Diafysær humerusfraktur hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Diafysær humerusfraktur rammer både yngre etter høyenergitraume og eldre, først og fremst kvinner, etter fall i samme plan. Diagnosen stilles vanligvis med vanlig røntgen i to projeksjoner som inkluderer skulder og albue. Dokumenter hudstatus, distal sirkulasjon og radialisnervens funksjon før og etter hver reposisjon eller immobilisering. CT er sjelden nødvendig ved en isolert diafysefraktur, men kan være indisert ved mistenkt proksimal eller distal utbredelse til leddet, patologisk fraktur eller før kompleks rekonstruksjon.

Lukkede, isolerte frakturer med bevart akseptabel stilling kan behandles ikke-operativt, initialt med skinne og deretter funksjonell ortose. Behandlingen krever tidlig klinisk og radiologisk kontroll, en velsittende ortose og aktiv bevegelsestrening av skulder, albue, håndledd og hånd. Moderne litteratur viser tilheling hos omtrent 85 til 90 prosent etter ortosebehandling, men resultatene varierer betydelig. Operasjon reduserer risikoen for pseudartrose og gir ofte raskere tidlig funksjonsgjenvinning, men innebærer risiko for infeksjon, implantatproblemer og iatrogen radialisnervepares. Ved 12 måneder er den gjennomsnittlige armfunksjonen ofte lik etter vellykket ortosebehandling og primær operasjon.

Absolutte eller sterke operasjonsindikasjoner er åpen fraktur, karskade, truet hud, kompartmentsyndrom, segmentell fraktur, patologisk fraktur, ustabilitet som ikke kan holdes i ortose samt behov for stabilisering ved multiple skader. Plateosteosyntese og margnagle gir begge høy tilhelingsfrekvens. Plate tillater direkte eller indirekte reposisjon og unngår inngang gjennom rotatorcuffen, mens margnagle kan være egnet ved segmentelle frakturer, utbredte bløtdelsskader eller vansker med å eksponere hele frakturen. Antegrad margnagle er forbundet med mer skuldersmerter og impingement. Primær radialisnervepares ved en lukket fraktur går spontant tilbake i mer enn 90 prosent av tilfellene og er i seg selv vanligvis ikke indikasjon for akutt nerveeksplorasjon.

Bakgrunn og epidemiologi

Diafysær humerusfraktur defineres som en fraktur i humerusskaftet mellom det proksimale og distale metafyseområdet. Frakturer som hovedsakelig engasjerer proksimale humerus, distale humerus eller leddflaten behandles etter andre prinsipper og omfattes ikke av denne artikkelen. Patologiske og periprotetiske frakturer omtales bare som differensialdiagnoser og spesielle operasjonsindikasjoner.

I svenske registerdata utgjorde diafysefrakturer 13 prosent av samtlige humerusfrakturer. Insidensen var 13,4 per 100 000 personår. Aldersfordelingen var bimodal, med en mindre topp blant yngre menn og en større topp blant eldre personer, først og fremst kvinner. Av skaftfrakturene var 57,6 prosent enkle, 25,9 prosent kilefrakturer og 16,5 prosent komplekse etter den daværende AO/OTA-klassifikasjonen. Hos personer over 50 år oppsto to tredjedeler etter et enkelt eller uspesifisert fall, noe som taler for at en stor andel er fragilitetsfrakturer [1].

Et dansk nasjonalt register med 23 718 voksne pasienter viste en høyere gjennomsnittlig insidens, 25 per 100 000 personår. Kvinner utgjorde 62 prosent, og 78 prosent av frakturene inntraff etter 50 års alder. Insidensen var stabil i perioden 1996 til 2018, men antallet frakturer blant personer over 65 år økte etter hvert som befolkningen ble eldre. I Danmark ble 87 prosent behandlet ikke-operativt, samtidig som plateosteosyntese gradvis erstattet margnagle som vanligste operasjonsmetode [2].

