Dentofaciale anomalier: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Dentofaciale anomalier er klinisk betydningsfulle avvik i kjevenes størrelse, form, posisjon eller innbyrdes relasjon. De kan medføre malokklusjon, nedsatt tyggefunksjon, vansker med leppelukning, påvirkning av tale, søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse, kjeveleddsplager og psykososial belastning. Håndteringen skal bygge på pasientens symptomer og mål, ansiktets proporsjoner og bløtvev, okklusjonen samt det underliggende skjelettavviket. Et kefalometrisk avvik er ikke i seg selv en behandlingsindikasjon.

Basisutredningen omfatter anamnese, klinisk ansiktsanalyse, funksjonell undersøkelse, intraoral undersøkelse, fotografier, digitale tannmodeller eller skanning samt panoramarøntgen og vanligvis lateral kefalometri. CBCT skal brukes selektivt, først og fremst ved uttalt asymmetri, komplekst tredimensjonalt avvik, kondylær patologi eller virtuell operasjonsplanlegging. Progressiv asymmetri krever utredning av pågående vekst eller kondylær hyperplasi før definitiv ortognatisk kirurgi planlegges.

Lette og visse grensetilfeller kan behandles med kjeveortopedi eller kjeveortopedisk kamuflasjebehandling. Uttalte skjelettale avvik behandles vanligvis sammen av kjeveortoped og kjevekirurg med kjeveortopedi og ortognatisk kirurgi. Konvensjonell behandling innebærer preoperativ dental dekompensasjon, kirurgi og postoperativ finjustering. Surgery-first kan forkorte tiden til ansiktsforbedring, men egner seg først og fremst for nøye selekterte pasienter med begrenset trangstilling, gunstig tannbueform og forutsigbar postoperativ okklusjon. Virtuell tredimensjonal planlegging er særlig verdifull ved asymmetri og flersegmentkirurgi, men bløtvevssimulering er fortsatt usikker rundt lepper, hake og paranasale områder.

Ortognatisk kirurgi forbedrer vanligvis ansiktsbalanse, oral helserelatert livskvalitet og funksjon, men innebærer risiko for infeksjon, blødning, sensibilitetsforstyrrelse, kjeveleddssymptomer, ugunstig fraktur, malokklusjon og tilbakefall. Pasienten skal informeres om at påvirket sensibilitet etter mandibulær sagittal osteotomi er vanlig tidlig og iblant vedvarer. Kjeveleddsplager kan bli bedre, vedvare eller oppstå på nytt og utgjør derfor ikke alene en forutsigbar indikasjon for ortognatisk kirurgi.

Bakgrunn og avgrensning

Dentofacial anomali, også kalt dentofacial deformitet eller skjelettalt kjeveavvik, innebærer et avvik i utviklingen av maxilla, mandibula eller begge kjever som påvirker ansiktsform eller bittfunksjon. Tilstanden skiller seg fra en isolert dental malokklusjon, der kjevenes basale relasjon er akseptabel og problemet hovedsakelig ligger i tennenes posisjon.

Denne artikkelen fokuserer først og fremst på ungdommer etter avsluttet vekst og voksne med ikke-syndromale dentofaciale anomalier. Leppe-kjeve-ganespalte, kraniofaciale syndromer, hemifacial mikrosomi, posttraumatiske deformiteter, tumorrelaterte defekter og uttalte medfødte misdannelser krever særskilte tverrfaglige behandlingsprogram og behandles ikke i detalj her.

Dentofaciale anomalier kan beskrives i tre plan:

Angle-klassifiseringen beskriver tannrelasjonen og skal ikke likestilles med skjelettdiagnosen. En pasient med Angle klasse II kan for eksempel ha mandibulær retrognati, maxillær prognati eller en kombinasjon. På tilsvarende måte kan klasse III skyldes maxillær hypoplasi, mandibulær prognati eller begge.

Dentofaciale avvik påvirker ikke bare okklusjonen. Pasienter kan søke hjelp for ansiktsutseende, tyggevansker, traumatisering av slimhinne, problemer med leppelukning, tale, snorking eller sosial belastning. Oral helserelatert livskvalitet bør derfor inngå i diagnostikken. OQLQ er et tilstandsspesifikt instrument med 22 spørsmål innenfor ansiktsestetikk, oral funksjon, bevissthet om avviket og sosial påvirkning. OHIP-14 er et bredere instrument for oral helserelatert livskvalitet. Pasientens egen opplevelse kan skille seg vesentlig fra størrelsen på det morfologiske avviket [1].

