Facialisparese: kirurgisk rekonstruksjon

Sammendrag

Kirurgisk rekonstruksjon ved perifer facialisparese har som mål å beskytte øyet, gjenopprette hvilesymmetri og gjenskape hensiktsmessige ansiktsbevegelser. Valget styres først og fremst av paresens varighet, om mimisk muskulatur fortsatt er reinnerverbar, om proksimal og distal facialisnerve er tilgjengelige, samt pasientens funksjonelle mål, komorbiditet og mulighet for langvarig rehabilitering [1,2].

Ved kjent nerveoverskjæring bør direkte, spenningsfri nervereparasjon utføres så tidlig som mulig. Hvis nerveendene ikke kan føres sammen uten spenning, brukes et interposisjonsgraft. Når proksimal facialisnerve mangler, men den distale nerven og den mimiske muskulaturen er bevart, kan nervetransferering fra massetericusnerven eller hypoglossusnerven brukes. Massetericusnerven gir ofte rask og kraftig aktivering av smilet, mens hypoglossusnerven vanligvis gir bedre hviletonus. Moderne hypoglossusrekonstruksjon bør om mulig bevare deler av nerven for å redusere tungeatrofi og svelgpåvirkning.

Etter langvarig denervasjon, vanligvis omkring 12 til 18 måneder eller mer, er nerverekonstruksjon alene sjelden tilstrekkelig. Dynamisk rekonstruksjon gjøres da med regional temporalisoverføring eller fri funksjonell muskeltransplantasjon, oftest gracilis. Gracilistransplantat kan innerveres av massetericusnerven, et kryssende facialisnervegraft eller begge. Massetericusnerven gir kraft og relativt rask aktivering, mens kryssende nervegraft har større potensial for emosjonelt og spontant smil.

Øyebeskyttelse må aldri avvente definitiv ansiktsrekonstruksjon. Symptomgivende lagoftalmus behandles oftest med øvre øyelokksvekt, ved behov kombinert med nedre øyelokksstabilisering. Postparalytisk synkinesi behandles i første rekke med spesialisert nevromuskulær trening og botulinumtoksin. Selektiv nevrektomi eller myektomi reserveres for stabile, terapiresistente plager.

Resultatene bør følges med standardisert video og fotografi, regional klinisk gradering, for eksempel Sunnybrook eller eFACE, objektive mål på munnvikekskursjon og et sykdomsspesifikt pasientrapportert instrument.

Bakgrunn og avgrensning

Facialisparese kan skyldes tumorkirurgi, skallebasiskirurgi, trauma, infeksjon, idiopatisk facialisparese, medfødte tilstander eller tumorvekst langs nerven. Den kirurgiske rekonstruksjonen skiller seg vesentlig mellom akutt nerveoverskjæring, subakutt komplett paralyse med bevart muskulatur, langvarig slapp paralyse og postparalytisk synkinesi [1,2].

Denne artikkelen omhandler rekonstruktiv kirurgi ved perifer facialisparese. Akutt legemiddelbehandling av Bells parese og Ramsay Hunts syndrom omtales ikke. Dekompresjon av en anatomisk intakt facialisnerve ved akutt idiopatisk eller traumatisk parese er heller ikke rekonstruksjon og ligger utenfor artikkelens hovedområde.

Facialisparese påvirker betydelig mer enn utseendet. Dysfunksjon i orbicularis oculi kan gi lagoftalmus, utilstrekkelig blinking, tårefilminstabilitet, eksposisjonskeratopati og i alvorlige tilfeller synstap. Lammelse i nedre del av ansiktet kan forårsake oral lekkasje, utydelig tale, vansker med å manipulere mat, kinnbiting og asymmetri ved smil. Tap av emosjonell mimikk kan dessuten påvirke sosial interaksjon, psykisk velbefinnende og livskvalitet [1,3].

Kirurgien bør planlegges av et tverrfaglig team med erfaring med facialisrekonstruksjon. Avhengig av problembildet kan teamet omfatte plastikkirurg, øre-nese-hals-kirurg, hode- og halskirurg, kjevekirurg, nevrokirurg, okuloplastisk kirurg, øyelege og spesialisert fysioterapeut eller logoped.