Hos yngre voksne skyldes frakturen vanligvis trafikkulykke, fall fra høyde, idrett, direkte vold eller penetrerende traume. Hos eldre dominerer fall i samme plan. Skademekanismen påvirker håndteringen gjennom assosiasjonen til åpne skader, omfattende bløtdelsskade, karskade og multiple skader.

Radialisnerven er særlig utsatt der den løper i sulcus nervi radialis på baksiden av humerus og deretter passerer gjennom det laterale intermuskulære septum. Primær radialisnervepares forekommer hos omkring 10 prosent av pasienter med lukket diafysær humerusfraktur og er vanligere ved frakturer i midtre eller distale tredjedel samt ved spiralfrakturer [3,4].

Klinisk bilde

Symptomer og statusfunn

Pasienten har vanligvis uttalte smerter, hevelse, palpasjonsømhet og manglende evne til å bruke armen. Feilstilling, forkortning, krepitasjoner og patologisk bevegelighet kan forekomme. Ved høyenergitraume kan symptomene skjules av andre skader.

Undersøk hele ekstremiteten og ikke bare frakturområdet. Eksponer huden sirkumferent og let etter:

• sår som kan kommunisere med frakturen
• telting av huden eller truende hudnekrose
• hematom og raskt økende hevelse
• tegn på kompartmentsyndrom
• samtidige skader på skulder, albue, underarm eller håndledd
• tegn på karskade, for eksempel blekhet, kulde, forlenget kapillærfylning, bortfall av puls eller ekspansivt hematom.

Palpabel radialispuls utelukker ikke en intimaskade. Ved avvikende sirkulasjonsstatus sammenlignes begge armene, og karkirurg eller traumekirurg kontaktes tidlig.

Nevrologisk undersøkelse

Radialisnerven skal undersøkes og dokumenteres før og etter reposisjon, skinnelegging, justering av ortosen og operasjon. Undersøk:

• håndleddsekstensjon
• ekstensjon i metakarpofalangealleddene
• tommelekstensjon
• sensibilitet i første dorsale intermetakarpalrom.

Ved høy radialisnerveskade kan også albueekstensjonen påvirkes, men tricepsgrenene avgår vanligvis proksimalt for skaftfrakturen. Vurder også medianus, ulnaris og musculocutaneus. Dokumenter motorikk etter MRC-skalaen og avgrens sensibilitetsutfallet.

En primær nerveskade foreligger ved ankomst. En sekundær nerveskade oppstår etter manipulasjon eller under behandlingen. Denne tidsmessige forskjellen er viktig, ettersom en nyoppstått pares kan tale for inneklemming, strekking eller iatrogen skade av nerven.

Assosierte skader

Høyenergitraume krever strukturert traumeundersøkelse. Særlig viktige assosierte skader er:

• ipsilateral underarmsfraktur, såkalt flytende albue
• ipsilateral skade i skulderbuen, såkalt flytende skulder
• plexusskade
• karskade
• thoraxskade
• bilateral humerusfraktur
• multiple frakturer som gjør mobilisering med ortose umulig.

Utredning og diagnostikk

Vanlig røntgen

Førstevalgsundersøkelsen er vanlig røntgen av hele humerus i frontal- og sideprojeksjon. Bildene skal omfatte både skulder og albue. Hvis smerter eller frakturlinjen gir mistanke om utbredelse til leddet, suppleres undersøkelsen med målrettede projeksjoner over skulder eller albue.

Beskriv systematisk:

• frakturnivå, proksimal, midtre eller distal tredjedel
• enkelt, kileformet eller multifragmentært mønster
• tverrgående, skrå eller spiralformet frakturlinje
• translasjon, forkortning og vinkelfeilstilling
• rotasjonsfeilstilling, så langt den kan vurderes
• segmentell komponent
• proksimal eller distal metafysær utbredelse
• mistenkte patologiske forandringer.

AO/OTA-kode 12 brukes for diafysær humerusfraktur. Hovedgruppene er enkle frakturer, kilefrakturer og multifragmentære frakturer. Klassifikasjonen letter kommunikasjon og operasjonsplanlegging, men skal ikke alene avgjøre behandlingen.

