med normal røntgen representerer ofte ligamentskade snarere enn en reell Salter-Harris I-fraktur, men innledende funksjonell behandling er likeartet.

Dislokert distal tibiafysefraktur skal reponeres raskt og følges med tanke på veksthemning. Salter-Harris III og IV krever anatomisk leddflate. CT bør brukes når leddengasjement og dislokasjon ikke kan vurderes pålitelig på vanlig røntgen [15].

Tillauxfrakturen er en Salter-Harris III-avulsjon av den anterolaterale distale tibiaepifysen nær skjelettmodning. Triplanfrakturen går i tre plan og kan se ut som Salter-Harris III frontalt og Salter-Harris II fra siden. Begge kartlegges med CT. Mindre enn 2 mm forskyvning av leddflaten kan behandles med lukket reposisjon og gips. Vedvarende forskyvning på 2 mm eller mer er en anerkjent indikasjon for reposisjon og vanligvis fiksasjon [16]. Ved triplanfraktur er kirurgi særlig vanlig ved kompleks fragmentering eller leddinkongruens. Den tilgjengelige evidensen er hovedsakelig observasjonell [17].

Fot

De fleste frakturer i tær og metatarser behandles med teiping, sko med stiv såle, støvel eller kort gågips. Åpen fraktur, uttalt rotasjon, feil i leddflaten eller instabil multippel metatarsalfraktur krever ortopedisk vurdering.

Avulsjonsfraktur i basis av metatars V behandles vanligvis funksjonelt. Jones-fraktur i overgangen mellom metafyse og diafyse og proksimal stressfraktur har større risiko for forsinket tilheling. Udislokerte skader kan behandles uten belastning i gips i 6 til 8 uker. Operasjon vurderes hos konkurranseutøvere, ved dislokasjon, pseudartrose eller stressfraktur [15].

Lisfranc-skade skal mistenkes ved plantar ekkymose, smerte over tarsometatarsalleddene og problemer med belastning etter aksial belastning på en plantarflektert fot. Belastede sammenlikningsbilder, CT eller MR kan være nødvendig. Stabil skade med mindre enn 2 mm diastase kan behandles uten belastning i omkring 6 uker. Instabilitet eller større diastase krever anatomisk fiksasjon [15].

Talusfraktur krever lav terskel for CT. Udislokert stabil fraktur kan gipsbehandles uten belastning. Dislokert skade i hals eller korpus krever anatomisk reposisjon og fiksasjon. I en systematisk oversikt var forekomsten av osteonekrose 15,4 prosent og økte markant med økende grad av dislokasjon [18].

Calcaneusfraktur kan være vanskelig å se på initial røntgen. Ekstraartikulære frakturer har vanligvis god prognose med immobilisering og avlastning. Dislokerte intraartikulære frakturer bør vurderes med CT og vurderes for anatomisk reposisjon, særlig hos eldre barn. Utilstrekkelig reposisjon av leddflaten er assosiert med senere smerte og subtalar artrose [19].

Frakturer i metatarsalskaftene har oftest god prognose uten operasjon. I en serie med 337 barn ble bare ti operert. Multiple frakturer, større translasjon og tenåringsalder økte sannsynligheten for kirurgi. En kort gågips i omkring 4 uker fulgt av aktivitetsbegrensning var vellykket i de fleste tilfeller, men 15,4 prosent hadde forsinket radiologisk tilheling [20].

Oppfølging og prognose

Kontrolltidspunktene tilpasses frakturens stabilitet. Etter reposisjon eller ved fraktur med risiko for redislokasjon gjøres klinisk og radiologisk kontroll vanligvis innen 5 til 10 dager. Gipsen kontrolleres med tanke på passform, hudpåvirkning og sirkulasjon. Belastning og bevegelsestrening styres av frakturstabilitet, tilheling og eventuell osteosyntese.