Klinisk vurdering før rekonstruksjon

Anamnese

Følgende opplysninger er avgjørende:

• eksakt debut og forløp
• komplett paralyse eller partiell parese
• kjent nerveoverskjæring, nervereseksjon eller nervekontinuitet
• tidligere ansiktsfunksjon og eventuell synkinesi
• tumorsykdom, kirurgi, trauma eller strålebehandling
• tidligere nerverekonstruksjon, øyelokkskirurgi eller botulinumtoksinbehandling
• øyeirritasjon, smerte, lysfølsomhet eller synsendring
• oral lekkasje, talevansker, bittrauma og tyggeproblemer
• pasientens viktigste mål, for eksempel øyebeskyttelse, hvilesymmetri, smil eller redusert synkinesi
• evne og motivasjon til å gjennomgå lang rehabilitering

Ved tumorrelatert paralyse må tumorkontroll, behov for bløtdelsrekonstruksjon, planlagt strålebehandling og forventet overlevelse veies inn. Primær nerverekonstruksjon kan ofte kombineres med tumorreseksjonen og bør planlegges før operasjonen hvis facialisnerven risikerer å måtte ofres [4].

Status og dokumentasjon

Ansiktet vurderes i hvile og ved standardiserte bevegelser:

1. heving av pannen
2. lett og kraftig øyelukking
3. blinking
4. nesekrølling
5. lukket smil
6. smil med synlige tenner
7. leppespissing
8. kinnoppblåsing
9. tale med bilabiale lyder
10. aktivering av nedre leppe og platysma

Vurder ansiktets delregioner separat. En global House-Brackmann-grad er utilstrekkelig for detaljert operasjonsplanlegging, fordi god funksjon i én region kan skjules av alvorlig dysfunksjon i en annen. Sunnybrook-systemet graderer hvilesymmetri, viljestyrt bevegelse og synkinesi. eFACE gir separate statiske, dynamiske og synkinesirelaterte delskalaer og er nyttig ved seriell dokumentasjon [1].

Fotografi og video skal utføres med samme kameravinkel, belysning og instruksjoner før og etter behandling. Munnvikens posisjon i hvile og ekskursjon ved standardisert og spontant smil bør måles. Spontant smil kan vurderes under samtale eller med emosjonelt stimulerende videomateriale.

Øyevurdering

Øyet skal vurderes separat og raskt. Dokumenter:

• lagoftalmus i millimeter ved lett lukking
• blinkefrekvens og blinkeamplitude
• Bells fenomen
• korneal sensibilitet
• tegn på eksposisjonskeratopati
• tåreproduksjon og tårefilmkvalitet
• øvre øyelokksretraksjon
• nedre øyelokkslaksitet og retraksjon
• ektropion, punktumleie og epifora
• øyebrynsptose

Korneal hypestesi, nedsatt tåreproduksjon og dårlig Bells fenomen øker risikoen betydelig. Slike pasienter kan trenge tidligere og mer omfattende øyelokkskirurgi enn graden av synlig lagoftalmus alene antyder [3].

Elektrofysiologi og bildediagnostikk

Nål-EMG brukes for å vurdere spontanaktivitet, viljestyrte motorenhetspotensialer, reinnervasjon og synkinetisk aktivitet. Før nervetransferering er forekomst av rekrutterbare motorenheter et viktig tegn på at mimisk muskulatur fortsatt kan svare på reinnervasjon. Fravær av motorenheter etter lang denervasjon taler for muskeltransferering snarere enn bare nerverekonstruksjon [1].

Elektrofysiologiske funn skal ikke vurderes isolert. Tid siden skaden, etiologi, klinisk aktivitet og planlagt regenerasjonsstrekning må veies sammen. Aksonal vekst er langsom, og klinisk bevegelse kan ikke forventes før regenererende aksoner har nådd målorganet.

MR med kontrast langs facialisnervens forløp og rettet tinningbein-CT brukes når etiologien er uklar, forløpet er progressivt eller en tumor, tinningbeinskade eller skallebasisprosess mistenkes. Rutinemessig bildediagnostikk er derimot ikke nødvendig ved en typisk akutt Bells parese [5].