CT og karbildediagnostikk

CT er ikke nødvendig rutinemessig. Vurder undersøkelsen ved:

• vanskelig vurderbar utbredelse til proksimale eller distale humerus
• mistenkt intraartikulær komponent
• kompleks segmentell eller multifragmentær fraktur
• tidligere osteosyntesemateriale
• mistenkt patologisk fraktur
• behov for detaljert preoperativ planlegging.

CT-angiografi er indisert ved mistenkt karskade når pasientens tilstand tillater bildediagnostikk. Åpenbar ekstremitetsiskemi skal ikke forsinkes av unødvendig diagnostikk.

Utredning av radialisnerven

Nevrofysiologisk undersøkelse har begrenset verdi akutt. Elektromyografi og elektronevrografi blir mer informative etter noen uker og brukes ved manglende kliniske tegn til bedring eller før planlegging av nervekirurgi.

Høyoppløselig ultralyd kan vise nervekontinuitet, inneklemming mellom fragmenter, dislokasjon, kallusinnkapsling eller transeksjon. I en tidlig prospektiv serie stemte ultralydfunnene overens med operasjonsfunnene hos de fem pasientene som ble eksplorert [5]. Metoden er operatøravhengig og ennå ikke rutineundersøkelse overalt, men er særlig nyttig når nervens kontinuitet er uklar og resultatet kan endre håndteringen.

Vurder om frakturen er patologisk

Mistenk patologisk fraktur ved lite eller ikke noe traume, forutgående hvilesmerter eller nattlige smerter, kjent kreftsykdom eller avvikende benstruktur. Radiologiske varseltegn er osteolyse, kortikal destruksjon, periostal reaksjon og en lesjon som er større enn det traumet forklarer.

En mistenkt primær bentumor skal utredes før definitiv fiksasjon, og biopsi planlegges sammen med tumorortopedisk senter. Å margnagle gjennom en ukjent tumor uten forutgående planlegging kan kontaminere hele margkanalen.

Tidlig behandlingsalgoritme

flowchart TD
A["Diafysær humerusfraktur<br>bekreftet"] --> B["Kontroller hud, sirkulasjon<br>og nervestatus"]
B --> C["Åpen skade, iskemi,<br>truet hud eller kompartmentsyndrom"]
C -->|"Ja"| D["Akutt kirurgisk<br>håndtering"]
C -->|"Nei"| E["Vurder frakturmønster,<br>stilling og pasientfaktorer"]
E --> F["Stabil og egnet<br>for ortosebehandling"]
F -->|"Ja"| G["Initial skinne, deretter<br>funksjonell ortose"]
F -->|"Nei"| H["Planlegg primær<br>osteosyntese"]
G --> I["Kontroll etter omtrent<br>1 uke og 6 uker"]
I --> J["Økende kallus og<br>redusert bevegelighet"]
J -->|"Ja"| K["Fortsatt ortose og<br>rehabilitering"]
J -->|"Nei"| L["Vurder på nytt og diskuter<br>sekundær osteosyntese"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Umiddelbar håndtering

Gi adekvat analgesi, fjern ringer og andre gjenstander som kan gi stase, dekk åpne sår sterilt og immobiliser armen. En koaptasjonsskinne, U-skinne eller lang armskinne kan brukes akutt. Unngå gjentatte kraftfulle reposisjoner.

Ved åpen fraktur gis antibiotika etter lokalt traumeprotokoll, og tetanusbeskyttelsen vurderes. Kirurgisk sårrevisjon og stabilisering planlegges ut fra bløtdelsskaden og pasientens fysiologi. Grov kontaminasjon, karskade eller kompartmentsyndrom krever akutt håndtering.

Valg mellom ikke-operativ og operativ behandling

Beslutningen skal baseres på frakturstabilitet, bløtdeler, pasientens funksjonskrav, komorbiditet, mulighet for å følge ortosebehandlingen og toleranse for risikoen for pseudartrose henholdsvis kirurgiske komplikasjoner.