Etiologi og vekst

Dentofaciale anomalier oppstår gjennom et samspill mellom genetiske faktorer, vekstmønster, funksjon og lokal sykdom. Familiær forekomst er vanlig ved mandibulær prognati og visse vertikale vekstmønstre. Andre årsaker eller bidragende faktorer er:

• asymmetrisk kondylær vekst
• kondylær hypoplasi etter traume eller infeksjon
• juvenil idiopatisk artritt eller annen destruktiv kjeveleddssykdom
• ankylose i kjeveleddet
• langvarig munnpusting eller nevromuskulær dysfunksjon, der den kausale betydningen varierer
• tidlig tanntap, ektopisk erupsjon eller retinerte tenner
• spalte eller annet kraniofacialt utviklingsavvik
• posttraumatisk feilstilling
• tidligere kirurgi eller strålebehandling i vekstperioden

Vekststatus påvirker tidspunktet for definitiv behandling. Ortognatisk kirurgi gjennomføres vanligvis først når relevant kjevevekst har opphørt. Kronologisk alder er utilstrekkelig som eneste mål. Vurder lengdeutvikling, pubertetsstadium, tidligere journalopplysninger og endring på serielle fotografier, modeller eller kefalogram. Håndleddsrøntgen eller vurdering av halsvirvlenes modning kan i utvalgte tilfeller supplere, men skal ikke erstatte longitudinell klinisk vurdering.

Ved mandibulær prognati kan veksten fortsette lenger enn den generelle lengdeveksten. Stabilitet over minst 12 måneder bør tilstrebes før definitiv kirurgi når fortsatt vekst mistenkes. Ved tydelig progressiv ensidig mandibulær forstørrelse skal kondylær hyperplasi utelukkes. Tilstanden kan fortsette å gi deformitet opp i 20-årene. Grunnutredningen omfatter anamnese, undersøkelse og panoramarøntgen, fulgt av tredimensjonal og ved behov nukleærmedisinsk avbildning [2].

Klinisk bilde

Symptomer og pasientens mål

Vanlige årsaker til kontakt er:

• misnøye med profil, hakeposisjon, ansiktshøyde eller asymmetri
• vansker med å bite av eller finfordele mat
• manglende kontakt mellom framtennene
• leppeinkompetanse eller anstrengt leppelukning
• gingival eksponering ved smil
• uttalevansker
• kinnbiting, gingivalt traume eller slimhinnetraume
• snorking, observerte pustestopp eller søvnighet på dagtid
• kjeveleddslyder, smerte eller bevegelsesinnskrenkning
• gjentatt kjeveortopedisk tilbakefall
• psykososial belastning, unngåelsesatferd eller lav selvfølelse

Utred pasientens hovedmål før morfologiske detaljer diskuteres. Forventninger om at operasjonen med sikkerhet skal forbedre arbeid, relasjoner eller generell livssituasjon må problematiseres. Uttalt opptatthet av et lite eller vanskelig verifiserbart avvik, gjentatte estetiske inngrep eller manglende evne til å akseptere usikkerhet kan begrunne psykologisk eller psykiatrisk vurdering før irreversibel behandling.

Klinisk ansiktsanalyse

Undersøk pasienten i naturlig hodeposisjon, med avslappede lepper og deretter under smil. Vurder forfra, skrått forfra og i profil.

Frontal analyse omfatter:

• vertikale tredjedeler og underansiktets høyde
• pupilleplan og okklusjonsplan
• maxillas og mandibulas dentale midtlinjer
• hakens avvik fra ansiktets midtlinje
• ramus- og kjevevinkelkontur
• symmetri i nesebasis og lepper
• tann- og gingivaeksponering i ro og ved smil
• leppelukning og eventuell mentalisaktivitet

Profilanalyse omfatter:

• profilens konveksitet
• maxillas og mandibulas projeksjon
• hakens form og projeksjon
• nasolabial vinkel og leppestøtte
• cervikomental vinkel
• vertikal ansiktstype
• incisivenes påvirkning på leppeposisjon
• tegn på maxillær retrusjon eller mandibulær retrognati

Bløtvevet er ikke en passiv gjengivelse av skjelettet. Hudtykkelse, fettfordeling, muskeltonus, nesens form og leppenes lengde påvirker utfallet. Planleggingen bør derfor starte med ønsket ansiktsbalanse og luftvei, og deretter konstrueres en stabil okklusjon innenfor disse rammene.