Rekonstruktiv strategi

Det sentrale spørsmålet er om pasientens eksisterende mimiske muskler kan reddes gjennom reinnervasjon. Den eksakte tidsgrensen varierer. Alder, skadetype, nivå, gjenværende motorenheter og tidligere reinnervasjon påvirker prognosen. Praktisk kan følgende inndeling brukes:

flowchart TD
A["Perifer facialisparese<br>med rekonstruksjonsbehov"] --> B["Beskytt øyet og<br>fastslå etiologi"]
B --> C["Vurder nervekontinuitet,<br>varighet og muskelviabilitet"]
C -->|"Nerve overskåret<br>og begge ender finnes"| D["Direkte reparasjon eller<br>interposisjonsgraft"]
C -->|"Proksimal nerve mangler<br>muskler viable"| E["Nervetransferering fra<br>massetericus eller hypoglossus"]
C -->|"Langvarig denervasjon<br>muskler ikke viable"| F["Temporalisoverføring eller<br>fri funksjonell muskel"]
C -->|"Synkinesi og<br>bevart bevegelse"| G["Nevromuskulær trening og<br>botulinumtoksin"]
G -->|"Vedvarende alvorlige plager"| H["Selektiv nevrektomi<br>eller myektomi"]
D --> I["Strukturert rehabilitering<br>og standardisert oppfølging"]
E --> I
F --> I
H --> I

Nerverekonstruksjon

Direkte nervereparasjon

Direkte ende-til-ende-reparasjon er førstevalg når en skarpt overskåret nerve identifiseres og nerveendene kan føres sammen uten spenning. Reparasjonen bør gjøres umiddelbart eller så snart forholdene tillater det. Ved tumorkirurgi er umiddelbar rekonstruksjon gunstig fordi anatomien er eksponert, distal nerve ennå ikke har fibrotisert og denervasjonsintervallet minimeres [4,6].

Nerveendene trimmes til vitalt fascikkelvev og adapteres nøye uten rotasjon. Ekstratemporalt brukes vanligvis noen få epinevrale mikrosuturer, av og til supplert med fibrinlim. Flere suturer gir ikke nødvendigvis bedre adaptasjon og kan øke vevstraumet. En teknisk perfekt reparasjon garanterer ikke normal funksjon. Facialisnervens komplekse forgrening medfører risiko for feilrettet aksonal regenerasjon og synkinesi.

I en metaanalyse av nerverekonstruksjoner oppnådde 42,7 prosent House-Brackmann grad I til III etter direkte reparasjon, men materialet var lite og heterogent. Resultatet skal ikke tolkes som at grafting er overlegen direkte reparasjon, siden skadebilde, lokalisasjon og pasientutvalg skilte seg betydelig mellom gruppene [6].

Interposisjonsgraft

Hvis direkte reparasjon ville gi spenning, brukes autologt nervegraft. Vanlige donornerver er nervus auricularis magnus og nervus suralis. Suralisnerven gir et langt graft og kan deles for rekonstruksjon av flere distale grener, mens nervus auricularis magnus kan høstes i samme operasjonsfelt ved parotiskirurgi.

Graftet bør være noe lenger enn defekten og legges uten strekk. Ved forgrenet ekstratemporal nervedefekt kan proksimal hovedstamme kobles til flere distale grener. Funksjonelt viktige grener til orbicularis oculi, zygomaticus og munnvikløftere prioriteres. Et langt graft innebærer lengre regenerasjonsstrekning og flere koaptasjonssteder, noe som kan forsinke og redusere reinnervasjonen.

I den aktuelle metaanalysen oppnådde 66,4 prosent House-Brackmann grad I til III etter interposisjonsgraft. Resultatene var heterogene og baserte seg hovedsakelig på retrospektive kasusserier [6]. Tidlig rekonstruksjon, kort graft, lav alder og en distal skade er generelt gunstige faktorer.

Massetericus til facialis

Den motoriske nerven til massetermuskelen er en gren fra trigeminusnervens mandibulære divisjon. Den ligger nær facialisnervens zygomatiske og bukkale grener og inneholder et stort antall motoriske aksoner. Transfereringen kan gjøres til facialis hovedstamme eller mer selektivt til en gren som driver smilet.