Den randomiserte FISH-studien omfattet 82 voksne med lukket dislokert fraktur. Ved 12 måneder var DASH 8,9 etter plateosteosyntese og 12,0 etter funksjonell ortose, en forskjell som ikke var statistisk signifikant eller klinisk viktig. Derimot utviklet 25 prosent i ortosegruppen pseudartrose, og 30 prosent trengte operasjon i løpet av det første året. Midlertidig radialisnervepares forekom hos 8 prosent etter operasjon [6].

En annen randomisert studie med 110 pasienter fant bedre DASH etter minimalinvasiv plateosteosyntese ved 6 måneder, men forskjellen var liten. Pseudartrose forekom hos 15 prosent etter ortose og hos ingen etter operasjon. Koronal feilstilling var også mindre etter kirurgi [7].

En systematisk oversikt over 173 studier og 11 868 pasienter beregnet tilheling til 89 prosent etter ortose, 94 prosent etter margnagle og 96 prosent etter plate. Frekvensen av pseudartrose var henholdsvis 11, 6 og 3 prosent. Resultatene må tolkes med forsiktighet, ettersom studienes populasjoner, frakturer og behandlingsindikasjoner skilte seg betydelig [8]. En tidligere metaanalyse fant pseudartrose hos 15,3 prosent etter ikke-operativ behandling og 6,4 prosent etter operasjon, mens permanent radialisnervepares var like vanlig i gruppene [9].

Den prospektive observasjonsstudien HUMMER viste raskere funksjonsgjenvinning og bedre bevegelighet etter operasjon i løpet av de første månedene. Ved ett år var funksjon og bevegelighet mer like. Pseudartrose ble rapportert hos 26,3 prosent etter ikke-operativ behandling og 10,1 prosent etter operasjon, men behandlingen var ikke randomisert og de opererte pasientene var yngre [10].

Samlet sett er primær operasjon ikke nødvendig for alle lukkede frakturer. Pasienten bør imidlertid informeres om at en fraktur som behandles vellykket med ortose kan få et like godt sluttresultat som en primært operert fraktur, men at mislykket ortosebehandling innebærer flere måneders funksjonsnedsettelse og senere operasjon. I toårsoppfølgingen av FISH-studien hadde pasienter som trengte sekundær operasjon dårligere DASH enn både primært opererte og vellykket ortosebehandlede pasienter [11].

Ikke-operativ behandling

Egnede pasienter

Funksjonell ortose er et rimelig førstevalg ved en lukket, isolert fraktur som kan holdes i akseptabel stilling og der pasienten:

• kan forstå og følge instruksjoner
• aksepterer gjentatte kontroller
• tolererer ortosen og kan ivareta huden
• kan delta i tidlig bevegelsestrening
• ikke har skader som krever umiddelbar stabilitet.

En viss vinkelfeilstilling tolereres godt fordi skulderens bevegelsesomfang og armens bløtdeler kompenserer, men uttalt varus, forkortning eller rotasjon kan gi kosmetiske og funksjonelle problemer. Ofte brukte veiledende verdier for akseptabel stilling er høyst omtrent 20 graders anterior vinkling, 30 graders varus eller valgus og 3 cm forkortning. Dette er kliniske rettesnorer og ikke validerte absolutte grenser. Rotasjonsfeilstilling tolereres dårligere og er vanskelig å måle på vanlig røntgen.

Frakturer i proksimale tredjedel, tverrfrakturer med vedvarende diastase, kraftig dislokerte frakturer og pasienter med dårlig etterlevelse av ortosebehandlingen har høyere risiko for mislykket resultat. Alkoholoverforbruk, kronisk leversykdom og dyp infeksjon har vært assosiert med pseudartrose [12].

Praktisk gjennomføring

Armen immobiliseres initialt i skinne mens hevelsen avtar. Funksjonell ortose legges vanligvis på etter 7 til 14 dager og omfatter humerusskaftet, men lar skulder og albue være frie. Ortosen skal sitte stabilt og komprimere bløtdelene uten å gi nervepåvirkning, stase eller trykksår. Passformen må justeres når hevelsen avtar.