Intraoral og funksjonell undersøkelse

Registrer:

• Angle-klasse på høyre og venstre side
• horisontalt og vertikalt overbitt i millimeter
• kryssbitt, saksebitt og åpent bitt
• tannbuenes bredde, form og symmetri
• trangstilling eller glisstilling
• incisivenes helning og dental kompensasjon
• Spees kurve
• tannmidtlinjer i relasjon til hverandre og til ansiktet
• funksjonell mandibelforskyvning mellom retrudert kontaktposisjon og habituell okklusjon
• manglende, overtallige, retinerte eller ankyloserte tenner
• karies, periodontal status, gingivale retraksjoner og munnhygiene
• restaureringer, implantater og protetiske behov
• tungens størrelse og hvilestilling
• leppelukning, svelging og tale

En funksjonell sideforskyvning på grunn av dentalt tvangsbitt må skilles fra en strukturell skjelettasymmetri. Bittet skal derfor undersøkes både i habituell okklusjon og i en reproduserbar kjeveposisjon uten tannstyring.

Kjeveledd og tyggemuskulatur

Vurder smerte, palpasjonsømhet, kjeveleddslyder, deviasjon ved gaping, maksimal gapeevne, låsning og tidligere traume. Temporomandibulær dysfunksjon (TMD) er vanlig i denne pasientgruppen. En metaanalyse fant minst ett TMD-relatert symptom hos cirka 51 prosent, men evidensens sikkerhet var svært lav [3].

Ortognatisk kirurgi skal ikke presenteres som en pålitelig TMD-behandling. I en metaanalyse ble symptomene bedre hos mange pasienter med preoperative plager, men en mindre andel uten tidligere symptomer utviklet nye plager. Verken deformitetstype eller preoperativt symptombilde kunne sikkert forutsi utfallet [4].

Luftvei og søvn

Spør etter snorking, observerte apneer, nattlige oppvåkninger, morgenhodepine og søvnighet på dagtid, særlig ved mandibulær retrognati, liten underkjeve eller lang ansiktstype. Mistenkt obstruktiv søvnapné skal utredes etter søvnmedisinske prinsipper, vanligvis med nattlig respirasjonsregistrering eller polysomnografi. Et trangt svelg målt med CBCT diagnostiserer ikke søvnapné.

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnostisk grunnlag

Den endelige diagnosen skal formulere avviket i alle tre plan og angi hvilke strukturer som bidrar. Eksempel:

Skjelettal klasse III med maxillær hypoplasi, moderat mandibulær prognati, transversal maxillær underutvikling, høyrestilt hake og dental kompensasjon med proklinerte overkjeveincisiver og retroklinerte underkjeveincisiver.

Det er mer klinisk nyttig enn bare ”klasse III-bitt”.

Standardiserte fotografier tas ekstraoralt forfra i ro og ved smil, i profil samt skrått forfra. Intraorale bilder tas av frontal okklusjon, sidebitt og begge tannbuene. Bildene støtter kommunikasjon og longitudinell sammenligning, men erstatter ikke undersøkelse.

Digitale modeller eller intraoral skanning brukes for å vurdere trangstilling, koordinering av tannbuene, transversale relasjoner, planlagt dekompensasjon og den framtidige okklusjonen. En behandlingsbar sluttokklusjon skal kunne konstrueres før kirurgi tilbys.

Radiologisk utredning

CBCT skal ikke tas rutinemessig bare fordi en pasient vurderes for ortognatisk kirurgi. Indikasjonen skal være individuell, og undersøkelsen optimaliseres til minste tilstrekkelige bildefelt og dose. Ved virtuell planlegging kombineres CBCT ofte med intraoral skanning, ettersom metall og dentale fyllingsmaterialer kan forringe gjengivelsen av tannflatene.

Kefalometri

Vanlige mål er SNA, SNB og ANB, Wits-analyse, mandibularplanvinkler, maxillas helning samt aksene til over- og underkjeveincisivene. Målene er hjelpemidler, ikke frittstående diagnosekriterier. ANB påvirkes blant annet av kjevenes rotasjon, nasions posisjon og ansiktets vertikale proporsjoner. Pasienter med samme ANB-verdi kan derfor trenge helt ulik behandling.

Avvik fra populasjonsbaserte normalverdier skal veies mot:

• naturlig variasjon
• alder, kjønn og populasjonsbakgrunn
• bløtvevsprofil
• ansiktets vertikale dimensjon
• dental kompensasjon
• pasientens symptomer og ønsker
• muligheten for å skape en stabil okklusjon
• luftvei og kjeveleddsstatus

AI-basert bildeanalyse kan identifisere kefalometriske punkter og klassifisere visse klasse II- og klasse III-mønstre med høy rapportert treffsikkerhet. Grunnlaget består imidlertid hovedsakelig av retrospektive studier, ofte med todimensjonale bilder og begrenset populasjonsbredde. AI skal derfor betraktes som beslutningsstøtte, ikke som erstatning for spesialistvurdering [5].