Fordelene er:

• kort regenerasjonsstrekning
• kraftig motorisk impuls
• lav donormorbiditet
• mulighet for selektiv rekonstruksjon av smilet
• relativt tidlig klinisk aktivering

Ulempen er at bevegelsen initialt krever sammenbiting. Med strukturert trening kan noen pasienter utvikle et smil uten tydelig kjeveaktivering, sannsynligvis gjennom kortikal plastisitet, men et genuint emosjonelt spontant smil oppnås ikke hos alle.

En metaanalyse med 183 pasienter viste første kliniske bevegelse etter i gjennomsnitt 4,95 måneder. Interposisjonsgraft forlenget tiden til reinnervasjon sammenlignet med direkte koaptasjon, henholdsvis 6,24 og 4,06 måneder. Rapporterte komplikasjoner var oftest lette og forekom hos 6,5 prosent [7].

Ved sammenligning med hypoglossustransferering ga massetericustransferering raskere reinnervasjon, i gjennomsnitt 4,6 mot 6,3 måneder, og bedre samlet Sunnybrook-poengsum. Hypoglossustransferering ga derimot bedre hvilesymmetri i munnviken [8].

Massetericustransferering er særlig nyttig når et kraftig smil er hovedmålet. Den kan kombineres med et kryssende facialisnervegraft eller hypoglossustransferering for å forbedre henholdsvis spontanitet og hviletonus.

Hypoglossus til facialis

Hypoglossusnerven gir robust reinnervasjon og kan gjenopprette hviletonus og viljestyrt ansiktsbevegelse. Klassisk ende-til-ende-transferering innebærer at hypoglossusnerven deles helt og kobles til facialisnerven. Metoden kan gi tungeatrofi, dysartri, tyggevansker og dysfagi og bør som regel erstattes av nervebevarende varianter.

Moderne alternativer er:

• ende-til-side-koaptasjon via et nervegraft, ofte kalt jump graft
• partiell eller delt hypoglossustransferering
• hemihypoglossal transferering
• kombinasjon med massetericustransferering

En metaanalyse av 961 pasienter fant House-Brackmann grad I til III hos 73 prosent etter ende-til-side-rekonstruksjon, 62 prosent etter delt transferering og 59 prosent etter klassisk ende-til-ende-rekonstruksjon. Forskjellene i ansiktsfunksjon var ikke statistisk sikre. Ende-til-side-teknikk ga mindre tungeatrofi og mindre tale- eller svelgpåvirkning enn fullstendig ende-til-ende-transferering [9].

Hypoglossustransferering er egnet når hviletonus og bred reinnervasjon av ansiktet prioriteres. Pasienten må lære seg å aktivere ansiktet gjennom tungebevegelse eller trykk mot ganen. En selektiv massetericustransferering kan legges til for å forsterke smilet.

Kryssende facialisnervegraft

Et kryssende facialisnervegraft leder aksoner fra en utvalgt gren på den friske siden, vanligvis gjennom et suralisgraft som tunneleres over ansiktet. Fordelen er at donorsignalet kommer fra en normal smilerelatert facialisgren og derfor har potensial til å skape et koordinert og emosjonelt smil.

Metoden har flere begrensninger:

• bare en begrenset andel aksoner kan tas uten å svekke den friske siden
• regenerasjonsstrekningen er lang
• reinnervasjonen tar mange måneder
• signalstyrken kan være utilstrekkelig
• den opprinnelige mimiske muskulaturen kan rekke å atrofiere

Ved rekonstruksjon av viable ansiktsmuskler må kryssende graft derfor utføres tidlig eller kombineres med en såkalt babysitter-rekonstruksjon fra massetericus- eller hypoglossusnerven. Ved langvarig paralyse brukes graftet oftere som motorisk kilde til en fri muskel i et andre operasjonstrinn.

Muskeltransferering

Indikasjon

Muskeltransferering er nødvendig når den opprinnelige mimiske muskulaturen ikke lenger kan reinnerveres, ved medfødt fravær av fungerende ansiktsmuskler eller når tidligere nerverekonstruksjon har mislykkes. Vurderingen bygger på paresens varighet, klinisk status og EMG, ikke på en absolutt tidsgrense.

Fri funksjonell gracilistransplantasjon

Gracilis er den mest etablerte frie funksjonelle muskelen for smilerekonstruksjon. Et segment høstes med obturatornervens motoriske gren og karpedikkel, føres til ansiktet og fikseres mellom munnviken eller modiolus og et stabilt feste i tinningregionen. Mikrovaskulær anastomose gjøres vanligvis til facialis- eller temporalkar.