Pasienten instrueres i å:

• bruke hånd, håndledd og albue umiddelbart
• utføre pendelbevegelser i skulderen etter smertetoleranse
• unngå aktiv abduksjon mot tyngdekraften tidlig hvis den øker feilstillingen
• holde ortosen strammet etter instruksjon
• kontrollere huden daglig
• søke akutt hjelp ved økende smerter, nyoppstått svakhet, nummenhet, kald hånd eller økende hevelse.

Langvarig immobilisering av skulder og albue skal unngås. Ortosen brukes til frakturen er klinisk stabil og røntgen viser fremadskridende tilheling, ofte omkring 8 til 12 uker, men iblant lenger.

Indikasjoner for operasjon

Pasientens ønsker, yrke og behov for tidlig stabilitet kan utgjøre relative indikasjoner. Et tungt manuelt yrke er imidlertid ikke alene en absolutt operasjonsindikasjon.

Plateosteosyntese

Plate kan legges inn gjennom åpen reposisjon eller minimalinvasiv teknikk. Åpen teknikk muliggjør direkte frakturreposisjon, kompresjon av enkle frakturer, debridering og identifisering av radialisnerven. Ulempene er større bløtdelsdisseksjon, infeksjon og risiko for iatrogen nerveskade.

Minimalinvasiv plateosteosyntese innebærer indirekte reposisjon og en submuskulær plate gjennom små incisjoner. Teknikken bevarer frakturhematomet og den periostale blodforsyningen, men gir dårligere direkte kontroll av radialisnerven og krever god kjennskap til nervens anatomi. En metaanalyse av 582 pasienter fant likeverdig funksjon, men kortere tilhelingstid, mindre blodtap og lavere forekomst av pseudartrose, infeksjon og iatrogen radialisnervepares med minimalinvasiv teknikk enn med åpen plating. Evidensen var begrenset av små og heterogene studier [13].

Plateosteosyntese er særlig nyttig ved:

• enkle frakturer som kan komprimeres
• fraktur med behov for eksplorasjon av radialisnerven
• distal fraktur der tilstrekkelig distal platefiksasjon kan oppnås
• proksimal eller distal utbredelse der en lang plate gir god kontroll
• pseudartrose som krever revisjon og bentransplantasjon.

Margnagle

Margnagle gir sentral, lastfordelende fiksasjon og kan settes inn med begrenset eksponering av frakturområdet. Metoden er nyttig ved segmentelle frakturer, bilateral skade, polytraume, fedme og omfattende bløtdelsskade.

Antegrad nagle passerer gjennom skulderen og kan skade rotatorcuffen eller gi subakromial irritasjon hvis naglen eller låseskruene ligger prominent. I den store systematiske oversikten var skulderdysfunksjon vanligere etter margnagle enn etter plate, 11 sammenlignet med 6 prosent. Subakromialt impingement etter antegrad nagle ble rapportert hos omkring 13 prosent [8].

Sammenligninger mellom plate og nagle viser generelt lik tilhelingsfrekvens. En strikt metaanalyse av tre sammenlignende studier fant pseudartrose hos 1,8 prosent etter plate og 3,9 prosent etter nagle uten statistisk sikker forskjell, men mer iatrogen radialisnervepares etter åpen plating [14]. Andre metaanalyser har vist kortere operasjonstid og mindre blodtap med nagle, men dårligere tidlig skulderfunksjon og mer bevegelsesinnskrenkning [15]. Eldre randomiserte studier og metaanalyser har også koblet nagle til mer impingement, implantatsvikt og reoperasjon, men evidenskvaliteten er lav [16].

Valget mellom plate og nagle bør derfor baseres på frakturnivå, frakturmønster, bløtdeler, benkvalitet, behov for nerveeksplorasjon og kirurgens erfaring, ikke på antagelsen om at en metode er generelt overlegen.

Ekstern fiksasjon

Ekstern fiksasjon brukes sjelden som definitiv behandling, men kan være egnet som midlertidig stabilisering ved:

• sterkt kontaminert åpen fraktur
• omfattende bløtdelsskade
• karskade hos fysiologisk ustabil pasient
• alvorlig infeksjon
• behov for damage control-ortopedi.