Vurdering av asymmetri

Avgjør først om asymmetrien er stabil eller progressiv. Sammenlign eldre fotografier, tannmodeller og radiologiske undersøkelser. Merk deg når endringen begynte, om den har tiltatt og om pasienten har hatt traume, smerte eller kjeveleddssykdom.

Tre dimensjoner skal analyseres:

1. Translasjonsfeil, for eksempel lateral forskyvning av haken.
2. Rotasjonsfeil, for eksempel yaw av maxilla eller mandibel.
3. Formforskjell, for eksempel ulik ramushøyde eller mandibulær kroppslengde.

Et tredimensjonalt referanseplan kan lette kvantifiseringen, men det finnes ingen helt enhetlig metode for å definere ansiktets midtsagittalplan. Referansen må velges ut fra relativt stabile anatomiske strukturer og tolkes sammen med kliniske bløtvevsfunn [6].

Vurdering av behandlingsbehov

Det finnes ingen enkelt internasjonal grenseverdi som avgjør om ortognatisk kirurgi er nødvendig. Beslutningen bygger på en samlet vurdering av:

• avvikets skjelettale og dentale omfang
• ansiktsestetisk påvirkning
• funksjonelle symptomer
• periodontal og dental risiko ved kamuflasjebehandling
• vekststatus
• komorbiditet og anestesirisiko
• pasientens motivasjon, etterlevelse og forventninger
• mulighet for å gjennomføre lang kjeveortopedisk behandling
• forventet nytte i forhold til kirurgisk risiko

I grensetilfeller bør både kamuflasjebehandling og kombinert kjeveortopedisk-kirurgisk behandling beskrives. Ved klasse III gir kirurgisk behandling større skjelettal korreksjon, mens kamuflasje hovedsakelig skjer gjennom økt proklinasjon av overkjeveincisiver og retroklinasjon av underkjeveincisiver. Sammenlignende studier er heterogene og gir ikke en universell terskelverdi mellom alternativene [7].

flowchart TD
A["Mistenkt dentofacial<br>anomali"] --> B["Anamnese, pasientens mål,<br>ansiktsanalyse, okklusjon<br>og funksjon"]
B --> C["Fotografier, modeller,<br>panoramarøntgen og<br>vanligvis lateral kefalometri"]
C --> D["Pågående vekst eller<br>progressiv asymmetri?"]
D -->|Ja| E["Utred vekst, kjeveledd<br>og kondylær aktivitet"]
E --> G["Behandle aktiv årsak eller<br>avvent dokumentert<br>stabilitet"]
G --> F
D -->|Nei| F["Formuler diagnose i alle<br>tre plan: skjelett og tenner"]
F --> H["Lett avvik som kan<br>korrigeres dentalt?"]
H -->|Ja| I["Kjeveortopedi eller kamuflasje<br>etter periodontal<br>risikovurdering"]
H -->|Nei| J["Felles planlegging av<br>kjeveortoped og kjevekirurg"]
J --> K["Asymmetri eller<br>flersegmentkirurgi?"]
K -->|Ja| L["Virtuell tredimensjonal<br>planlegging"]
K -->|Nei| M["Konvensjonell eller<br>virtuell planlegging"]
L --> N["Kirurgi, postoperativ<br>kjeveortopedi, retensjon<br>og oppfølging"]
M --> N

Utrednings- og behandlingsgang ved mistenkt dentofacial anomali. Definitiv ortognatisk kirurgi planlegges først når relevant vekst har opphørt og en progressiv asymmetri, for eksempel kondylær hyperplasi, er utredet [2]. I grensetilfeller bør både kamuflasje og kombinert kjeveortopedisk-kirurgisk behandling beskrives for pasienten [7]. Virtuell tredimensjonal planlegging har vist seg særlig nyttig ved frontal asymmetri [11].

Differensialdiagnoser

Behandling

Overordnede mål

Behandlingen skal tilstrebe:

• stabil og funksjonell okklusjon
• balanserte ansiktsproporsjoner
• tilstrekkelig tann- og gingivastøtte for bløtvevet
• beskyttelse av tenner, periodontium, nerver og kjeveledd
• bedre funksjon og livskvalitet
• akseptabel luftvei
• et resultat som svarer til realistisk avtalte mål

Pasienten bør vurderes sammen av kjeveortoped og kjevekirurg før definitiv behandling starter. Ved kompliserende faktorer involveres ved behov protetiker, periodontolog, logoped, søvnlege, øre-nese-halslege, fysioterapeut, psykolog eller revmatolog.