Muskelen kan innerveres på tre hovedsakelige måter:

En systematisk oversikt over 1 739 gracilistransplantater viste en gjennomsnittlig forbedring av munnvikekskursjonen på 7,5 mm. Totalt transplantattap forekom i 2,9 prosent. Massetericusinnerverte transplantater ga i gjennomsnitt omkring 10 mm forbedring sammenlignet med 6,8 mm med kryssende facialisnervegraft [10].

En annen metaanalyse fant også større munnvikekskursjon med massetericusnerven enn med kryssende graft, men kunne ikke vise en sikker forskjell i symmetri. Studienes heterogene målemetoder og seleksjon gjør at donornerven må velges individuelt [11]. En senere analyse rapporterte en gjennomsnittlig forbedring på 7,15 mm med kryssende graft, 8,46 mm med massetericusnerven og 5,18 mm med rapportert dobbel innervasjon, men resultatene for dobbel innervasjon var vanskelige å tolke på grunn av begrensede og heterogene materialer [12].

Totrinnsrekonstruksjon brukes når spontanitet prioriteres. Først anlegges et kryssende nervegraft. Etter at aksonal vekst har nådd den paretiske siden, vanligvis etter flere måneder og verifisert med klinisk Tinel-tegn eller nevrofysiologisk vurdering, transplanteres gracilismuskelen. Ettrinnsrekonstruksjon med massetericusnerven gir kortere total behandlingstid.

Muskelsegmentets orientering, forspenning og festepunkt er avgjørende. For stort muskelvolum kan gi kinnutfylling og stivhet, mens utilstrekkelig spenning gir dårlig ekskursjon. Feil vektor kan skape et unaturlig horisontalt smil.

Temporalisoverføring

Temporalisoverføring er en regional dynamisk rekonstruksjon der temporalismuskelen eller senen dens omdirigeres til munnviken. Moderne forlenget temporalis myoplastikk eller temporalis-senetransferering unngår ofte den tydelige tinningdeformiteten som eldre teknikker kunne gi.

Fordelene er:

• ett operasjonstrinn
• ingen mikrovaskulær anastomose
• raskere rehabiliteringsstart
• egnet ved høyere mikrokirurgisk risiko
• nyttig etter strålebehandling eller mislykket nerverekonstruksjon

Begrensningene er mindre ekskursjon enn med et velfungerende fritt muskeltransplantat, og at smilet initialt aktiveres gjennom sammenbiting. Nøyaktig senefiksering nær leppekanten og bevaring av glideplan forbedrer resultatet. Postoperativ trening er nødvendig for å omprogrammere temporalisaktiviteten til smilebevegelse [13].

Høy alder er ikke i seg selv en grunn til å avstå fra dynamisk rekonstruksjon. I en serie pasienter over 60 år var den gjennomsnittlige munnvikekskursjonen 10,4 mm etter fri funksjonell muskel, 6,8 mm etter nervetransferering og 3,1 mm etter temporalis myoplastikk. Komplikasjonene var flest etter fri muskeltransplantasjon, noe som illustrerer avveiningen mellom rekonstruktiv effekt og operasjonsbelastning [14].

Statisk rekonstruksjon

Statiske inngrep gjenoppretter støtte og hvilesymmetri, men skaper ikke aktiv mimikk. De er verdifulle som eneste behandling hos pasienter som ikke egner seg for dynamisk kirurgi, og som supplement til nerve- eller muskelrekonstruksjon.

Statisk munnviksuspensjon

Munnviken kan suspenderes med fascia lata, seneallograft eller syntetisk materiale til et stabilt feste i den dype temporalisfascien eller zygomatiske regionen. Vektoren rettes for å etterligne den friske sidens hvileleie. For høy spenning gir overkorrigering og vansker med leppelukking, mens lav spenning gir tidlig residivasymmetri.

Suspensjonen kan forbedre:

• hvilesymmetri
• oral lekkasje
• taleartikulasjon
• matmanipulasjon
• støtte til nesevinge og kinn

Fascia lata har god biokompatibilitet, men krever et separat donorområde. Syntetiske materialer unngår dette, men medfører risiko for infeksjon, ekstrusjon eller gradvis uttøying. Statisk suspensjon kan kombineres med ansiktsløfting, nasolabial korreksjon og neseventilstøtte.