Definitiv konvertering planlegges når pasientens og bløtdelenes tilstand tillater det.

Radialisnervepares

Primær pares ved lukket fraktur

Ekspektant håndtering er førstevalg når frakturen for øvrig egner seg for ikke-operativ behandling. I en systematisk oversikt over 1 758 lukkede frakturer var insidensen av primær pares 10 prosent og den totale bedringen 94 prosent. Tidlig eksplorasjon ga ingen sikker fordel sammenlignet med ekspektans [4].

Beskytt håndfunksjonen med håndleddsortose og håndterapi. Følg motorikk og sensibilitet gjentatte ganger. Retur av brachioradialisfunksjon og håndleddsekstensjon kommer ofte før fingerekstensjon. Full bedring kan ta mange måneder.

Når nerven bør eksploreres

Tidlig eksplorasjon bør vurderes ved:

• åpen fraktur med radialisnervepares
• penetrerende traume
• karskade som krever eksplorasjon
• nyoppstått pares etter reposisjon med mistenkt inneklemming
• sterk mistanke om nervetranseksjon eller interposisjon på ultralyd
• progredierende nevrologisk utfall
• kirurgisk fiksasjon der frakturmønsteret gir høy risiko for inneklemming av nerven.

Hvis frakturen likevel opereres, kan nerven identifiseres når valgt tilgang og frakturlokalisasjon gjør det hensiktsmessig. Rutinemessig eksplorasjon av alle primære pareser støttes ikke av evidensen.

En bredere systematisk oversikt fant primær radialisnervepares hos 12,2 prosent. Total bedring var 85,8 prosent og den gjennomsnittlige tiden til full bedring omtrent 24 uker. Ved eksplorasjon var nerven intakt uten synlig skade i 35 prosent og kontundert eller omgitt av arrvev i 30 prosent. Inneklemming ble sett i omtrent 15 prosent og transeksjon i 12 prosent [17].

Sekundær pares

Etter operativ behandling forekommer sekundær radialisnervepares hos omtrent 3 til 7 prosent, avhengig av teknikk. De fleste bedres spontant. I oversikten over lukkede frakturer bedret 94 prosent seg uten reintervensjon [4]. Umiddelbar reeksplorasjon er først og fremst indisert hvis nerven ikke ble identifisert under operasjonen, hvis implantatets plassering kan true nerven, eller hvis klinikk og ultralyd taler for inneklemming eller transeksjon.

Oppfølging og prognose

Oppfølging etter ikke-operativ behandling

Den første kontrollen bør skje innen omtrent en uke, tidligere ved hudproblemer, nervesymptomer eller uttalt hevelse. Kontroller ortosens passform, hud, distal sirkulasjon, nervestatus og frakturstilling. Deretter gjøres kontroller vanligvis omkring 2, 6 og 12 uker, tilpasset stabilitet og tilhelingsforløp.

Ved hvert besøk vurderes:

• smerter og behov for analgetika
• etterlevelse av ortosebehandlingen og hud
• radialisnervens funksjon
• klinisk bevegelighet over frakturen
• bevegelsesomfang i skulder og albue
• røntgen i to projeksjoner
• kallusdannelse og endring siden forrige undersøkelse.

Klinisk bevegelighet over frakturen ved 6 uker er et varseltegn. I en valideringsstudie var en mobil fraktur ved 6 uker forbundet med 6,5 ganger høyere risiko for pseudartrose. En radiologisk RUSHU-verdi på høyst 7 medførte 14 ganger høyere risiko og en gjennomsnittlig tilhelingstid på 49 uker, sammenlignet med 16 uker ved høyere verdi [18]. En modifisert radiologisk tilhelingsverdi på høyst 7 ved 6 eller 12 uker har høy spesifisitet for senere operasjon på grunn av forsinket tilheling, men lav sensitivitet. En lav verdi kan derfor styrke indikasjonen for tidlig ny vurdering, mens en høyere verdi ikke sikkert utelukker problemer [19].