Observasjon og kjeveortopedisk behandling

Observasjon kan være egnet ved lite avvik uten betydelig funksjonell eller psykososial påvirkning. Hos pasienter i vekst kan vekstmodifiserende kjeveortopedisk behandling vurderes, avhengig av diagnose og gjenstående vekst. Effekten på det basale skjelettavviket er begrenset etter avsluttet vekst.

Kjeveortopedisk kamuflasjebehandling innebærer at tennene flyttes for å redusere den okklusale konsekvensen av et vedvarende skjelettavvik. Den kan være rimelig når:

• skjelettavviket er lett eller moderat
• ansiktsprofilen er akseptabel for pasienten
• incisivene kan flyttes innenfor alveolært ben
• periodontiet er friskt
• tilstrekkelig okklusal korreksjon kan oppnås uten urimelige ekstraksjoner eller tannhelninger
• pasienten avstår fra kirurgi etter fullstendig informasjon

Kamuflasje er uegnet hvis den krever uttalt tannforflytning utenfor alveolært ben, forringer leppestøtte eller profil, øker risikoen for retraksjoner eller etterlater betydelige funksjonelle problemer.

Konvensjonell kjeveortopedisk-kirurgisk behandling

Den konvensjonelle sekvensen består av:

1. Sanering og optimalisering av munnhelsen.
2. Preoperativ kjeveortopedisk dekompensasjon.
3. Felles kirurgisk planlegging.
4. Ortognatisk kirurgi.
5. Postoperativ kjeveortopedisk finjustering.
6. Retensjon og langtidsoppfølging.

Dental dekompensasjon innebærer at tannhelninger som har maskert skjelettfeilen, korrigeres. Dette kan midlertidig forstørre overbittet, underbittet eller det estetiske avviket. Pasienten skal informeres om at utseende og tyggefunksjon kan bli dårligere før operasjon. Livskvalitetsstudier viser at denne fasen kan være belastende, mens den samlede behandlingen vanligvis gir tydelig bedring etter operasjon [8].

Før kirurgi skal tannbuene være tilstrekkelig koordinert for at den planlagte sluttokklusjonen skal kunne realiseres. Karies og aktiv periodontitt skal behandles. Røykestopp bør tilstrebes. Retinerte visdomstenner nær planlagte osteotomier vurderes individuelt, og eventuell ekstraksjon tidsplanlegges i samråd med operatøren.

Surgery-first

Surgery-first innebærer at kjevene opereres før eller etter bare minimal preoperativ kjeveortopedi. Fordelen er umiddelbar korreksjon av ansiktsprofilen og kortere tid i den preoperativt forringede okklusjonen. Metoden stiller høye krav til felles planlegging og kontroll av den postoperative tannforflytningen.

Gunstige forutsetninger er:

• begrenset trangstilling
• mild eller moderat Spees kurve
• liten transversal diskrepans
• tilstrekkelig antall stabile okklusale kontaktpunkter
• forutsigbar kirurgisk sluttposisjon
• god etterlevelse
• tilgang til et erfarent kjeveortopedisk-kirurgisk team

Metoden er mindre egnet ved uttalt trangstilling, store ekstraksjonsbehov, kraftig incisivkompensasjon, kompleks tannbueasymmetri eller vansker med å konstruere en stabil midlertidig okklusjon.

Tilgjengelige sammenligninger antyder kortere total behandlingstid og tidligere forbedret livskvalitet, men studiene er små og heterogene [9]. En systematisk gjennomgang av klasse III-pasienter fant ingen tydelig forskjell i postoperativ okklusal stabilitet mellom surgery-first og konvensjonell behandling, men evidensen var begrenset og hovedsakelig observasjonsbasert [10].

Kirurgiske hovedprinsipper

Isolert genioplastikk endrer hakens form, men korrigerer ikke okklusjonen. Den kan være et supplement til kjevekirurgi eller brukes ved isolert hakeavvik med normal kjeverelasjon.

Valget mellom enkjeve- og bimaksillær kirurgi styres ikke bare av hvor det største kefalometriske avviket finnes. Fordeling av bevegelsen mellom kjevene kan gi bedre ansiktsbalanse, luftvei, stabilitet og mindre ekstreme forflytninger.