Korreksjon av øyebrynsptose

Øyebrynsptose kan begrense synsfeltet og forsterke asymmetrien. Direkte øyebrynsløft gir effektiv og forutsigbar heving, men etterlater et arr over brynet. Endoskopisk eller temporal teknikk gir mindre synlig arr, men kan gi mindre eksakt korreksjon ved uttalt unilateral paralyse.

Periokulær rekonstruksjon

Øvre øyelokksvekt

Implantasjon av en gull- eller platinavekt i øvre øyelokk er standardinngrep ved varig eller forventet langvarig lagoftalmus. Vekten letter passiv lukking gjennom gravitasjon uten å hindre levators øyeåpning. Riktig vekt velges preoperativt med prøvevekter i stående og liggende stilling.

En systematisk oversikt over 26 studier og over 1 200 pasienter viste komplett eller nesten komplett lukking hos 83 til 92 prosent etter gull- eller platinavekt. Lagoftalmus ble vanligvis redusert til mindre enn 1 mm. Komplikasjoner, først og fremst migrasjon, synlighet eller ekstrusjon, forekom i omtrent 5 til 15 prosent, men høyere frekvenser ble rapportert i noen serier [15].

Platina har høyere tetthet enn gull og kan derfor lages tynnere. Det kan redusere synlighet og konturdeformitet. Implantatet kan plasseres pretarsalt eller dypere supratarsalt avhengig av anatomi og kirurgisk teknikk. Mulige komplikasjoner er ptose, astigmatisme, allergisk reaksjon, infeksjon, migrasjon og ekstrusjon. Implantatet kan fjernes hvis nervefunksjonen kommer tilbake.

Autolog fettransplantasjon og müllerektomi kan brukes i selekterte tilfeller, men evidensen er betydelig mer begrenset enn for øyelokksvekt. Fettransplantasjon kan kreve gjentakelse på grunn av resorpsjon. Müllerektomi er først og fremst et alternativ ved samtidig lett til moderat øvre øyelokksretraksjon [15].

Nedre øyelokk

Nedre øyelokksretraksjon og horisontal laksitet forverrer tårefilmfordelingen og øker korneal eksponering. Tiltaket individualiseres og kan omfatte lateral kantoplastikk, medial stabilisering, midface-løft eller bakre lamellforlengelse med spacer.

Problemet med nedre øyelokk bør vurderes som en kombinasjon av retraksjon, manglende dynamisk støtte og laksitet, ikke bare som ektropion. Ingen spesifikk spacertype har vist seg å være overlegen. Hard gane, ørebrusk, acellulær dermis og syntetiske implantater har ulike profiler av stivhet, resorpsjon og donormorbiditet [16].

Permanent tarsorafi begrenser synsfelt og estetikk og brukes først og fremst når andre tiltak er uegnet, eller når rask kornealbeskyttelse kreves. Dynamiske metoder, for eksempel palpebralfjær eller muskeltransferering, kan skape aktiv blinking, men er teknisk krevende og har større revisjonsbehov [17].

Kirurgi ved synkinesi

Synkinesi skyldes først og fremst feilrettet aksonal regenerasjon. Et viljestyrt ansiktsuttrykk aktiverer da samtidig uønskede muskler, for eksempel øyelukking ved smil eller munnvikbevegelse ved blinking. Hypertoni og kontraktur kan dessuten gi dyp nasolabialfure, smal øyespalte og halsstramming [18].

Kirurgi er ikke førstevalgsbehandling. Pasienten bør først gjennomgå nevromuskulær retrening og individuelt utprøvd botulinumtoksinbehandling. Et stabilt synkinesimønster bør være etablert, vanligvis tidligst 12 til 18 måneder etter nerveskaden, før irreversibel kirurgi vurderes [18].

Selektiv nevrektomi

Ved selektiv nevrektomi identifiseres og deles grener som driver uønsket kontraksjon, samtidig som smilefremmende grener bevares. Intraoperativ nervestimulering er sentral. Inngrepet kan rettes mot grener til depressor anguli oris, platysma, orbicularis oculi eller andre muskler avhengig av mønsteret.