Oppfølging etter operasjon

Etter operasjonen kontrolleres sår, distal sirkulasjon og nervestatus. Aktiv bevegelsestrening av skulder, albue, håndledd og hånd startes vanligvis tidlig. Belastningsrestriksjoner individualiseres etter fiksasjonens stabilitet, benkvalitet og frakturmønster.

Røntgen utføres vanligvis etter omtrent 6 uker og deretter til tilheling er konstatert. Vær oppmerksom på:

• manglende kallus eller vedvarende frakturspalte
• skrueløsning eller implantatbrudd
• infeksjonstegn
• nyoppstått eller vedvarende radialisnervepares
• skuldersmerter etter antegrad margnagle
• stivhet i skulder eller albue.

En liten retrospektiv studie koblet operasjon senere enn fire dager etter skaden til mer forsinket tilheling, først og fremst etter margnagle, men grunnlaget er utilstrekkelig for å angi en generell tidsgrense. Hos en stabil pasient med lukket fraktur kan operasjonen planlegges når riktig kompetanse og implantater er tilgjengelige [20].

Definisjon og behandling av forsinket tilheling

Radiologisk tilheling innebærer vanligvis overbyggende kallus i flere korteks på frontal- og sidebilde sammen med avtakende smerter og klinisk stabilitet. Pseudartrose defineres i studier ofte som manglende tilheling etter 24 til 26 uker uten radiologisk progresjon, men diagnosen skal baseres på hele forløpet og ikke bare på kalenderen.

Mistenk forsinket tilheling ved:

• vedvarende uttalte smerter
• klinisk bevegelighet etter 6 til 12 uker
• manglende progresjon av kallus
• vedvarende frakturdiastase
• progredierende feilstilling
• implantatløsning eller implantatbrudd.

Utred pasientrelaterte årsaker som røyking, alkoholoverforbruk, malnutrisjon, diabetes og leversykdom. Ved tidligere operasjon skal lavgradig infeksjon vurderes også uten tydelige lokale symptomer. Infeksjonsprøver har begrenset sensitivitet, og flere dype vevsprøver tas ved revisjonsoperasjon.

Aseptisk pseudartrose behandles vanligvis med stabil platefiksasjon, kompresjon, fjerning av fibrøst vev og ved behov autologt bentransplantat. Ved infeksjon kreves debridering, mikrobiologisk diagnostikk, stabilisering og målrettet antibiotikabehandling. En mindre prospektiv sammenligning av etablert humeruspseudartrose viste tilheling hos 100 prosent etter plate og 95 prosent etter margnagle, uten sikker forskjell i funksjon, men studien omfattet bare 40 pasienter [21].

Funksjonsprognose

Når frakturen tilheler, blir sluttresultatet vanligvis godt uansett initial metode. Den gjennomsnittlige radiologiske tilhelingstiden i en stor systematisk oversikt var omtrent 16 uker etter ikke-operativ behandling, 14 uker etter margnagle og 15 uker etter plate, men variasjonen var stor [8].

Operasjon gir ofte mindre smerterelatert funksjonsnedsettelse og bedre bevegelsesomfang i løpet av de første 3 til 6 månedene. Fordelen avtar når en ortosebehandlet fraktur har tilhelet. Den klinisk viktigste ulempen med ikke-operativ behandling er derfor ikke en liten vedvarende vinkelfeilstilling, men risikoen for langvarig ustabilitet og sekundær operasjon.

Etter tilheling kan lett varus eller anterior vinkling være synlig uten å gi betydelig funksjonsnedsettelse. Uttalt rotasjon, større forkortning og leddstivhet påvirker funksjonen mer. Tidlig bevegelsestrening og oppfølging av skulder og albue er derfor sentralt uansett behandlingsmetode.

Hos eldre etter lavenergitraume bør frakturen betraktes som en mulig fragilitetsfraktur. Fallrisiko, osteoporose, ernæring og legemidler som øker fallrisikoen bør vurderes etter lokale svenske behandlingsprogram.