Virtuell tredimensjonal planlegging

Virtuell planlegging samler CBCT eller CT, intraoral skanning og iblant tredimensjonal ansiktsfotografering. Kjevene segmenteres, og osteotomier samt forflytninger simuleres. Planen overføres med CAD/CAM-framstilte bittskinner, skjæreguider eller pasientspesifikke plater.

En systematisk oversikt fant gjennomsnittlige avvik under 2 mm for overføring av planlagte kjeveposisjoner og angulære avvik vanligvis under cirka 3 grader. Metoden var særlig nyttig ved frontal asymmetri [11]. Nyere sammenligninger taler for bedre presisjon i mandibulas transversalplan og maxillas horisontalplan enn med konvensjonell planlegging, mens forskjellene i andre plan er mindre tydelige [12]. Guider framstilt med CAD/CAM har i studier hatt planleggings- og produksjonsfeil under 2 mm, men metoder og definisjoner av presisjon varierer [13].

Bløtvevssimuleringen må ikke presenteres som en garanti. Rapporterte middelfeil for hele ansiktet varierer fra cirka 0,3 til 2,9 mm. Størst usikkerhet ses ofte rundt overleppe og paranasale områder etter maxillakirurgi samt rundt underleppe og hake etter mandibulær eller bimaksillær kirurgi [14]. Bildene bør brukes til dialog om retning og omtrentlig endring, ikke som en eksakt forhåndsvisning.

Søvnapné

Maxillomandibulær framflytting kan vurderes hos selekterte voksne med moderat eller alvorlig obstruktiv søvnapné, særlig ved maxillær eller mandibulær retrusjon og utilstrekkelig effekt eller toleranse av annen behandling. Beslutninger skal tas tverrfaglig og bygge på polysomnografi eller validert søvnregistrering, anatomi, vekt, komorbiditet og pasientens preferanser.

En metaanalyse rapporterte en gjennomsnittlig reduksjon av apné-hypopné-indeks med cirka 38 hendelser per time og en kirurgisk suksessfrekvens på omkring 88 prosent, definert som minst 50 prosents reduksjon og en postoperativ indeks under 20. Helbredelse, definert som under 5 hendelser per time, var mindre vanlig [15]. En annen metaanalyse viste samtidig økt volum i øvre luftvei, bedre oksygenering og redusert søvnighet på dagtid, men heterogeniteten var betydelig [16]. Søvnapné kan altså vedvare etter anatomisk vellykket kirurgi og skal følges objektivt.

Perioperativ håndtering

Ortognatisk kirurgi skjer under generell anestesi. Den lokale perioperative rutinen omfatter vanligvis antibiotikaprofylakse, vurdering av tromboserisiko, smertebehandling, profylakse mot postoperativ kvalme, hevelseskontroll, munnhygiene og ernæringsplan. Eksakt legemiddelvalg og dosering skal følge svensk lokal rutine, ettersom internasjonale studier ikke gir et sikkert optimalt preparat eller en optimal behandlingstid. Antibiotikaprofylakse reduserer sannsynligvis infeksjonsrisikoen sammenlignet med placebo, men det finnes utilstrekkelig støtte for lang postoperativ behandling [17,18].

Elastisk kjevestyring brukes ofte etter operasjon, mens langvarig rigid kjevefiksasjon vanligvis unngås når stabil intern fiksasjon med plater og skruer er brukt. Pasienten trenger skriftlige instruksjoner om matinntak, munnhygiene, elastikk, smerte, hevelse og alarmsymptomer.

Komplikasjoner

Tidlige komplikasjoner omfatter:

• blødning og hematom
• påvirkning av luftveien
• kvalme, oppkast og dehydrering
• sårinfeksjon
• ugunstig fraktur ved mandibulær osteotomi
• feilposisjonering eller tidlig malokklusjon
• skade på tenner eller røtter
• sensibilitetsforstyrrelse
• nesetetthet og forbigående påvirkning av tale eller svelging

Sene komplikasjoner omfatter:

• vedvarende hypoestesi, dysestesi eller nevropatisk smerte
• platerelaterte plager eller fjerning av materiale
• skjelettalt eller dentalt tilbakefall
• kondylær resorpsjon
• kjeveleddssmerte eller bevegelsesinnskrenkning
• periodontal skade eller gingival retraksjon
• utilfredsstillende bløtvevsresultat
• vedvarende eller ny malokklusjon
• behov for revisjonskirurgi

Sensibilitetsforstyrrelse i underleppe og hake er særlig vanlig etter bilateral sagittal split-osteotomi. Rapportert forekomst varierer kraftig avhengig av definisjon, undersøkelsestidspunkt og testmetode. En systematisk oversikt viste store metodologiske forskjeller og at subjektive symptomer ofte ikke stemmer overens med objektive sensibilitetstester [19]. Fotobiomodulasjon har i små randomiserte studier vist mulig bedring etter en måned eller lenger, men protokollene varierer, og metoden kan ikke betraktes som etablert standardbehandling [20].