En systematisk oversikt med 250 pasienter viste forbedring av eFACE, pasientrapportert livskvalitet og i noen studier redusert behov for botulinumtoksin. Evidensen var imidlertid heterogen og hovedsakelig retrospektiv [19]. Effekten er ikke alltid permanent, siden nervegjenvekst eller kompensatorisk aktivitet kan forekomme.

Myektomi og myotomi

Selektiv myektomi brukes for hyperaktive muskler, framfor alt depressor anguli oris, platysma eller deler av orbicularis oculi. Lokalbedøvelsesblokade eller botulinumtoksinsvar kan brukes for å simulere effekten før permanent muskelreseksjon. Platysmamyektomi kombineres ofte med selektiv nevrektomi.

Ved alvorlig synkinesi med utilstrekkelig smil kan sekundær massetericusoverføring, kryssende nervegraft eller fri muskeltransplantasjon vurderes. Slik kirurgi er mer omfattende og bør reserveres for uttalt funksjonsnedsettelse.

Postoperativ rehabilitering

Rehabilitering er en integrert del av rekonstruksjonen, ikke et tillegg. Programmet skal tilpasses hvilken motorisk kilde som brukes.

Etter direkte nervereparasjon eller grafting avventes initial reinnervasjon før aktiv styrketrening. I løpet av den slappe fasen prioriteres øyebeskyttelse, bløtdelsbevegelighet og forebygging av smertefull stivhet. Kraftfulle repetitive grimaseøvelser uten gjenvunnet innervasjon mangler fysiologisk mål og kan senere forsterke uegnede bevegelsesmønstre.

Etter massetericustransferering trenes først et kontrollert smil med lett sammenbiting. Når bevegelsen er blitt reproduserbar, reduseres kjeveaktiveringen trinnvis. Etter hypoglossustransferering brukes lett trykk med tungen mot ganen eller kinnet. Etter temporalisoverføring trenes smil fra kjeveaktivering mot stadig mer selvstendig ansiktsbevegelse.

Etter fri funksjonell muskeltransplantasjon begynner spesifikk aktivering først når klinisk eller elektrofysiologisk reinnervasjon kan påvises. Pasienten trener små symmetriske bevegelser med visuell tilbakemelding og unngår maksimal kontraksjon som forvrenger ansiktet.

Systematiske data om fysioterapi etter iatrogen facialisparese er heterogene, men samlet evidens taler for mulig nytte og lav risiko. Ingen enkeltstående rehabiliteringsmetode har vist seg å være overlegen [20]. EMG-biofeedback er særlig nyttig ved synkinesi, siden pasienten kan trene opp ønsket muskel samtidig som aktiviteten i en uønsket muskel holdes lav [18].

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen skal tilpasses regenerasjonsstrekningen og inngrepet. Etter nervekirurgi er fravær av bevegelse de første månedene forventet. Vurderinger gjøres med fordel etter cirka 3, 6, 9 og 12 måneder og deretter årlig eller ut fra klinisk behov. Fri muskeltransplantasjon følges dessuten tett perioperativt med hensyn til sirkulasjon og tidlige komplikasjoner.

Ved hvert besøk dokumenteres:

• øyebeskyttelse og korneal status
• hvilesymmetri
• regional viljestyrt bevegelse
• synkinesi og hypertoni
• munnvikekskursjon og smilevektor
• oral kompetanse og tale
• donormorbiditet
• pasientens opplevde funksjon og livskvalitet
• rehabiliteringsevne og etterlevelse

Et fullstendig normalt ansikt er sjelden et realistisk mål. Nervereparasjon gir vanligvis en viss feilrettet reinnervasjon og varierende synkinesi. Nervetransferering gir ofte brukbar viljestyrt bevegelse, men ikke alltid spontan emosjonell mimikk. Fri funksjonell muskel kan gi betydelig munnvikekskursjon, men krever omfattende kirurgi, nøyaktig vektorplanlegging og lang rehabilitering.

En metaanalyse av ulike nerverekonstruksjoner fant House-Brackmann grad I til III hos omtrent 43 til 66 prosent avhengig av teknikk, uten sikker forskjell mellom hovedmetodene. Heterogenitet, seleksjonsforskjeller og grove utfallsmål begrenser sammenligningene [6]. House-Brackmann bør derfor ikke brukes som eneste utfall. Regional funksjon, spontanitet, øyebeskyttelse, oral kompetanse og pasientrapportert nytte er minst like viktige.