Kilder

1. Bergdahl C et al. Epidemiology and patho-anatomical pattern of 2,011 humeral fractures: data from the Swedish Fracture Register. BMC Musculoskeletal Disorders 2016. PMID: 27072511
2. Karimi D et al. Unchanged incidence but change in treatment trends from 1996 to 2018: 23,718 humeral shaft fractures from the Danish National Patient Registry. Acta Orthopaedica 2023. PMID: 37831408
3. Orapiriyakul W et al. Humerus shaft fractures, approaches and management. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 2023. PMID: 37588079
4. Hendrickx LAM et al. Radial nerve palsy associated with closed humeral shaft fractures: a systematic review of 1758 patients. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2021. PMID: 32285189
5. Bodner G et al. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US, initial experience. Radiology 2001. PMID: 11376275
6. Rämö L et al. Effect of Surgery vs Functional Bracing on Functional Outcome Among Patients With Closed Displaced Humeral Shaft Fractures: The FISH Randomized Clinical Trial. JAMA 2020. PMID: 32396179
7. Matsunaga FT et al. Minimally Invasive Osteosynthesis with a Bridge Plate Versus a Functional Brace for Humeral Shaft Fractures: A Randomized Controlled Trial. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2017. PMID: 28375891
8. Van Bergen SH et al. Humeral shaft fracture: systematic review of non-operative and operative treatment. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2023. PMID: 37093269
9. van de Wall BJM et al. Conservative vs. operative treatment for humeral shaft fractures: a meta-analysis and systematic review of randomized clinical trials and observational studies. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2020. PMID: 32249144
10. Den Hartog D et al. Functional and clinical outcome after operative versus nonoperative treatment of a humeral shaft fracture (HUMMER): results of a multicenter prospective cohort study. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2022. PMID: 35138426
11. Rämö L et al. Outcomes With Surgery vs Functional Bracing for Patients With Closed, Displaced Humeral Shaft Fractures and the Need for Secondary Surgery: A Prespecified Secondary Analysis of the FISH Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery 2021. PMID: 33851991
12. Olson JJ et al. Risk factors for nonunion after traumatic humeral shaft fractures in adults. JSES International 2020. PMID: 33345208
13. Keshav K et al. Is Minimally Invasive Plating Osteosynthesis Better Than Conventional Open Plating for Humeral Shaft Fractures? A Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies. Indian Journal of Orthopaedics 2021. PMID: 34306542
14. Amer KM et al. Intramedullary Nailing Versus Plate Fixation for Humeral Shaft Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Bone and Joint Surgery 2022. PMID: 36258745
15. Hu Y et al. Efficacy and Safety Evaluation of Intramedullary Nail and Locking Compression Plate in the Treatment of Humeral Shaft Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis. Computational and Mathematical Methods in Medicine 2022. PMID: 35799627
16. Ma J et al. Intramedullary Nail versus Dynamic Compression Plate Fixation in Treating Humeral Shaft Fractures: Grading the Evidence through a Meta-Analysis. PLoS One 2013. PMID: 24358141
17. Hegeman EM et al. Incidence and Management of Radial Nerve Palsies in Humeral Shaft Fractures: A Systematic Review. Cureus 2020. PMID: 33335819
18. Dekker AP et al. Predicting the Behavior of Humeral Shaft Fractures: An Independent Validation Study of the Radiographic Union Score for HUmeral Fractures and Value of Assessing Fracture Mobility. Journal of Orthopaedic Trauma 2021. PMID: 33480643
19. Rivero SM et al. Radiographic Scoring of Humeral Shaft Fractures Helps Identify Patients at Risk of Surgery for Delayed Union. Journal of Orthopaedic Trauma 2022. PMID: 35149620
20. Furuhata R et al. Influence of Timing on Surgical Outcomes for Acute Humeral Shaft Fractures. Advances in Orthopedics 2021. PMID: 34123433
21. Singh AK et al. Treatment of non-union of humerus diaphyseal fractures: a prospective study comparing interlocking nail and locking compression plate. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2014. PMID: 24853958