Kondylær resorpsjon er uvanlig, men klinisk viktig. Den kan gi redusert ramushøyde, tiltakende mandibulær retrusjon, åpent bitt og smerte. I en systematisk oversikt varierte rapportert forekomst fra 0 til 4,2 prosent, men studiene var små og heterogene [21]. Risikovurderingen bør være særlig nøye ved preoperativ kondylær endring, høy mandibularplanvinkel, uttalt klasse II-avvik og store rotasjonsbevegelser.

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Tidlige kontroller vurderer:

• luftvei og allmenntilstand
• væske- og ernæringsinntak
• sår, feber og infeksjonstegn
• okklusjon og elastikk
• munnhygiene
• kjevebevegelighet
• sensibilitet i trigeminusgrenene
• smerte og eventuell nevropatisk karakter

Akutt vurdering kreves ved tiltakende pustevansker, kraftig blødning, raskt økende hevelse, høy feber, purulent sekresjon, alvorlig dehydrering, nyoppstått synspåvirkning eller plutselig endret okklusjon.

Kjevefunksjonen trenes opp trinnvis etter operatørens protokoll. For lang immobilisering kan bidra til stivhet, mens for tidlig kraftig belastning kan påvirke tilhelingen. Den postoperative kjeveortopedien starter når tilhelingen tillater det og har som mål stabil interkuspidasjon, midtlinjekontroll og finjustering.

Langtidsoppfølging

Oppfølgingen bør omfatte klinisk vurdering etter avsluttet kjeveortopedi og deretter individuelt, særlig ved asymmetri, åpent bitt, kjeveleddssykdom eller mistenkt tilbakefall. Sammenlign fotografier, okklusjon, modeller og ved indikasjon radiologi. Gjentatt CBCT skal ikke gjøres rutinemessig uten et tydelig klinisk spørsmål.

Retensjon er nødvendig etter den kjeveortopediske delen. Stabiliteten påvirkes av bevegelsens type og størrelse, kondylposisjon, bløtvevsspenning, tungefunksjon, gjenstående vekst, fiksasjonsmetode og kvaliteten på den endelige okklusjonen.

Ved skjelettalt åpent bitt har bimaksillær kirurgi i en metaanalyse gitt bedre postoperativ overbittsstabilitet enn isolert mandibulær kirurgi. En del av den langsiktige stabiliteten ble opprettholdt gjennom dentoalveolær kompensasjon [22]. Ved valg av osteosyntese har titan og resorberbart materiale i flere situasjoner gitt sammenlignbar stabilitet, men titan kan gi mindre langtidstilbakefall etter mandibulær tilbakeflytting [23].

Mistenkt tilbakefall skal analyseres før ny behandling startes:

1. Er endringen dental, skjelettal eller begge?
2. Finnes pågående kondylær resorpsjon eller vekst?
3. Har fiksasjon eller bentilheling sviktet?
4. Finnes funksjonell påvirkning fra tunge, luftvei eller muskler?
5. Kan endringen håndteres kjeveortopedisk, eller kreves kirurgisk revisjon?

Forventet pasientrapportert resultat

Kjeveortopedisk-kirurgisk behandling gir vanligvis stor bedring i oral helserelatert livskvalitet. I en metaanalyse var bedringen 4 til 7 måneder etter kirurgi stor for både klasse II og klasse III, særlig innenfor psykologisk ubehag og psykologisk funksjonsnedsettelse. Evidensens sikkerhet var imidlertid lav eller svært lav på grunn av små, heterogene før- og etterstudier [8].