Prognosen påvirkes negativt av lang denervasjon, høy biologisk alder, omfattende nervedefekt, proksimalt skadenivå, tidligere stråling, arrdannelse, vaskulær komorbiditet og manglende rehabiliteringsmulighet. Kronologisk alder alene utelukker derimot ikke dynamisk rekonstruksjon [14].

Pasienten bør før operasjonen informeres om at flere supplerende inngrep kan bli nødvendige. Vanlige sekundære tiltak er øyelokkskirurgi, øyebrynsløft, statisk suspensjon, fettransplantasjon, korreksjon av muskelvolum, senerevisjon og behandling av synkinesi. Målet er en langsiktig samordnet rekonstruksjon der kornealbeskyttelse og funksjon prioriteres framfor kosmetisk finjustering.

Kilder

1. Pinkiewicz M et al. A Comprehensive Approach to Facial Reanimation: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35629016
2. Saraniti C, Verro B. Reanimation Techniques of Peripheral Facial Paralysis: A Comprehensive Review Focusing on Surgical and Bioengineering Approaches. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39458074
3. Chi JJ. Management of the Eye in Facial Paralysis. Facial Plastic Surgery Clinics of North America 2016. PMID: 26611698
4. Sahovaler A et al. Primary facial reanimation in head and neck cancer. Oral Oncology 2017. PMID: 28916260
5. Kim SJ, Lee HY. Acute Peripheral Facial Palsy: Recent Guidelines and a Systematic Review of the Literature. Journal of Korean Medical Science 2020. PMID: 32743989
6. Zumbusch F et al. Facial nerve reconstruction for flaccid facial paralysis: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Surgery 2024. PMID: 39104714
7. Murphey AW et al. Masseteric Nerve Transfer for Facial Nerve Paralysis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Facial Plastic Surgery 2018. PMID: 29222560
8. Urban MJ et al. Hypoglossal and Masseteric Nerve Transfer for Facial Reanimation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Facial Plastic Surgery and Aesthetic Medicine 2022. PMID: 33635144
9. Hamdi OA et al. Hypoglossal Nerve Transfer for Facial Nerve Paralysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Facial Plastic Surgery and Aesthetic Medicine 2024. PMID: 38153410
10. Roy M et al. Effectiveness and safety of the use of gracilis muscle for dynamic smile restoration in facial paralysis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2019. PMID: 31204152
11. Vila PM et al. Powering the Gracilis for Facial Reanimation: A Systematic Review and Meta-analysis of Outcomes Based on Donor Nerve. JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery 2020. PMID: 32215620
12. Bayezid KC et al. Donor nerve selection in free gracilis muscle transfer for facial reanimation. A systematic review and meta-analysis of clinical outcomes. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2023. PMID: 37148809
13. Owusu Boahene KD. Temporalis Muscle Tendon Unit Transfer for Smile Restoration After Facial Paralysis. Facial Plastic Surgery Clinics of North America 2016. PMID: 26611700
14. Hembd A et al. Facial Reanimation in the Seventh and Eighth Decades of Life. Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29697623
15. Ottonelli G et al. Upper Eyelid Static Surgical Approaches for the Treatment of Facial Palsy-Induced Lagophthalmos: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40649065
16. Parikh AO et al. Implants and spacers for paralytic ectropion: Literature review and assessment of a thin-profile porous polyethylene implant. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 36727337
17. Hussain A. Dynamic eyelid reconstruction in facial nerve palsy. Survey of Ophthalmology 2023. PMID: 37201598
18. Guntinas-Lichius O et al. Pathogenesis, diagnosis and therapy of facial synkinesis: A systematic review and clinical practice recommendations by the international head and neck scientific group. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 36438936
19. Shikara M et al. Selective Neurectomy for Treatment of Post-Facial Paralysis Synkinesis: A Systematic Review. Facial Plastic Surgery 2023. PMID: 36155895
20. Wamkpah NS et al. Physical Therapy for Iatrogenic Facial Paralysis: A Systematic Review. JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery 2020. PMID: 32970128