Rutinemessig fysioterapi er sjelden nødvendig etter ukomplisert legg- eller ankelfraktur hos yngre barn. Den er viktigere etter intraartikulær skade, kirurgi, lang immobilisering eller vedvarende bevegelsesinnskrenkning. Retur til idrett forutsetter smertefrihet, full eller nær full bevegelighet, normal gange og hoppevne samt styrke som er sammenliknbar med motsatt side.

Fysefrakturer rundt distale femur, proksimale tibia og distale tibia følges med stående frontbilder eller standardiserte lengdebilder hvis asymmetri mistenkes. Veksthemning kan vise seg gjennom en fyseal benbro, avvikende Harris-linjer, gradvis varus- eller valgusfeilstilling eller benlengdeforskjell. For distale femur anbefales oppfølging til skjelettmodning, siden deformiteten kan progrediere raskt.

Etter femurhalsfraktur følges barnet for osteonekrose, coxa vara, pseudartrose og lukning av fysen. Etter talusfraktur er det nødvendig med lang klinisk og radiologisk kontroll for osteonekrose og posttraumatisk artrose. Vedvarende smerte etter forventet tilheling skal føre til ny undersøkelse og vurdering av MR eller CT for å oppdage osteokondral skade, pseudartrose, infeksjon eller feilstilling.

Kilder

1. Duffy S et al. The clinical features, management options and complications of paediatric femoral fractures. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2021. PMID: 33839930
2. Wuerz TH, Gurd DP. Pediatric physeal ankle fracture. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2013. PMID: 23545729
3. Ribbans WJ et al. Pediatric foot fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research 2005. PMID: 15738810
4. Wood JN et al. Prevalence of abuse among young children with femur fractures: a systematic review. BMC Pediatrics 2014. PMID: 24989500
5. Lin JS, Samora JB. Pediatric acute compartment syndrome: a systematic review and meta-analysis. Journal of Pediatric Orthopaedics Part B 2020. PMID: 30688754
6. Dowling S et al. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2009. PMID: 19187397
7. Pinto DA, Aroojis A. Fractures of the Proximal Femur in Childhood: A Review. Indian Journal of Orthopaedics 2021. PMID: 33569096
8. Lim EJ et al. Open reduction versus closed reduction in internal fixation of displaced femoral neck fracture in children: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2023. PMID: 36650541
9. Liau GZQ et al. Pediatric Femoral Shaft Fracture: An Age-Based Treatment Algorithm. Indian Journal of Orthopaedics 2021. PMID: 33569099
10. Sepúlveda M et al. Distal femoral fractures in children. EFORT Open Reviews 2022. PMID: 37931413
11. Little RM, Milewski MD. Physeal fractures about the knee. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2016. PMID: 27604531
12. Turati M et al. Paediatric knee fractures: A current concept review. Journal of Children's Orthopaedics 2025. PMID: 40458206
13. Ansari S et al. Pediatric Patella fractures: A Systematic review. Journal of Orthopaedics 2024. PMID: 38090603
14. Knížetová A et al. Toddler's Fractures: Definition, Differences between the Diagnostic and Therapeutic Approach. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Cechoslovaca 2021. PMID: 33764867
15. Gill LE, Klingele KE. Management of foot and ankle injuries in pediatric and adolescent athletes: a narrative review. Orthopedic Research and Reviews 2018. PMID: 30774457
16. Tak S et al. Adolescent Tillaux Fractures: A Systematic Review of the Literature. Cureus 2021. PMID: 33643731
17. Talaski GM et al. Diagnosis, Treatment, and Potential Complications of Triplane Ankle Fractures in Pediatric Patients: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40095523
18. Waseem S et al. Paediatric talus fractures: A guide to management based on a review of the literature. Injury 2022. PMID: 34972563
19. Najefi AA et al. Paediatric calcaneal fractures: A guide to management based on a review of the literature. Injury 2020. PMID: 32359815
20. Robertson NB et al. Childhood metatarsal shaft fractures: treatment outcomes and relative indications for surgical intervention. Journal of Children's Orthopaedics 2012. PMID: 23730343