Utfallet skal vurderes først når hoveddelen av hevelsen har lagt seg og den postoperative kjeveortopedien har kommet langt. Bløtvev og muskulatur fortsetter å tilpasse seg i mange måneder. Et teknisk korrekt skjelettresultat er ikke tilstrekkelig hvis pasientens hovedplager vedvarer. Oppfølgingen bør derfor dokumentere både:

• okklusjon og skjelettal stabilitet
• tyggefunksjon og gapeevne
• sensibilitet og smerte
• kjeveleddssymptomer
• luftvei og søvn når dette har vært en behandlingsindikasjon
• ansiktsestetisk tilfredshet
• oral helserelatert livskvalitet

Prognosen er som regel god når diagnosen er korrekt, veksten avsluttet, aktiv kjeveleddssykdom utelukket eller behandlet, de dentale forutsetningene er realistiske og pasienten er velinformert. Det viktigste forebyggende tiltaket mot misnøye er en felles formulert behandlingsplan med tydelige mål, begrensninger og dokumentert informasjon om alternativer og risikoer.

Kilder

1. Miguel et al. Life-quality of orthognathic surgery patients: The search for an integral diagnosis. Dental Press Journal of Orthodontics 2014. PMID: 24713569
2. Riechmann et al. Clinical Practice Guideline: Condylar Hyperplasia of the Mandible, Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 39417373
3. Garcia et al. Prevalence of signs and symptoms related to temporomandibular disorders and orofacial pain in patients indicated for orthognathic surgery: a meta-analysis. Clinical Oral Investigations 2023. PMID: 37329463
4. Al-Moraissi et al. Does Orthognathic Surgery Cause or Cure Temporomandibular Disorders? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2017. PMID: 28419845
5. Ravelo et al. Artificial Intelligence Used for Diagnosis in Facial Deformities: A Systematic Review. Journal of Personalized Medicine 2024. PMID: 38929868
6. Ajmera et al. Establishment of the mid-sagittal reference plane for three-dimensional assessment of facial asymmetry: a systematic review. Clinical Oral Investigations 2024. PMID: 38575839
7. Alhammadi et al. Orthodontic camouflage versus orthodontic-orthognathic surgical treatment in borderline class III malocclusion: a systematic review. Clinical Oral Investigations 2022. PMID: 36098813
8. Duarte et al. Oral Health-Related Quality of Life Changes in Patients with Dentofacial Deformities Class II and III after Orthognathic Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 35206128
9. Huang et al. The impact of surgery-first approach on the oral health-related quality of life: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health 2019. PMID: 31286944
10. Seifi et al. Dentoskeletal Stability in Conventional Orthognathic Surgery, Presurgical Orthodontic Treatment and Surgery-First Approach in Class-III Patients. World Journal of Plastic Surgery 2018. PMID: 30560066
11. Alkhayer et al. Accuracy of virtual planning in orthognathic surgery: a systematic review. Head & Face Medicine 2020. PMID: 33272289
12. Strujak et al. Virtual Versus Conventional Planning in Orthognathic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery 2024. PMID: 38601248
13. Goulart et al. What is the accuracy of the surgical guide in the planning of orthognathic surgeries? A systematic review. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal 2022. PMID: 34564681
14. Olejnik et al. The Accuracy of Three-Dimensional Soft Tissue Simulation in Orthognathic Surgery: A Systematic Review. Journal of Imaging 2024. PMID: 38786573
15. Giralt-Hernando et al. Impact of surgical maxillomandibular advancement upon pharyngeal airway volume and the apnoea-hypopnoea index in the treatment of obstructive sleep apnoea: systematic review and meta-analysis. BMJ Open Respiratory Research 2019. PMID: 31673361
16. Rojo-Sanchis et al. Impact of Bimaxillary Advancement Surgery on the Upper Airway and on Obstructive Sleep Apnea Syndrome: a Meta-Analysis. Scientific Reports 2018. PMID: 29636515
17. Naimi-Akbar et al. Antibiotic prophylaxis in orthognathic surgery: A complex systematic review. PLoS One 2018. PMID: 29385159
18. Tan et al. Perioperative antibiotic prophylaxis in orthognathic surgery: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 2011. PMID: 21168350
19. Agbaje et al. Systematic review of the incidence of inferior alveolar nerve injury in bilateral sagittal split osteotomy and the assessment of neurosensory disturbances. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2015. PMID: 25496848
20. Firoozi et al. Effectiveness of low-level laser therapy on recovery from neurosensory disturbance after sagittal split ramus osteotomy: a systematic review and meta-analysis. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery 2020. PMID: 33331972
21. Nunes de Lima et al. Evaluation of condylar resorption rates after orthognathic surgery in class II and III dentofacial deformities: A systematic review. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2018. PMID: 29534912
22. Wang et al. Vertical stability of different orthognathic treatments for correcting skeletal anterior open bite: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthodontics 2022. PMID: 33822036
23. Luo et al. Skeletal stability following bioresorbable versus titanium fixation in orthognathic surgery: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2018. PMID: 29074063